- Вступ Синдром верхньої порожнистої вени (СВПВ) - невідкладне стан, пов'язаний з порушенням кровообігу...
- Результати та їх обговорення
- висновки
Вступ
Синдром верхньої порожнистої вени (СВПВ) - невідкладне стан, пов'язаний з порушенням кровообігу в басейні верхньої порожнистої вени, яке є одним з варіантів компресійного синдрому середостіння.
При пухлинах середостіння верхня порожниста вена і її притоки уражаються найбільш часто. Клінічно захворювання проявляється синдромом верхньої порожнистої вени, одностороннім або двостороннім синдромом Педжета - Шреттера. Прогресуючий венозний набряк верхньої половини тулуба і верхніх кінцівок істотно погіршує гемодинаміку мозку, що може призвести до його набряком і вклиненням. Якщо також врахувати той факт, що зменшується приплив крові до правих відділів серця з розвитком циркуляторної гіпоксії, зниження ОЦК, серцевого викиду, то даний тип пухлинного ураження необхідно віднести до жизнеугрожающим ускладнень. Раніше тактика при даній клінічній ситуації полягала в проведенні хіміотерапії і променевої терапії. Накопичений досвід свідчить про те, що ці консервативні заходи вимагають тривалого часу, пухлини середостіння можуть бути резистентні до хіміо- і променевої терапії. Останнім часом ми дотримуємося індивідуальної активної тактики, яка істотно залежить від виявлення взаємозв'язку між пухлиною, верхньої порожнистої веною і її притоками.
матеріали та методи
У наших спостереженнях синдром верхньої порожнистої вени спостерігався у 86 пацієнтів в період з 1992 по 2008 рр. До групи порівняння увійшло 80 пацієнтів з СВПВ за період з 1992 по 2003 рік, в лікуванні яких використовувалися старі методики, в основну групу ввійшло 26 пацієнтів, в лікуванні яких використовувалися обхідні шунтуючі операції. Діагностика СВПВ грунтувалася на клінічній картині, даних комп'ютерної томографії, рентгенологічного дослідження, флебографії і манометр [1].
У табл. 1 представлені дані про застосовані методи лікування у хворих основної групи і групи порівняння з СВПВ на базі ІЗНХ АМНУ.
З огляду на анатомо-топографічні особливості верхньої порожнистої вени і судин, що впадають в неї, виділяємо такі рівні ураження (робоча класифікація ДУ «ІЗНХ АМНУ») (рис. 1).
Результати та їх обговорення
Принциповим для лікування хворих з синдромом верхньої порожнистої вени є забезпечення адекватного судинного доступу для введення лікарських речовин, проведення інфузійної терапії і наркозу. Проведення інфузій традиційним способом в вени басейну верхньої порожнистої вени суттєво погіршує венозну гіпертензію, набряк верхньої половини тулуба. У зв'язку з цим виконували інфузії у вени басейну нижньої порожнистої вени або внутрішньоартеріально (частіше променева артерія).
При великих неудалімих пухлинах верхньої порожнистої вени виконували обхідні венозні шунти, які дозволяли купірувати синдром верхньої порожнистої вени, легше переносилися хворими. Операцію обхідного шунтування доповнювали ціторедуктівних операціями (видалення частини пухлини), а також забором матеріалу біопсії, що дозволяло вже в ранньому післяопераційному періоді призначити хіміотерапію з урахуванням чутливості пухлини.
У наших спостереженнях застосовані аурікулояремние шунти (зліва, справа); аурікулоподключічний шунт (зліва, справа) (рис. 2 - патент України № 36521, рис. 3). Улюбленим місцем інвазивної Тімом є лівобічний тип ураження [2], а тому лівобічний аурікулояремний шунт є найбільш поширеним оперативним втручанням при паліативному оперативному втручанні при синдромі верхньої порожнистої вени.
У ряді випадків обхідний аурікулояремний шунт використовували як допоміжний оперативне втручання при радикальних удалениях пухлин переднього середостіння великих розмірів. Видалення пухлини з інвазією в верхню порожнисту вену без попереднього обхідного шунта, з нашої точки зору, є помилкою, яка може стати причиною летального результату. Пережатие верхньої порожнистої вени або гострий її тромбоз при виділенні пухлини призводить до стрімкого підвищення центрального венозного тиску з витікаючими з цього наслідками. В окремих випадках може мати місце відрив околоопухолевого тромбу або пухлинної тканини з їх міграцією в праві відділи серця і розвитком тромбоемболії легеневої артерії. Тому I, II і III типи інвазії пухлини в верхню порожнисту вену відносили до клінічних ситуацій, при яких виконання обхідного аурікулояремного шунтування як першого етапу радикальної операції є обов'язковим.
Важливою умовою операцій на верхньої порожнистої вени є дотримання заходів, спрямованих на попередження емболіческіх ускладнень [3]. Включення протеза в кровотік виконується зняттям першим затиску з проксимального ділянки, після заповнення протеза кров'ю, звільнення його від повітря знімається дистальний затиск, розташований ближче до передсердя. При освоєнні методики видалення пухлини переднього середостіння з інвазією в верхню порожнисту вену ми використовували тотальний вертикальний стернотомний доступ, розширюваний на шию вздовж кивательной м'язи. В подальшому такого травматичного доступу вдавалося уникнути: проксимальний анастомоз формувався з мінідоступу на шиї, а дистальний з стернотомного або торакотомного доступу.
При великих пухлинах переднього середостіння їх видалення було можливим тільки після розтину перикарда і уточнення ступеня інвазії пухлини з боку порожнини перикарда. Залежно від обсягу ураження перикарда виконували обмежену перікардектомія в зоні інвазії, резекцію 1/3, 2/3 і 3/4 перикарда з пухлиною, також тотально перікардектомія з пухлиною. У всіх випадках такої великої операції прагнули до збереження діафрагмальних нервів. При інвазії пухлини в непарну вену попередньо виробляли її перев'язку.
При IV типі інвазії пухлини в верхню порожнисту вену принципової є необхідність збереження венопредсердного сегмента, який топографоанатомічному містить Синоаурикулярна вузол. Тому при резекції цього сегмента вважали показаної епікардіального електрокардіостимуляції, яка при необхідності може бути замінена ендокардіальний.
висновки
1. СВПВ - жізнеугрожающих стан, корекція якого повинна здійснюватися, грунтуючись на індивідуальній активну тактику у кожному конкретному клінічному випадку.
2. Хворі з СВПВ потребують адекватного судинному доступі до системи нижньої порожнистої вени для інфузії лікарських засобів в перед- і интраоперационном періоді.
3. Використання обхідних аурікулояремних і аурікулоподключічних шунтів є невід'ємним етапом при радикальних операціях у хворих з СВПВ.
