Міністерство
охорони здоров'я
Російської Федерації
Клінічні рекомендації
Защемлена грижа живота
МКБ10: К40.0 / К40.1 / К40.2 / К40.3 / К40.4 / К40.9 / К41.0 / К41.1 / К41.2 /
К41.3 / К41.4 / К41.9 / К42.0 / К42.1 /К42.9/ К43.0 / К43.1 / К43. 9 / К45.0 /
К45.1 / К45.8 / К46.0 / К46.1 / К46.9
Рік затвердження (частота перегляду) діє до: 2017 (перегляд кожні 3 роки)
ID: КР ...
URL: ...
професійні асоціації
Російське суспільство хірургів
затверджено Узгоджені
Російським товариством хірургів Науковою радою Міністерства
охорони здоров'я Російської Федерації
________________201_ р
Зміст
Ключові слова ....................................................................................... ... ... ..4
Список скорочень……………………………………………………………………………. .5
Введення ...................................................................................................... .6
Терміни та визначення .................................................................................... 6
1. Коротка інформація ................................................................................. ... 12 1.1 Визначення ....................................... ................................................ ....... 12
1.2 Етіологія і патогенез ........................................................................... ..12
1.3 Епідеміологія .................................................................................... ..15
1.4 Кодування по МКБ 10 ........................................................................ ..16
1.5 Класифікація .................................................................................... .17
1.6 Клінічна картина .............................................................................. 19
2. Діагностика ............................................................................................. .22
2.1 Скарги і анамнез ................................................................................. .22
2.2 Фізикальне обстеження ..................................................................... ..23
2.3 Лабораторна діагностика .................................................................. ... 23
2.4 Інструментальна діагностика ............................................................... .24.
2.5 Диференціальна діагностика УГЖ ...................................................... ... 25
3. Лікування ........................................................................... ...................... ........... 28
3.1Консерватівное лікування ................................. .. ....................................... ..29
3.2 Хірургічне лікування ........................................................................... .29
3.2.1 Хірургічна тактика при вправившейся УГЖ ....................................... 30
3.2.2 Хірургічна тактика при неускладненій УГЖ .................................... .31
3.2.3 Хірургічна тактика при ускладненою УГЖ ....................................... 33
3.2.3.1 Тактика при УГЖ ускладнені некрозом защемленого органу (без
явищ кишкової непрохідності, перитоніту і флегмони грижового мішка) .. 33
3.2.3.2 Тактика при УГЖ, ускладненої кишковою непрохідністю ............ 35. 3.2.3.3 Тактика при УГЖ, ускладненої флегмоной грижового мішка ............... 37
3.2.3.4 Тактика при УГЖ, ускладненої перитонітом ................................. ... 38
3.2.3.5 Тактика при УГЖ, ускладненої кишковиминорицями ............ ............ ... 39
3.3. Відеолапароскопіческая технологія ......................................................... .39
3.4. обсяг і спосіб пластики черевної стінки ................................................ ..40
3.5 Післяопераційне лікування ..................................................................... 42
3.6 Післяопераційні ускладнення і летальність .......................................... ... 43
4. Реабілітація ............................................................................................. 44
Критерії оцінки якості медичної допомоги ................................................ ... 44
Список літератури ....................................................................................... ..45
Додаток А1. Склад робочої групи ............................................................ .49
Додаток А2. Методологія розробки клінічних рекомендацій ..................... .49
Додаток А3. Зв'язані документи ............................................................ ..50
Додаток Б. Алгоритм ведення пацієнта ...................................................... ..52
Додаток В. Інформація для пацієнта ......................................................... .51
Ключові слова
грижа живота
Грижа живота: утиск
Клінічні рекомендації: ущемленими грижа живота
обмеження
Защемлена грижа живота
Список скорочень
ВІЛ - Вірус імунодефіциту людини
КТ - Комп'ютерна томографія
МКБ 10 - Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
МРТ - магнітно-резонансна томографія
ПОВГ - післяопераційна вентральна грижа
РКГАМ - рентгенкомпьютерная герніоабдомінометрія
РОХ - Російське суспільство хірургів
РОЕХ - російське суспільство ендоскопічних хірургів
УГЖ - Вражена грижа живота
УЗД - ультразвукове дослідження
УПОВГ - ущемленими післяопераційна вентральна грижа
ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія
ASA - American Association of Anaesthetists (Шкала Американської Асоціації Анестезіологів)
EAES - European Association for Endoscopic Surgery and other interventional techniques (Європейське товариство ендоскопічних хірургів)
ERAS - Enhanced recovery after surgery (рання реабілітація після хірургічного лікування)
EHS - EUROPEAN HERNIA SOCIETY, Європейське суспільство герніологів
Вступ
Защемлена грижа живота (УГЖ) - найбільш часте і небезпечне ускладнення, що виникає майже у кожного п'ятого «гриженосітеля». Обмеження, як правило, настає раптово, може статися в будь-який час доби і становить загрозу для життя хворого. Особливо небезпечно первинне прояв гриженосітельства утиском внутрішніх органів, так як в такій ситуації хворі пізно звертаються за допомогою, займаються самолікуванням, а лікарі частіше звичайного допускають діагностичні та тактичні помилки. В результаті цього оперативне втручання виконується в умовах важких ускладнень (Некроз защемленої кишки, перитоніт), що погіршують прогноз. Більше третини хворих з ущемленої грижею госпіталізуються пізніше 24 годин від початку захворювання, що також впливає на рівень загальної та післяопераційної летальності [1,2], погіршуючи її показники.
Вражена грижа-страждання багатогранне. У проблемі защемленої грижі сконцентрований ряд принципових положень різних розділів хірургії, анестезіології та реаніматології. Ургентної ситуації при защемленої грижі диктує необхідність вироблення чіткого і короткого шляху до досягнення головної мети - порятунку життя хворого. Не викликає сумнів, що необхідні науково обґрунтовані рекомендації (протоколи) з ведення таких пацієнтів.
терміни та визначення
Алопластика черевної стінки - пластика черевної стінки з використанням аллогенного імплантату (консервованих тканин людини: твердої мозкової оболонки, фасції і т.п.).
Аутопластика черевної стінки - пластика черевної стінки власними тканинами паціента.Пластіка місцевими тканинами і тканинами з донорського ділянки (аутофасція, аутодерма).
Вправима грижа живота - грижа, при якій орган черевної порожнини при напруженні виходить в грижової мішок, а при розслабленні самостійно або при акуратному натисканні вправляється назад в черевну порожнину .
Вправо защемлена грижа живота - є діагнозом, в обгрунтуванні якого лежить факт самовільного вправляння ущемленої грижі, вказаний або самим пацієнтом до огляду його медичним працівником, або медичним персоналом, в присутності якого відбулося це вправлення.
Грижа живота, вентральна грижа (від ventralis - черевної) - виходження органів черевної порожнини разом з парієтальним листком очеревини через природні або штучні отвори черевних перешкод (черевної стінки, діафрагми, таза).
Грижа Літтре (рис.1) - особливий вид обмеження грижі живота. Обмеження в паховій, стегновій грижах дивертикулу Меккеля або червоподібного відростка. 
Рис.1 Грижа Літтре. В грижовому мішку (позначений жирною лінією) - ущемленими дивертикул Меккеля.
Грижового вода - рідина, що накопичується при обмеженні грижі живота в замкнутій порожнині грижового мішка.
Грижові ворота - природне або придбане в Внаслідок травми або операції отвір в черевній стінці, інших частинах черевної порожнини (кишенях черевної порожнини), через яке виходить грижовий вміст. Природні грижові ворота: пахові канали, стегнові, пупкові кільце і ін. Придбані: в зоні оперативного доступу або травматичного дефекту черевної стінки, діафрагми, м'язів таза.
Грижової мішок - частина париетального листка очеревини, яка випинається через грижові ворота. Мішок може бути вродженим. Наприклад, при паховій вродженої грижі, коли при опусканні яєчка в мошонку не заростає вагінальний відросток очеревини.
Доказова медицина - підхід до медичної практики, при якому рішення про застосування профілактичних, діагностичних та лікувальних заходів приймаються виходячи з наявних доказів їх ефективності та безпеки, а такі докази піддаються пошуку, порівнянню, узагальненню і поширенню для використання в інтересах пацієнтів .
Захворювання - виникає в зв'язку з впливом патогенних факторів
порушення діяльності організму, працездатності, здатності адаптуватися до мінливих умов зовнішнього і внутрішнього середовища при одночасній зміні захисно-компенсаторних і захисно-пристосувальних реакцій і механізмів організму.
Імплантат - чужорідний для людини біологічний або штучно створений матеріал (пристрій), що розміщується (імплантуються) в різні частини людського тіла (в герніології - в шари черевної стінки для зміцнення зони пластики).
Інструментальна діагностика - діагностика з використанням для обстеження пацієнта різних приладів, апаратів і інструментів.
Калові обмеження грижі живота (рис.2) - здавлення грижового вмісту в Внаслідок різкого переповнення каловими масами приводить відділу кишкової петлі, що знаходиться в грижовому мішку. Відвідний відділ цієї петлі різко ущільнюється і стискається в грижових воротах разом з прилеглою брижі.
Рис.2 Каловое обмеження. Кишкова петля в грижовому мішку (обведена жирною лінією). Призводить петля її переповнена калом (пасаж вмісту вказано стрілкою) і здавлює (звужує) відводять в грижовому кільці.
Ксенопластику черевної стінки - пластика черевної стінки з використанням ксеногенного імплантату (консервованих тканин тваринного: шкіри, твердої мозкової оболонки і т.п.).
Лабораторна діагностика - сукупність методів, спрямованих на аналіз досліджуваного матеріалу за допомогою різного спеціалізованого обладнання.
Хибне (уявне) вправлення защемленої грижі живота - зникнення або різке ослаблення типових клінічних симптомів защемленої грижі після спроб її насильницького вправляння без досягнення істинного ефекту вправляння наприклад,
переміщення грижового вмісту з однієї камери в іншу при багатокамерною грижі і т.п.).
Хибне обмеження грижі живота - симптомокомплекс, що нагадує картину утиску, але викликаний будь-яким іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини (наприклад, гострим панкреатитом, печінковою або нирковою колькою
Медичне втручання - виконуються медичним працівником, який має право на здійснення медичної діяльності, по відношенню до пацієнта, що зачіпають фізичний або психічний стан людини і мають профілактичну, діагностичну, лікувальну, реабілітаційну або дослідницьку спрямованість, види медичних обстежень і (або) медичних маніпуляцій, а також штучне переривання вагітності.
Медичний працівник - фізична особа, яка має медичну або іншу освіту, працює в медичній організації і в трудові (посадові) обов'язки якого входить здійснення медичної діяльності, або фізична особа, яка є індивідуальним підприємцем, безпосередньо здійснюють медичну діяльність.
Методи (спосіб, технологія) пластики черевної стінки - різні технічні прийоми (способи, технології) пластичного зміцнення м'язово-апоневротического шару черевної стінки.
Зовнішня і внутрішня грижа живота. Зовнішня грижа - випинання органів черевної порожнини, яке виходить через отвір м'язово-апоневротического шару черевної стінки назовні (під шкіру). Внутрішня грижа - утворюється усередині черевної порожнини в очеревини кишенях, складках, отворах і не виходить назовні.
Невправімая грижа живота - грижа, при якій випали в грижової мішок органи фіксовані в ньому спайками і зрощення через що не можуть бути занурені або самостійно вправитися назад в черевну порожнину.
Неускладненій защемлена грижа живота - защемлена грижа, при якій під час операції ущемленими орган визнаний життєздатним і при цьому не потрібно додаткових хірургічних або інших маніпуляцій з корекції наслідків обмеження.
Обсяг пластики черевної стінки - той обсяг пластичного втручання на черевній стінці, який буде функціонально переносимо хворим . Пластика в обсязі
реконструкції (реконструктивна пластика) - повна адаптація країв м'язово
апоневротического дефекту (країв грижових воріт), повне відновлення анатомії і функції черевної стінки. Пластика в обсязі корекції (коригуюча пластика) - немає повної адаптації м'язово-апоневротических шарів (країв грижових воріт), зберігається диастаз, функція черевної стінки тільки коригується (підправляється),
але не відновлюється. Аналогічні за змістом відповідно терміни: натяжна пластика (реконструктивна) і не натяжна пластика (коригуюча).
Ускладнена защемлена грижа живота - защемлена грижа, при якій під час операції потрібні додаткові хірургічні чи інші маніпуляції по корекції наслідків обмеження (резекція защемленого органу, декомпресія
кишечника і т.п.).
Первинно защемлена грижа живота - обмеження вперше виявленої грижі без попереднього грижового анамнезу.
Пластика черевної стінки з використанням штучного імплантату (синтетичної, металевої сітки і т.п.) - методи зміцнення черевної стінки штучними імплантатами (терміни: синтетичний сітчастий імплантат, синтетична сітка і т.п.).
Післяопераційна вентральна грижа (ПОВГ) - грижа живота, що виникла в зоні оперативного доступу в черевну порожнину.
Посттравматическая вентральна грижа (ПТВГ) - грижа живота, що виникла в зоні травматичного пошкодження зовнішніх (черевна стінка) і внутрішніх (діафрагма, таз) м'язово-апоневротических утворень (перешкод) черевної порожнини .
Пристеночное обмеження грижі живота (рис.3) - особливий вид обмеження ( «грижа Ріхтера»). При цьому кишка здавлюється не на всю величину свого просвіту, а лише частково, зазвичай в ділянці навпроти її брижових краю.
Рис.3 Пристеночное обмеження. Частина кишки ущемлена в ділянці навпроти брижових краю і знаходиться в грижовому мішку. Пасаж по кишці не порушений.
Робоча група - двоє або більше людей однакових або різних професій, що працюють спільно і узгоджено з метою створення клінічних рекомендацій, і несучих загальну відповідальність за результати цієї роботи.
Ретроградний утиск грижі живота (рис.4) - особливий вид обмеження, при якому в грижовому мішку знаходяться, щонайменше, 2 кишкові петлі в відносно благополучному стані , А найбільші зміни зазнає третя, проміжна, петля, що знаходиться в черевній порожнині.
Рис.4 Ретроградне обмеження. Ущемлена проміжна петля (виділена темним кольором), що знаходиться поза грижового мішка - в черевній порожнині.
Синдром - сукупність симптомів з загальними етіологією і патогенезом.
Змінна грижа живота - зовнішня грижа живота, однією зі стінок грижового мішка якої є орган частково розташований внебрюшинно (сліпа і висхідна ободова кишка, сечовий міхур).
Вміст грижового мішка - орган або частину органа черевної порожнини, що знаходиться в грижовому мішку. Найчастіше - це петлі тонкої кишки , Пасмо великого сальника, але може бути будь-який з органів черевної порожнини.
Стан - зміни організму, що виникають у зв'язку з впливом патогенних і (або) фізіологічних чинників і потребують надання медичної допомоги.
Странгуляционная кишкова непрохідність - гостра непрохідність кишечника в результаті здавлення (странгуляции) защемленого відділу кишки.
Теза - положення, істинність якого повинна бути доведена аргументом, або спростована антитезою.
Рівень достовірності доказів - відображає ступінь впевненості в тому, що знайдений ефект від застосування медичного втручання є істинним.
Флегмона грижового мішка - гнійне запалення, жваво на пізніх стадіях обмеження і розповсюджується на навколишні грижу тканини.
Хірургічне втручання - інвазивна процедура, може використовуватися в цілях діагностики і / або як метод лікування захворювань.
Хірургічне лікування - метод лікування захворювань шляхом роз'єднання і з'єднання тканин в ході хірургічної операції.
Обмеження (incarceratio) грижі - раптове здавлення грижового вмісту черевної порожнини в грижових воротах або рубцево-зміненої шийці грижового мішка.
Еластичне обмеження грижі живота (рис.5) - раптовий вихід великого обсягу черевних органів через вузькі грижові ворота зі стійким спазмом м'язів черевної стінки і здавленням (странгуляція) защемленого органу. На місці здавлення полого органу (наприклад, кишки) з'являється странгуляційна борозна.
Рис.5 Еластичне защемлення. У вузькому грижевом кільці ущемлена петля кишки. В грижовому мішка, заповненому грижової водою, петля кишки з порушеним кровообігом.
Епідеміологія - метод Вивчення закономірностей распрастранения неінфекційніх болезхней среди населення, Заснований на застосуванні статистичних показніків.
1. Коротка інформація
1.1 Визначення
Защемлена грижа живота (УГЖ) - гостре хірургічне захворювання, що виникає в результаті раптового здавлення грижового вмісту черевної порожнини в грижових воротах або рубцево-зміненої шийці грижового мішка з порушенням кровообігу защемленого органу.
Етіологія и патогенез
Найбільш визнаними причинами обмеження при наявності грижі є фактори, раптово підвищують внутрішньочеревний тиск - фізичне напруження, кашель, рясний прийом їжі тощо [3].
Причини ж утворення самої грижі - різноманітні. При формуванні справжньої грижі призводять умовами є потенційно ослаблені анатомічні місця - пупкове кільце, паховий і стегновий канали тощо Появі грижі в цих місцях сприяють постійна і важка фізична робота, ожиріння або, навпаки, виражене виснаження. Є вказівки і на генетичну схильність до формування грижі. Виявляються дефекти формування сполучної тканини, як основного елементу міцності і еластичності м'язово-апоневротических утворень, дозволяють в таких випадках говорити про «грижової хвороби» [4].
Серед причин утворення післяопераційної і посттравматичної грижі на перший план висуваються технічні особливості обробки і ушивання рани, а так само ускладнений перебіг її (евентрація, нагноєння і ін.) [5].
Рівень достовірності доказів 2а [5].
Патогенез обмеження грижі досить добре вивчений [6]. Загальним для всіх видів утиску є характерні динамічні зміни [7,8,9,10,11]. Внаслідок здавлення (странгуляции) в кільці особливо вузьких грижових воріт виникає ішемія ущемлених органів. Здавлення нервових елементів защемленого органу і, зокрема, брижі кишки веде до виникнення важкого больового синдрому. Біль викликає стійкий спазм м'язів передньої черевної стінки, який посилює обмеження грижового вмісту, аж до його некрозу. У момент обмеження в грижовому мішку утворюється замкнута порожнина, яка містить орган або органи, кровопостачання яких порушено. На місці здавлення кишкової петлі, сальника та інших органів утворюється странгуляційна борозна, яка добре помітна навіть після ліквідації обмеження. Якщо ущемити кишка, то спочатку в ній виникає венозний стаз, який незабаром викликає набряк всіх шарів кишкової стінки. Вражена петля кишки досить швидко, протягом декількох годин (при еластичному обмеженні), некротизируется, починаючи зі слизової оболонки.
Коментарі: Про цей факт необхідно пам'ятати, коли життєздатність кишки оцінюється лише за зовнішнім виглядом серозної оболонки її.
При обмеженні страждають не тільки частина кишки, що знаходиться в грижовому мішку, а й її приводить відділ, розташований в черевній порожнині. В результаті розвитку кишкової непрохідності в приводить кишці накопичується вміст, який розтягує кишку, і її стінка різко стоншується. Порушується кровообіг в артеріолах і капілярах. Підвищується внутрішньочеревний тиск, який при рівні понад 20 мм.рт.ст може привести до розвитку т.зв. компартмент синдрому - поліорганної недостатності [12,13]. Чим длительней терміни обмеження, тим більше виражені патологічні зміни в призводить зашморгу. Відводить кишка представляється спавшейся. Ішемічні зміни в ній мінімальні і поширюються на незначному протязі від зони обмеження [9].
Коментар: На встановлений факт ступеня вираженості патоморфологічних змін в ущемленої нежиттєздатною тонкої кишці [побудовані рекомендації по рівню резекції приводить і відводить відділів защемленої петлі. Межі резекції приводить коліна кишки повинні бути завжди більше меж резекції відводить петлі.
Жвавий в результаті ущемлення висока странгуляційна непрохідність супроводжується блювотою в ранні терміни. Рання багаторазова блювота швидко призводить до зневоднення організму, втрати життєво важливих електролітів і білків. У замкнутому просвіті ишемизированной кишки починається розкладання кишкового вмісту, що характеризується утворенням токсинів. Одночасно відбуваються пропотеваніе плазми і диапедез формених елементів крові як всередину просвіту защемленої кишки, так і в порожнину грижового мішка. Рідина (грижового вода), яка накопичується в
замкнутої порожнини грижового мішка (за рахунок транссудації і ексудації) спочатку прозора і безбарвна (серозний транссудат). У міру попадання формених елементів
крові і їх руйнування грижового вода набуває рожеву, а потім і червоно-бурого забарвлення. Некротизована стінка кишки перестає служити бар'єром для виходу мікробної флори за її межі. Ексудат набуває гнійний характер з неприємним
запахом. Запалення поширюється на навколишні грижу тканини. Формується «флегмона грижового мішка». Ці зміни разом з ураженням приводить відділу кишки загрожують небезпекою розвитку гнійних ускладнень - флегмони грижового мішка, перитоніту.
При еластичному обмеженні на перший план виступають механізми больового синдрому, швидкий некроз защемленого органу (протягом декількох годин) і швидко наростаюча інтоксикація. Неодмінна умова розвитку еластичного утиску - наявність вузьких грижових воріт, Найчастіше ущемленої виявляється тонка кишка або
ділянку великого сальника, рідше - товста кишка. Дуже рідко обмежуються органи, розташовані мезоперитонеально: наприклад, сліпа кишка, сечовий міхур, матка і її придатки. Найбільш небезпечно обмеження кишки через можливість її омертвіння і розвитку важкої странгуляційної кишкової непрохідності, що обумовлює прогресуючу інтоксикацію.
Для калового утиску характерна наявність широких грижових воріт. при цьом
фізичне зусилля має менше значення, ніж при еластичної странгуляции; набагато важливіше порушення кишкової моторики, уповільнення перистальтики, що часто буває у пацієнтів старшої вікової групи. Калові обмеження зазвичай виникає як ускладнення тривало існуючої невправімой грижі. Відводить петля кишки разом з брижі здавлюється НЕ еластично, збільшується в об'ємі приводить петлею. Ці патогенетичні умови уповільнюють наступ ішемічних змін в кишці. Тому для розвитку некрозу кишки при калових ущемлення необхідний більш тривалий термін.
При ретроградним ущемлення найбільші зміни зазнає третя, проміжна, петля, що знаходиться в черевній порожнині. Вона знаходиться в гірших умовах кровопостачання, оскільки її брижа кілька разів перегинається, входячи в грижової мішок і виходячи з нього. Подібний вид обмеження спостерігається рідко: в 2,6%
випадків ущемлених гриж []. Ретроградний утиск протікає значно важче, ніж звичайне. При ньому частіше розвивається перитоніт, так як основний патологічний процес розвивається не в замкнутому грижового мішку , А у вільній черевній порожнині.
При пристеночном обмеженні (грижі Ріхтера) не виникає механічної кишкової непрохідності, але є реальна небезпека некрозу кишкової стінки з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Ущемлення частіше піддається тонка
кишка, але описані випадки подібного обмеження шлунка і товстої кишки. Цей вид обмеження ніколи не зустрічається при грижах великого розміру, він характерний для невеликих гриж з вузькими грижового воротами (стегнова, пупкова грижа, грижа білої лінії живота).
При грижі Літтре обмеження дивертикула Меккеля (описані випадки утиску і червоподібного відростка) в паховій або стегнової грижі супроводжується швидким некрозом органу. Це пов'язано з гіршими умовами кровопостачання ураженого дивертикулу або червоподібного відростка.
Епідеміологія
Грижа живота залишається однією з найпоширеніших хірургічних захворювань людини. Від 4% - до 7% .населенія страждає на цю хворобу. з загального числа операцій в хірургічних відділеннях 10% -12% припадають на операції з приводу грижі. Післяопераційні вентральні грижі складають до 20-26% від усіх зовнішніх гриж живота, займаючи по частоті друге місце після пахових Вражена грижа ускладнює перебіг захворювання у 10-17% «гриженосітелей» і в структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини займає друге місце після гострого апендициту [1,15]. Серед усіх госпіталізованих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини защемлена грижа знаходиться на 4-5-му місці, а по частоті невідкладних втручань вона займає 3 місце після гострого апендициту і гострого холециститу, Обмеження грижі зустрічається у жінок в 1,5 рази частіше, ніж у чоловіків [2].
Співвідношення планових і екстрених втручань, які виконуються при обмеженні грижі в економічно розвинених країнах Європи і Америки, становить 15: 1 [16]. У Росії воно коливається від 4: 1 до 5: 1 [17,18].
Поділіться з Вашими друзями:
