Безпліддя трубно перитонеального генезу

1. Як виникають трубно-перитонеальні форми безпліддя?
2. Що призводить безпліддя трубно-перитонеального генезу?
3. Можливості сучасної діагностики ТПБ
4. Можливість відновлення репродукції при ТПБ
5. Способи відновлення репродукції при ТПБ

Майже для половини жінок, які зіткнулися з проблемою зачаття, виявляється безпліддя трубного і перитонеального генезу. Їх часте поєднання в процесах пригнічення репродуктивних можливостей гінекологічних пацієнток призвело до необхідності об'єднання двох нозологічних одиниць в одну - трубно-перитонеального безпліддя (ТПБ). Його частка в загальній кількості клінічних випадків жіночої інфертильності, тобто нездатності до зачаття, становить близько 30%.

Як виникають трубно-перитонеальні форми безпліддя?

До виникнення трубних форм інфертильності призводять різні види анатомічних перешкод і функціональних порушень, що ускладнюють транспортний шлях, необхідний для продуктивного зачаття. У фізіологічно нормальної матковій трубі створюються умови, що забезпечують успішний результат певних етапів цього процесу:

• прийом і харчування сперматозоїдів і дозрілих яйцеклітин;
• їх безперешкодне злиття;
• харчування і перенесення в порожнину матки отриманого в результаті злиття ембріона.

Виникаючі в маткових трубах несприятливі фактори будь-якого походження створюють непереборні перешкоди для здійснення продуктивного зачаття.

До причин неспроможності маткових труб дисфункционального генезу відносять порушення скорочувальної функції їх гладком'язових стінок, які не супроводжуються якими-небудь морфологічними дефектами. Вони можуть проявлятися у вигляді локальних або протяжних ділянок:

• гіпертонусу;
• гипотонуса;
• дискоординации м'язового тонусу.

Прискорене або уповільнене переміщення ембріона по матковій трубі негативно відбивається на процесах його розвитку, впливає на його здатність до благополучної імплантації в матковий ендометрій.

До трубної непрохідності органічного генезу призводить наявність на шляху транспортування гамет, тобто сперматозоїдів і яйцеклітин, будь-якого анатомічного перешкоди. Найчастіше просвіт маткових труб перекривається:

• спайками;
• перекрутити;
• здавленням зовнішніми об'ємними патологічними утвореннями;
• перев'язки.

Непрохідність транспортного шляху стає непереборною перешкодою для зустрічі і злиття гамет, внаслідок чого зачаття стає неможливим.

Що призводить безпліддя трубно-перитонеального генезу?

Фізіологічні механізми регуляції моторики стінки маткової труби досить складні. Виникнення дисфункціональних форм трубного безпліддя обумовлено впливом цілого ряду клінічно значущих чинників нейрогормонального фону пацієнтки:

• гіпосекреціей жіночих, або гиперсекрецией чоловічих статевих гормонів;
• надмірними викидами адреналіну і аналогічних гормонів стресу, спровокованими гострими і хронічними емоційними збоями;
• концентрацією біоагрессівних субстанцій в тканинах труби на тлі тривало протікаючих запальних і гіперпластичних процесів.

Наприклад, протягом ендометріозу супроводжується відсівами і розростаннями клітин ендометрія на внутрішній поверхні маткової труби. Будучи родинними клітинам внутрішньої оболонки матки, вони аналогічно їм піддаються циклічним щомісячним гормонозалежним трансформацій.

Виникненню трубно-перитонеальних форм безпліддя сприяють структурні зміни самої труби і спайкові явища в порожнині малого тазу. Їм властиво розвиватися на тлі або внаслідок ряду чинників:

• оперативних втручань на органах малого таза і в прилеглих зонах черевної порожнини;
• післяопераційних септичних ускладнень;
• гострої і хронічної патології запального характеру в трубах, яєчниках, в околоматочная просторі;
• поліпів внутрішніх оболонок маткових труб;
• хламидийного походження інфекційних процесів жіночих репродуктивних органів.

В результаті перерахованих вище проблем в порожнині малого таза формуються більш-менш поширені, тонкі або масивні, сполучнотканинні перетяжки, що зрушують, здавлюють або змінюють взаємне розташування судинних, нервових стовбурів і жіночих репродуктивних органів. У деяких випадках спайковий процес призводить до формування синехий , Тобто зрощення, дослівно - злипання, органів малого таза між собою.

Можливості сучасної діагностики ТПБ

Виявлення причин трубно-перитонеальних форм безпліддя є складною діагностичною завданням, що вимагає комплексного підходу. На першому етапі цього процесу важливо максимально повно реалізувати можливості клініко-анамнестического методу. У пацієнток виявляється наявність перенесених раніше:

• ІПСШ;
• синдромів дисменореї і тазових болів;
• хронічних захворювань статевої сфери;
• хірургічних втручань і абортів, в тому числі, особливостей перебігу їх післяопераційних періодів;
• запального і інфекційного генезу урогенітальних процесів у партнера.

За допомогою клініко-анамнестического методу здійснюється уточнення причинно-наслідкових зв'язків між захворюваннями, перенесеними жінкою раніше, і клінічної проблемою поточного дня - трубно-перитонеальній формою безпліддя.

Метод дозволяє виділити основний напрямок діагностичного пошуку і визначитися з необхідністю призначення наступних лабораторних і додаткових методів дослідження:

• мікроскопічного дослідження гінекологічного мазка для виявлення збудника ІПСШ;
• бакпосева отриманого при піхвовому дослідженні матеріалу для ідентифікації та визначення чутливості до АБТ збудника передбачуваного інфекційно-запального захворювання;
• дослідження вагінального виділення методом ПЛР для виявлення латентно протікають інфекцій;
• гистеросальпингографии - Rg-знімків області малого тазу при введенні в порожнину матки і її труб контрастних речовин;
• ультразвукової сальпінгоскопа при вагінальному доступі;
• методу УЗД з Гідросонографія, тобто дослідження стану порожнин матки і труб при їх заповненні водою.

На заключному етапі діагностики трубно-перитонеальних форм безпліддя пацієнтці проводиться лапароскопічне дослідження. Введена в порожнину живота, через невеликий отвір, ендоскопічна трубка з відеокамерою дозволяє найбільш точно оцінити взаєморозташування і стан органів репродуктивної сфери, виявити наявність і поширеність в порожнині малого таза передаються статевим шляхом.

Можливість відновлення репродукції при ТПБ

Трубно-перитонеальні форми безпліддя є найбільш проблематичними в плані відновлення репродуктивних функцій. Можливість повного лікування з благополучним результатом у вигляді продуктивного зачаття знаходиться в прямій і непрямій залежності від безлічі факторів.

Клінічні спостереження за пацієнтками, які страждають подібною патологією, виявили, що при діагностиці у них спаєчних процесів I-II ступенів вираженості трубно-перитонеальний фактор не може бути єдиною причиною безпліддя. Жінкам і їх подружжю необхідно продовжити обстеження для виявлення супутніх причин:

• функціонального генезу нейроендокринних порушень, які потребують корекції, у пацієнток;
• змін спермограми у вигляді пато- і зоосперміі у чоловіка.

Додаткове діагностичне обстеження, уточнює причини ТПБ, дозволить підібрати і здійснити повноцінне комплексне лікування, потім поетапну відновну реабілітацію. Подібний раціональний підхід до вирішення проблеми ТПБ забезпечує настання вагітності практично у половини пацієнток цієї клінічної групи.

Статистичні характеристики результатів відновної репродуктивної терапії у жінок з спаєчними процесами в порожнині малого таза III-IV ступенів вираженості не такі оптимістичні. У пацієнток цієї клінічної групи ймовірність настання зачаття залежить від ще більшого числа факторів. До їх числа можна віднести:

• адекватну передопераційну підготовку, що включає від виявлення і санування вогнищ інфекції, до лікування ендотоксикозу;
• складність проведених реконструктивно-пластичних оперативних втручань;
• ступінь відновлення фімбріального сегментів маткових труб, в тому числі функціональну збереженість їх епітеліального шару;
• благополучне протягом післяопераційних періодів.

Навіть за сприятливого перебігу всіх етапів відновної терапії у пацієнток цієї клінічної групи фізіологічне продуктивне зачаття виникає лише в 10-20% випадків.

Виходячи з настільки неоптимістичних статистичних даних, жінкам з вираженими патологічними змінами в порожнині малого тазу показаний метод допоміжної репродукції, тобто екстракорпоральний спосіб запліднення - ЕКЗ.

Способи відновлення репродукції при ТПБ

Клінічне освоєння лапароскопічних інструментів і їх експлуатація в якості не тільки діагностичних, але і хірургічних методів в гінекологічній практиці було розпочато в вісімдесятих роках минулого століття. Вона ознаменувала початок нової ери в лікуванні жінок з трубно-перитонеальним формами безпліддя. Протягом наступних десятиліть ендоскопічна техніка та досвід її застосування багаторазово вдосконалилися.

Поява високопродуктивних СО2-лазерів і сучасних розробок у виробництві хірургічних клеїв і бар'єрних протівоспаечним коштів дало можливість введення в оперативну гінекологічну практику новаторських методик. На сьогоднішній день відновна репродуктивна хірургія озброєна цілим рядом прогресивних оперативних підходів:

• розтином спайок при лапароскопическом доступі;
• фімбріолізісом і фімбріопластікой, тобто оперативним відновленням прохідності воронок маткових труб;
• сальпінгостомія - оперативної реконструкцією прохідності маткової труби при її повному заращении.

Величезне значення для результативного результату проведених хірургічних втручань має тактика ведення післяопераційних періодів. Цілями реабілітаційних заходів є:

• стимуляції регенеративних і обмінних тканинних процесів;
• запобігання повторному утворенню спайок.

Для цього можуть бути використані наступні процедури:

• плазмаферез - відбір, очищення і повернення крові в судинне русло;
• лазеро- і озонотерапія крові, тобто її обробка монохроматичності світлом лазера і внутрішньовенні трансфузии озоноване форм фізіологічного розчину;
• физиолечение.

Фізіотерапевтичне вплив включає процедури електрофорезу цинку і міді, імпульсні режими ультразвукових хвиль, магнітотерапію.

При неефективності заходів відновної репродуктивної хірургії переходять до здійснення наступного етапу - проведення ЕКО, тобто процедури екстракорпорального штучного запліднення.