Традиційно в країнах пострадянського простору новоспечені матусі, при виписці з пологового будинку, часто отримують цілу купу цінних вказівок щодо їх раціону в період годування груддю. Мовляв, мама повинна ретельно стежити за тим, щоб вживати в їжу строго обмежений список страв і продуктів, уникаючи при цьому більшості свіжих овочів і фруктів, особливо - червоного кольору
, Деяких круп (чомусь найбільше дістається гречці), деяких сортів м'яса і так далі. Разом з тим, для підтримки достатньої лактації рекомендують посилено вживати молоко, чай, горіхи. І рідко який дільничний педіатр (або сімейний лікар), приходячи на первинний патронаж, не погодиться з цим, а то і додасть, що якщо мама, яка годує не послухається і піде на поводу у своїх забаганок, з'ївши що-небудь з забороненого списку, не минути дитині ні алергії, ні кольок, ні проблем зі стільцем. Але чи так це?
Подібні обмеження не зустрічаються в рекомендаціях таких видних міжнародних медичних організацій, як Американська академія педіатрії, Європейське суспільство дитячих гастроентерологів та гепатологів, ВООЗ та інші. Навпаки, підкреслюється важливість повноцінного харчування матері-годувальниці, враховуючи, що хоч енергетична цінність і вміст білків / жирів / вуглеводів в молоці більш стабільні і мало залежать від характеру харчування матері, але ось вітамінно-мінеральний спектр грудного молока безпосередньо корелює з асортиментом продуктів в раціоні лактирующей жінки. І якщо для деяких зарубіжний досвід нецікавий, то слід взяти до уваги, що в посібнику Міністерства охорони здоров'я України «Сучасне ведення лактації та грудного вигодовування» (Київ, 2002) також згадується про те, що вузький спектр продуктів, що вживаються годують - проблема останніх років, а рекомендований в даному посібнику перелік продуктів містить всілякі овочі, фрукти, ягоди, мед і т.д., тобто те, що традиційно в нашій країні забороняється вживати годуючим матерям.
Незважаючи на вищесказане, багато вітчизняних педіатри, а особливо - лікарі первинної ланки, продовжують наполягати на необхідності дотримання годує мамою суворої дієти, обґрунтовуючи подібний підхід особистим досвідом і підкріплюючи спостереженнями, що більш, ніж у третини немовлят незабаром після народження починаються шкірні проблеми, які трактуються як алергія на компоненти їжі, що вживається матір'ю. Найчастіше до числа «винних» продуктів відносять різні фрукти, ягоди, овочі, особливо яскравою забарвлення. Жорсткі обмеження в раціоні матері з виключенням перерахованих продуктів, на думку цих лікарів, незабаром нібито призводять до бажаного результату, так як через кілька тижнів / місяців ситуація дозволяється. Ціна, яку платять матері - серйозний дефіцит різних поживних речовин і нутритивная виснаження, здається прихильникам описаної теорії цілком прийнятною. Наскільки ж правильними є ці аргументи?
Аналізуючи дані сучасної наукової літератури дійсно можна зустріти інформацію, що у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, цілком може спостерігатися алергія на певні речовини, що входять до складу раціону матері. Але, за світовою статистикою, частота харчової алергії у немовлят у багато разів менше «спостерігається» вітчизняними педіатрами, та й серед основних алергенів називають білки коров'ячого молока, яйця, морепродукти, бобові (в основному сою і арахіс), горіхи, пшеницю, але аж ніяк НЕ фрукти-ягоди та яскраво забарвлені овочі.
Так що ж, в такому разі, відбувається з немовлятами, точніше з їх шкірою в перші місяці життя? При більш детальному розгляді даної проблеми виявляється, що це зовсім не алергія, а стан, відоме як акне новонароджених (син .: дитячі вугри, неонатальний цефаліческую пустульоз). Спостерігається воно, за різними оцінками, у 10 - 40 відсотків немовлят. Суть його полягає в тому, що на 3-4 тижні життя на ділянках шкіри, багатої сальними залозами - щоки, лоб, підборіддя, іноді - шия і верхня частина тулуба, виникають невеликі папули-пустульозні елементи. І це зовсім не алергія, а реакція сальних залоз на материнські і ендогенні андрогени. На уражених ділянках часто відзначається надлишкова колонізація сапрофітними грибами Malassezia furfur (раніше - Pityrosporum ovale), які використовують секрет сальних залоз як джерело жирних кислот, що призводить до посилення запальних явищ.
Протягом акне новонароджених, як правило, хвилеподібний, але сприятливий - висипання вирішуються самостійно до третього-четвертого місяця. Спеціального лікування вимагають лише випадки, коли висип представлена занадто рясно і провокує дискомфорт, при цьому призначають слабкі топические стероїди (наприклад, гідрокортизоновий крем) і / або протигрибкові місцеві засоби. В інших, більш легких випадках досить банальної гігієни. І підкреслюємо - з урахуванням того, що наявність даних висипань ніяк не пов'язане з алергією, ніякі дієтичні втручання в раціон матері не показані! Як і призначення дитині місцевих або системних антигістамінних препаратів, так улюблених в подібних випадках вітчизняними педіатрами.
Що ж стосується істинної харчової алергії у немовлят, то її проявами є: кропив'янка, набряк Квінке, загострення атопічного дерматиту (підкреслюємо - загострення, а не виникнення, див. Нижче), білок-індуковане ураження шлунково-кишкового тракту (наприклад, проктоколіт, обумовлений білками їжі, головний симптом якого - поява прожилок крові в калі, а також деякі випадки ГЕРБ). Чи не правда, не так вже й часто доводиться стикатися з перерахованими станами лікаря первинної ланки. Але, як це не дивно, навіть при цих ситуаціях не завжди потрібне тривале виключення причинного продукту. Розглянемо це на прикладі атопічного дерматиту (АД).
Варто зазначити, що при наявності супутньої харчової алергії (ПА) контакт з причинним алергеном може привести до загострення АД. Але чи випливає з цього, що існує прямий причинно-наслідковий зв'язок між наявністю ПА і виникненням атопічного дерматиту? Згідно з даними сучасної літератури і всупереч поширеним уявленням, сам по собі АТ не є проявом чи наслідком харчової алергії. Та й, строго кажучи, термін «атопічний дерматит» зовсім не означає наявність у пацієнта атопії. Це підтверджується фактом, що лише у 30-35% дітей грудного віку і 2-3% дітей старшого віку з атопічний дерматит виявляють супутню харчову алергію. Чи згодні, це трохи вище, ніж в популяції, але як бути з іншими?
Виходячи з результатів останніх наукових досліджень, сьогодні чи не ключову роль в патогенезі АД відводять мутації гена, що кодує білок філаггрін. Від цього білка безпосередньо залежить надійність епідермального бар'єру. При наявності зазначеної мутації роговий шар шкіри стає надмірно проникним, внаслідок чого шкіра втрачає вологу (що обумовлює сухість шкіри таких пацієнтів) і легко пропускає різні речовини в глубжележащие шари. І ось тут відбувається найцікавіше.
Згідно з останніми уявленням, дефект епідермального бар'єру може стати причиною сенсибілізації до їжі. Вся справа в тому, що при первинному контакті з компонентами їжі через слизову травного тракту виробляється іммунотолерантность. Якщо ж «знайомство» імунної системи немовляти з молекулами, що входять до складу їжі, відбувається через порушений епідермальний бар'єр - з високим ступенем ймовірності це закінчується сенсибилизацией дитини до даного харчового продукту. Напевно, подібний механізм справедливий і по відношенню до аероаллергенам. Таким чином, атопічний дерматит стає «вхідними воротами» алергії і призводить до розвитку відомого атопічного маршу, коли в сенсибилизированном організмі виникають умови для формування бронхіальної астми та алергічного риніту.
Щодо ж головного питання даної публікації, то в переважній більшості випадків навіть при наявності у дитини АТ і супутньої ПА мамі, що годує все ж не слід виключати зі свого раціону причинний продукт, оскільки продовження надходження його молекул в травний тракт дитини за допомогою грудного молока сприятиме розвитку харчової толерантності. Сучасні науково обґрунтовані рекомендації передбачають тимчасове виключення причинних продуктів з раціону годуючої тільки в разі важкого перебігу АД з наявністю алерген-асоційованих загострень, які погано подаються купірування медикаментозними засобами. Мабуть тому, що, як показали останні дослідження, повне виключення цих продуктів на тривалий час може призвести до розвитку вираженої сенсибілізації з подальшим розвитком жизнеугрожающих реакцій по типу анафілактичного шоку. Навпаки, останнім часом активно розробляються так звані протоколи специфічної індукції оральної толерантності, які передбачають зниження ступеня сенсибілізації пацієнта шляхом контакту з великими / зростаючими дозами причинного алергену.
Таким чином, модифікувати раціон матері-годувальниці необхідно лише при наявності значного ризику розвитку важких алергічних реакцій або загострення асоційованих супутніх захворювань.
Справедливості заради слід зазначити, що існують ще ситуації, коли тимчасове обмеження вживання мамою облігатних алергенів (особливо коров'ячого молока і курячих яєць) може бути корисним. Наприклад, було показано, що при дитячих кольках з високою частотою, тривалістю та інтенсивністю епізодів плачу виняток на дві-три тижні зазначених продуктів з раціону годуючої призводить до зниження інтенсивності кольок у деяких немовлят. Крім того, при наявності у дитини проктоколіта, індукованого білками їжі, при якому спостерігається поява прожилок крові в калі, а також в ряді випадків гастро-езофагеальной рефлюксной хвороби у грудних дітей може бути необхідним припинення вживання годує мамою причинних продуктів на деякий час з подальшим поступовим введенням їх в раціон.
Що ж стосується заборони на багато овочів і фрукти червоного кольору (наприклад, полуницю), цитрусові, шоколад і їх зв'язку з деякими шкірними висипаннями у дітей, варто нагадати, що більшість з перерахованих продуктів містить певну кількість гистаминолибераторов, які, минаючи імунологічні процеси, безпосередньо сприяють дегрануляції огрядних клітин, вивільнення гістаміну і реалізації всіх його біологічних ефектів (так звані псевдоалергічні реакції). Але, не дивлячись на схожість зовнішніх проявів, це не має відношення до істинної алергії. І головна відмінність псевдоаллергических реакцій від істинної алергії - це чіткий дозозалежний ефект. Тому, якщо після вживання мамою будь-яких ягід у дитини виникає висип, немає потреби повністю виключати їх з раціону, слід просто зменшити їх кількість при наступному вживанні.
На закінчення слід сказати, що, порівнюючи українську реальність з позицією сучасної наукової медицини, знаходимо, що, по всій видимості, кількість випадків, коли мати змушують відмовитися від певних продуктів сильно перевершує кількість ситуацій, які дійсно того вимагають. Разом з тим, необгрунтовані обмеження в раціоні призводять до зменшення вмісту вітамінів і мінералів в грудному молоці, а також до емоційної напруги, почуття незадоволеності і виснаження матері, які негативно позначаються як на її здоров'я, так і на психологічному кліматі в сім'ї.
Отже, резюмуємо:
- часті шкірні проблеми у грудних дітей (акне новонароджених, себорейний дерматит) часто помилково сприймаються як прояви харчової алергії, але насправді ніяк не залежать від раціону матері-годувальниці, тому не вимагають ні дієтичних втручань, ні призначення антигістамінних препаратів;
- асоційовані з харчовою алергією стану (окремі випадки атопічного дерматиту і ГЕРБ, білок-індукований проктоколіт, кропив'янка або набряк Квінке у немовляти) можуть зажадати тимчасового виключення причинних продуктів з раціону матері, але тривалого виключення слід уникати через ризик розвитку в подальшому ще більш важких алергічних реакцій;
- овочі, фрукти, ягоди, мед - все це смачно і корисно, тому не варто позбавляти цього годує маму, яка, як ніколи, потребує достатнього надходження всіх необхідних їй нутрієнтів;
- ніхто і не сперечається з тим, що у окремо взятої дитини можлива реакція на конкретний продукт, спожитий матір'ю, що може диктувати необхідність тимчасового виключення його з раціону мами, проте це зовсім не привід екстраполювати заборона «майже на все» на всіх мам, як традиційно водиться в нашій країні.
Макаров С.Ю., котив А.В., Сергета Д.П., Дмитрієв Д.В.
Вступайте в наші групи в фейсбуці і вконтакте !
Але чи так це?Наскільки ж правильними є ці аргументи?
Так що ж, в такому разі, відбувається з немовлятами, точніше з їх шкірою в перші місяці життя?
Але чи випливає з цього, що існує прямий причинно-наслідковий зв'язок між наявністю ПА і виникненням атопічного дерматиту?
Чи згодні, це трохи вище, ніж в популяції, але як бути з іншими?
