1 Ревковіч А.С. 1 Рижиков Д.В. 1 Семенов А.Л. 1 Губіна Є.В. 1 Андрєєв А.В. 1
1 ФГБУ «ННІІТО ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії
Клишоногість відноситься до поширеним патологій в дитячої ортопедії. За період 2009-2014 рр. були проліковані 168 первинних пацієнтів (235 стоп) з вродженою клишоногістю. У більшості пацієнтів лікування розпочато в перші 5 місяців життя і проводилося за методикою І. Понсеті. У 4 пацієнтів, пролікованих у нас (від 8 місяців до 2,5 років), діагностовано рецидив деформації стопи, що зажадало повторного гіпсування та повторної транскутанної ахіллотоміі з подальшим тривалим ортезуванням - вони увійшли в I групу. У II-IV групу дослідження були включені 23 пацієнта (від 4 до 12 років), первинно оперовані за місцем проживання, які потребують реопераций. У цих пацієнтів ригідність деформації, обумовлена різними факторами (проведене раніше лікування, навантаження стопи в хибному положенні), не дозволяє домогтися корекції виключно за методикою І. Понсеті. У зв'язку з цим нами розроблений диференційований підхід і алгоритм лікування типовою і атиповою форм клишоногості в залежності від різних критеріїв. Алгорітмізірованний підхід дозволяє диференційовано підходити до лікування рецидиву клишоногості у дітей і підлітків в залежності від ступеня вираженості компонентів деформації, форми і віку пацієнта і отримувати стабільно хороші результати лікування.
клишоногість
методика І. Понсеті
рецидив деформації стопи
1. Бландінскій В.Ф., Вавилов М.А., Громов І.В. Рецидиви клишоногості у дітей після лікування за методом Понсеті // Травматологія і ортопедія Росії. - 2013. - № 1 (67). - С. 99-103.
2. Малахов О.А, Кузьмінова Е.С., Самбат Б.Г., Лола В.В., Бахтеев А.А. До питання про лікування вродженої клишоногості у дітей різних вікових груп // ARS MEDICA №9 (29), 2010. С. 233-236.
3. Рижиков Д.В., Ревковіч А.С., Губіна Є.В. Можливості методу І. Понсеті в лікуванні типовою і атиповою форм клишоногості у дітей старше 2 років // Геній ортопедії. - 2010. - № 2. - С. 118-121.
4. Ponseti, IV Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment / IV Ponseti. - Oxford: Oxford University Press, 1996. - 140 р.
5. Treatment of idiopathic clubfoot: an historical review / MB Dobbs [et al.] // Iowa Orthop. J. 2000. -Vol. 20. - P. 59-64.
Щорічно народжується 1-3 на 1000 дітей з клишоногістю. Історично сформувався підхід до консервативного лікування пацієнтів з клишоногістю: ранній початок, етапне виведення стопи в положення корекції, відновлення м'язового балансу нижньої кінцівки. Однак до сих пір питання консервативного лікування клишоногості викликають чимало суперечок і не вирішені однозначно. Велика кількість розроблених і апробованих різних за обсягом і техніці виконання методик хірургічного лікування при клишоногості також свідчить про відсутність єдиного розуміння проблеми лікування таких деформацій. Травматично хірургічне лікування далеко не завжди приводить до гарних результатів. Нерідко формуються ригідні хворобливі стопи, причому з віком інтенсивність больового синдрому має тенденцію до наростання. Не виключені випадки рецидивів, а частота незадовільних результатів і рецидивів після первинних операцій досягає при деяких методиках 64%. Випадки запущеної клишоногості не тільки є джерелом фізичних нездужань, а й ведуть до соціальної і психологічної дезадаптації поряд з фінансово-матеріальними труднощами пацієнта і його родичів. Максимально ефективне і мінімально травматично лікування клишоногості можливо у дітей перших двох років життя. Ще в 1950-і рр. Ігнасіо Понсеті прийшов до висновку, що проведення операцій при клишоногості призводить до утворення грубих рубців і ригідності стопи. З урахуванням функціональної анатомії дитячої стопи І. Понсеті запропонував нову техніку гіпсування, при якій використовується висока еластичність зв'язкового апарату. Зв'язки дитини можуть бути розтягнуті в необхідному напрямку без заподіяння болю. Далі протягом 5-7 днів утворюється новий колаген, що в свою чергу дозволяє провести наступний етап корекції. В результаті етапного гіпсування можна досягти гіперкорекції, тобто вивести стопу в положення, протилежне вихідної деформації, для того, щоб далі утримувати корекцію в ході росту [8].
Починати лікування клишоногості бажано з першої-другого тижня після народження дитини. Чим раніше розпочато лікування, тим деформація стопи мобільніше і тим швидше буде досягнута повна корекція. З 2000 р в Росії в лікуванні клишоногості активно використовується методика І. Понсеті (I. Ponsetti), але, незважаючи на високу ефективність методики, при недотриманні протоколу ведення пацієнта, а також у пацієнтів з важким ступенем деформації при атипової формі клишоногості можливий рецидив. Складний прогноз лікування деформації частіше можливий у пацієнтів з атиповими формами, які включають в себе неврологічний дефіцит, множинні вади розвитку опорно-рухового апарату, комбіновані контрактури кінцівок.
Клишоногість - багатоплощинна деформація стопи (еквінусний компонент, варусна компонент, приведення переднього відділу стопи + торсия гомілки). Важкі форми при нераціональному лікуванні призводять до часткових або навіть до повних рецидивів, грубо порушуючи фізичну активність і працездатність. Перші описи клишоногості дані ще Гіппократом (400 років до н.е.), який вже тоді виділяв два ключових моменти в лікуванні таких стоп: ранній початок лікування і поступове виведення стопи в положення, протилежне деформації. Він першим визначив необхідність гіперкорекції і утримання стопи в такому положенні для зниження ймовірності повернення деформації [5]. Випадки неефективності консервативних методик, бажання швидкого досягнення корекції деформації стопи, загальні успіхи хірургії стимулювали розвиток хірургічних методик лікування клишоногості [3]. Найближчі результати хірургічних втручань обнадіюють, проте рецидиви досягають 57% [2], при цьому рецидивна вже оперированная стопа ригидна, є різного ступеня вираженості дегенеративні зміни в сухожильно-м'язового апарату, кістках стопи (аж до асептичних некрозів), тугоподвижность і болючість суглобів даної анатомічної області [1]. І. Понсеті, проаналізувавши функціональну анатомію здорової стопи і патологічну анатомію деформованої стопи, запропонував уніфікований метод неівазівного лікування клишоногості. При дотриманні протоколу лікування і тривалого ортезування Брейс (обоюдоразведенная взуття, скріплена фіксатором) ефективність методики досягає 96%. Тривале ортезування обумовлено тим, що гени, що відповідають за розвиток деформації, що призводить до клишоногості, активні з 12-ї по 20-го тижня внутрішньоутробного розвитку і продовжують свою дію до 3-5-річного віку [4]. Однак, незважаючи на високу ефективність, статистика показує не менше 6% рецидивів, що незаперечно менше в порівнянні результатів застосування традиційних методів лікування, але вивчення причин і лікування рецидивів залишається актуальним завданням в даний час.
Мета дослідження
Аналіз результатів лікування рецидивів деформацій стоп у дітей з вродженою клишоногістю.
матеріали та методи
Всього в Новосибірському НІІТО за період 2009-2014 рр. було проліковано 168 первинних пацієнтів (235 стоп) з вродженою клишоногістю. У більшості пацієнтів лікування починалося в перші 5 місяців життя і проводилося за методикою І. Понсеті.
В даному дослідженні всього проаналізовано лікування 27 пацієнтів з рецидивами.
У 4 (все з типовою формою клишоногості) пролікованих в НІІТО пацієнтів (у віці від 8 місяців до 2,5 років) діагностовано рецидив деформації стопи - вони увійшли в I групу дослідження (в цій групі в 3 випадках рецидивировали еквінусний і варусна компонент, в 1 - ізольоване приведення переднього відділу стопи).
II група (6 пацієнтів) - хворі раніше оперовані (переважно після заднемедиальному релізів, виконаних в інших стаціонарах), вік - 4-12 років, з клінічною картиною ізольованого залишкового приведення переднього відділу стопи.
III група - 8 пацієнтів раніше оперованих, переважно після заднемедиальному релізів, виконаних в інших стаціонарах, вік - 4-12 років, з клінічною картиною ригидного приведення переднього відділу стопи в поєднанні з Варусна компонентом установки п'яткової кістки.
IV група - 9 пацієнтів раніше оперованих, переважно після заднемедиальному релізів, виконаних в інших стаціонарах, вік - 4-12 років, з клінічною картиною ригидного рецидиву всіх компонентів деформації.
У групі I лікування починали з повторного гіпсування, в II-IV групі застосовувалися різні хірургічні підходи. Всі пацієнти спостерігаються в динаміці (від 1 року до 6 років), повторних рецидивів не відмічено. У лікуванні рецидивів деформації важливі індивідуальний підхід з визначенням причини повернення деформації, елементів і ступеня вираженості деформації, визначення тактики мінімально травматичного способу корекції всіх компонентів рецидиву деформації і виду, тривалості етапу утримання, реабілітації.
У II-IV групу дослідження були включені 23 пацієнта (від 4 до 12 років), первинно оперовані за місцем проживання; виконувалися заднемедиальному релізи, з рецидивами окремих компонентів деформації (ізольоване приведення переднього відділу стопи - 6, варусна компонент і приведення переднього відділу - 8, рецидив всіх компонентів - 9), які потребують реопераций.
Результати та обговорення
У I групі у всіх пацієнтів лікування починали з повторного гіпсування по І. Понсеті - 3-5 змін гіпсових пов'язок. Гіпсові пов'язки накладалися до верхньої третини стегна з фіксацією колінного суглоба. Пальці стопи в гіпсі повинні візуалізувати для контролю адекватності кровопостачання. У 1 пацієнта вдалося усунути рецидив тільки гіпсування, у 3 пацієнтів повторно було потрібно виконання транскутанної ахіллотоміі з гіпсової іммобілізацією до 3 тижнів і з подальшим тривалим ортезуванням Брейс власного виробництва (патент РФ № 143092 від 09.06.2014). Результатом транскутанної ахіллотоміі має бути приведення п'яткової кістки з повною корекцією еквінусного компонента, в іншому випадку виникне нестабільність середнього відділу стопи на рівні суглоба Шопара, що створить передумови для формування деформації по типу стопи-качалки. Еквінусний компонент і елемент приведення рецидивують частіше за все. Слід зазначити, що надмірне відведення переднього відділу стопи сприяє розтягуванню медіального контуру капсули Таран-човноподібної суглоба і формування плоско-вальгусна деформації в майбутньому. Ми вважаємо, що у пацієнтів цієї групи провідною причиною рецидивування було недотримання режиму брейсованія.
У II групі для усунення ізольованого залишкового приведення переднього відділу стопи виконувалося оперативне лікування, що включає транспозицию сухожилля малогомілкової м'язи. Поставлена мета досягається тим, що виробляється транспозиції сухожилля малогомілкової м'язи з бугристости V плеснової кістки на підставу V плеснової кістки. За рахунок збільшення «важеля» більш ефективно усувається приведення переднього відділу стоп, що дозволяє зберегти правильну форму стопи, конгруентність суглобів в зоні заднього, середнього і переднього відділів стоп, сформувати в процесі росту дитини максимально фізіологічну стопу зі збереженням повної біомеханіки суглобів. Після оперативного лікування виконувалася гіпсова іммобілізація до 6 тижнів з наступним брейсованіем.
У III групі у пацієнтів з ригідні приведенням переднього відділу стопи в поєднанні з мобільним Варусна компонентом п'яткової кістки виконувалася коригуюча остеотомія кістокПередплесно з кісткової Аутопластика. Операцію виконують з двох доступів, кожен довжиною до 35 мм. З латерального доступу беруть з кубовидної кістки аутотрансплантат клиноподібної форми підставою назовні без порушення суглобових поверхонь, виконують остеотомії латеральної клиноподібної кістки. З медіального доступу здійснюють остеотомії медіальної і проміжної клиновидних кісток без порушення суглобових поверхонь. Після здійсненої мобілізації середнього відділу виводять стопу в положення корекції. У сформований медіальний дефект поміщають аутотрансплантат, попередньо змодельований за розміром. Досягнуту корекцію стабілізують спицями Кіршнера. Після операції застосовувалася гіпсова іммобілізація до 8 тижнів з переходом на носіння ортопедичного взуття.
У IV групі за рецидив всіх компонентів деформації виконували етапний підхід. Першим етапом проводиться дозоване виведення стопи в положення корекції в умовах апарату Ілізарова. На наш погляд, апаратне лікування безумовно і абсолютно ефективно допомагає в розслабленні запущеної і ригидной деформації, але дозоване виведення стопи в положення гіперкорекції безпечніше проводити ручним методом в плані профілактики пошкодження гиалинового хряща і розвитку деформуючого артрозу суглобів стоп.
Компонування апарату проводять наступним чином: в нижній третині гомілки проводять дві перехресні спиці, одну з спиць - через кістку, другу - через обидві кістки. Для створення на гомілки більш міцної опори проводять ще одну спицю у фронтальній площині через кістку на 2-3 см вище попередніх з фіксацією на виносних планках. Спиці натягують і кріплять в кільцевих опорах. Кільця з'єднують штангами. Через дистальні метафізарний зони III і III-V плеснових кісток стопи проводять дві спиці із застосуванням наполегливої майданчики з внутрішньої сторони стопи. Через кістку п'яти проводять дві перехресні спиці з урахуванням її еквінусного і варусного положення з гіперкоррекціей на 5-10 ° до площини, перпендикулярної її поверхні. Півкільця на стопі з'єднують з нижнім кільцем на гомілки шарнірними пристроями, осі обертання яких встановлюють на рівні біомеханічної осі гомілковостопного суглоба. Дана компоновка апарату дозволяє на дистракційний режимі усунути всі компоненти грубої еквіно-варо-наведеної деформації стопи. Тривалість дистракционного етапу становила від 7 до 21 дня. Після демонтажу апарата зовнішньої фіксації накладалася гіпсова пов'язка, що дозволяє вивести стопу в положення помірною гіперкорекції терміном до 5-7 діб. Позитивним моментом є зменшення набряку дистального відділу кінцівки, поліпшення стану шкірних покривів перед заключним етапом стабілізації. Другим етапом виконувався стабілізуючий етап з подальшою гіпсової іммобілізацією до 6 тижнів з перекладом на носіння ортопедичного взуття.
Пацієнти підлягають клініко-рентгенологічного спостереження в динаміці. Терміни спостереження після реопераций склали від 1 року до 6 років. Втрати досягнутої корекції деформації стопи не зафіксовано ні в одному випадку, стопи в навантаженні безболісні.
висновки:
- Зниженню кількості рецидивів сприяє диференційований підхід до лікування клишоногості (медична технологія ФС 2011-233)
- Використання малоінвазивних методів лікування (метод І. Понсеті) передбачає ретельне виконання протоколу ведення пацієнта з регулярними оглядами в процесі лікування і негайною реакцією на появу ознак повернення деформації (посилення функціональної терапії, етапні гіпсові пов'язки, зміна режиму брейсованія), що дозволяє попередити використання травматичних методів корекції рецидиву.
- При виявленні рецидиву клишоногості слід будувати тактику подальшого ведення виходячи з причин рецидиву, наявності та вираженості компонентів клишоногості, необхідності використання найменш травматичних методів лікування для сухожильно-м'язового апарату і суглобів стопи.
- Хірургічні методики в лікуванні клишоногості у дітей перших років життя не повинні застосовуватися первинно і показані тільки при неефективному коректно проведеному попередньому консервативному лікуванні.
Стаття написана за підтримки НОЦ «Моніторинг навколишнього середовища і прогнозування стану біосфери» з наукового напряму «Раціональне природокористування» в рамках ФЦП «Наукові та науково-педагогічні кадри інноваційної Росії» на 2009-2013 роки.
рецензенти:
Михайлівський М.В., д.м.н., професор, г.н.с., керівник відділення дитячої та підліткової вертебрології, ФГБУ «ННІІТО ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ України, м Новосибірськ;
Павлов В.В., д.м.н., г.н.с відділення ендопротезування кульшового суглоба і ускладнень ФГБУ «ННІІТО ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ України, м Новосибірськ.
бібліографічна посилання
Ревковіч А.С., Рижиков Д.В., Семенов А.Л., Губіна Є.В., Андрєєв А.В. ЛІКУВАННЯ рецидивів вроджену клишоногість // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22189 (дата звернення: 13.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?