1 Півень І.М. 1 Бердюгін К.А. 1, 2 Пєлєвін І.А. 1
1 ГБУЗ СТ «ЦСВМП« Уральський інститут травматології і ортопедії ім. В.Д. Чаклина »
2 ГБОУ ВПО «Уральський державний медичний університет» МОЗ РФ
Робота присвячена лікуванню періпротезних переломів стегнової кістки з подовженням ніжки ендопротеза. Розроблено новий імплантат. Техніка оперативного лікування застосована у 60 пацієнтів, з яких 56 мали результати в терміні спостереження 1 рік. Найбільш значущі ускладнення включали в себе 1 випадок глибокої періпротезной інфекції, в 2 випадках довелося проводити повторне оперативне втручання у зв'язку з переломом тонкої ніжки протеза. Запропонована техніка дозволяє стабілізувати відламки стегнової кістки і імплантат з мінімальною крововтратою, при цьому дозволяючи домогтися високого результату функціонального відновлення. Малоінвазивний доступ проте дає необхідні можливості для оперативного прийому. Таким чином, робота, пов'язана з виробленням оптимальних підходів до класифікації періпротезних переломів, їх ранньої і ефективної діагностики, адекватного оперативного лікування, є актуальною.
періпротезний перелом стегна
ніжка ендопротеза
нестабільність ніжки
ретроградний інтрамедулярний остеосинтез
1. Vedi V. Fracture patterns around a cementless anatomic stem and risk factors for periprosthetic fracture / V. Vedi, WL Walter, MD O'Sullivan [et al.] // J. Bone Jt. Surg. Br. 2005. 87-B. 363-c.
2. Meyer C., Alt V., Schroeder L. et al. Treatment of periprosthetic femoral fractures by effective lengthening of the prosthesis // Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. Oct. (463). 120-127.
3. Meyer C., Schnettler R. Intramedullary nailing. in: Periprosthetic Fracture Management (ed. Schutz M., Perka C.). 2013. AO publishing. 114-119.
4. Ricci WM, Haydukewych GJ Periprosthetic Fractures // Rockwood And Green's Fractures In Adults / RW Bucholz, JD Heckman, JD Court-Brown, P. Tornetta. 7th Edition. 2010. 555-589.
5. Duncan CP, Masri BA Fractures of the femur after hip replacement // Instructional Course Lectures 44 / IL Rosemont: D. Jackon ed. // Am. Acad. Orthop. Surg. 1995. 293-304.
6. Masri BA, Meek RM, Duncan CP Periprosthetic fractures evaluation and treatment // Clin. Orthop. 2004. 420. 80-95.
7. Amenabar T., Rahman WA, Avhad VV et al. Vancouver type B2 and B3 periprosthetic fractures treated with revision total hip arthroplasty // International Orthopaedics (SICOT). 2015. 39: 1927-1932.
Періпротезние переломи стегна є однією з активно обговорюються проблем, пов'язаних з ендопротезування кульшових суглобів. Збільшення кількості періпротезних переломів пов'язано зі збільшенням частки літніх пацієнтів в популяції, локальним і системним остеопорозом, зростанням кількості операцій ендопротезування, технічними дефектами установки ніжки [1]. У міру збільшення терміну після операції зустрічальність переломів стегнової кістки біля ніжки ендопротеза наростає і досягає 1-3,5% випадків після первинного і 3-7.8% після ревізійного ендопротезування [2-4]. Основою для вибору тактики лікування є Ванкуверська класифікація [5; 6], що враховує рівень перелому по відношенню до ніжки, її стабільність і стан кісткового ложа. Переломи типу A в вертельной області порівняно рідкісні, і зазвичай не впливають на стабільність ніжки. Переломи значно нижче кінця ніжки (тип C) можуть бути фіксовані безвідносно до наявності ендопротеза. Найбільш проблемними ушкодженнями є діафізарні переломи в області ніжки ендопротеза. При переломах типу B1 (стабільна ніжка, гарне кісткове ложе) застосовується остеосинтез пластиною з різними комбінаціями гвинтів і серкляжа. При переломах з нестабільною ніжкою, тип B2, потрібна заміна ніжки на довгу безцементного, можливо, з остеосинтезом (пластина, серкляж) або без нього. Якщо кістка навколо ніжки значно зруйнована або розріджена, є дефекти, тип B3, то, крім ревізійної ніжки, додатково потрібно остеосинтез і обов'язково кісткова пластика або навіть онкологічний ендопротез [7-9].
Крім цього, досягнення стабільної фіксації вимагає застосування спеціальних пластин з кутовою стабільністю. Після традиційного остеосинтезу стегна при періпротезних переломах нерідкі незадовільні результати і ускладнення в вигляді не зрощень і неспроможності фіксації, які складають 4,5-42,8% [10-13], а потреба в повторних операціях протягом першого року становить 21% [15 ].
Застосування порожніх інтрамедулярних цвяхів для з'єднання їх з ніжкою протеза апробовано групами авторів з Голландії [14] і Німеччини [2; 3] у відносно невеликих серіях від одиничних спостережень до 25 пацієнтів з хорошими результатами. Цей підхід авторів вважають прийнятним тільки для ушкоджень зі стабільною ніжкою (B1 і С). Представлена техніка операції включає відкритий остеосинтез з оголенням кінця ніжки ендопротеза для репозиції і стикування її з індивідуально виготовленим інтрамедулярних стрижнем, а також для видалення кісткового цементу.
Мета дослідження - розробка технології закритого подовження ніжки ендопротеза блокується інтрамедулярних стрижнем, що забезпечує негайну стабілізацію перелому і ніжки ендопротеза.
матеріали та методи
В Уральському НІІТО розроблена методика інтрамедулярного подовження ніжки ендопротеза при періпротезних переломах, що дозволяє відносно малоінвазивної досягти стабілізації перелому і ніжки ендопротеза з використанням недорогих вітчизняних імплантатів. Методом ретроградного подовження ніжки ендопротеза за 2007-2014 рр. прооперовано 60 хворих. За Ванкуверской класифікації [5] до типу В1 ставилися 21 (35%), до типу В2 - 17 (28,4%), до типу В3 - 15 (25%), до типу С - 7 (11,6%). У 28 випадках остеосинтез виконаний в строк від 10 до 30 діб після травми. У 32 випадках, у зв'язку з пізнім напрямком пацієнтів після 30 діб, в 5 випадках були незрощення після остеосинтезу пластинами з руйнуванням імплантату. Безцементного фіксація була в 45 (75%) випадках, цементна в 15 (25%). Серед пацієнтів було 26 (43%) чоловіків і 34 (57%) жінки. Віковий діапазон від 24 до 90 років.
Інтрамедуллярниє цвяхи виготовляли індивідуально (ФГУП «ЦІТО», Москва). Для визначення необхідної форми каналу для ніжки в изготавливаемом цвяху використовували ідентичну ніжку якщо доступна або ці дані отримували за допомогою рентгенометрії.
Операція включала два етапи. Першим етапом проводилося відновлення довжини і осі сегмента за допомогою апарату Ілізарова спрощеної компонування. Другим етапом виконувався остеосинтез інтрамедулярних стрижнем, щільно стикуються з стегнових компонентом ендопротеза і замикається гвинтами в дистальному відділі.
Після дистракции і зіставлення відламків по довжині виконували стандартний ретроградний доступ в кістково-мозковий канал стегнової кістки через колінний суглоб. Канал рассверливают до діаметра, рівного зовнішньому діаметру цвяха. У випадках переломів близько стабільних безцементних ніжок (тип В1) за допомогою спеціальних інструментів формували паз між ніжкою і стінкою кісткової трубки щоб уникнути роз'єднання всій ніжки з кістковим ложем.
При переломах близько цементного ендопротеза у 5 пацієнтів з цементними ніжками вдалося виконати остеосинтез закрито, у 10 передньо-зовнішнім доступом близько 10 см оголювали дистальну частину ніжки і видаляли фрагменти цементної мантії протягом 40-45 мм.
За допомогою стандартної рукоятки-кондуктора в канал стегна вводили інтрамедулярний цвях, на кінець якого впроваджувалася ніжка ендопротеза. За допомогою молотка забезпечувалася щільна посадка ніжки ендопротеза в відповідний канал на інтрамедулярні цвяху. Дистальний кінець цвяха повинен бути занурений під суглобову поверхню дистального епіметафіза стегна.
За допомогою рукоятки-направителя стандартним чином виконували замикання цвяха 2-3-4 гвинтами діаметром 6 мм.
На наступний день після операції дозволяли ходити з милицями. Збільшення навантаження дозувати пацієнтом у міру зменшення больового синдрому. Ранньої активізації сприяє невелика травматичність операції і незначна крововтрата, а також хороша первинна стабільність остеосинтезу.
результати
В термін 1 рік після операції результати вивчені у 60 хворих, зрощення досягнуто у 56. Малоінвазивна операція і стабільна фіксація забезпечували ранню активізацію і повернення до ходьби з навантаженням. Навантаження в післяопераційному періоді дозувалася самими пацієнтами. Ходьба без додаткової опори відзначена до 2 місяців у 17 хворих (28%), до 3 місяців - у 32 (53%), до 1 року у 53 (88,3%). У 7 (11,6%) пацієнтів додаткова опора (тростину, милиці, ходунки) використовувалася при пересуванні до перелому. У одного пацієнта спостерігалась глибока інфекція на тлі досягнутого зрощення. Через 1,5 року після остеосинтезу виконана двоетапна ревізія з установкою стандартної безцементного ніжки. У двох випадках стався перелом ніжки ендопротеза - діаметр ніжки на рівні стику з цвяхом був всього 4-5 мм. Виконана встановлення довгої ревізійної ніжки. Всі ці пацієнти були з цементними протезами. Незрощення перелому відзначено в 4 випадках, з них 2 летальні випадки. Один пацієнт помер на 2 добу після операції у зв'язку з масивної тромбоемболією легеневої артерії. Інший помер на тлі наростаючої хронічної ниркової недостатності (хронічний гемодіаліз) через 8 місяців після операції остеосинтезу. В одному випадку в результаті навантаження мала місце більш глибока посадка ніжки ендопротеза в гніздо приймальні гільзи стрижня, зрощення при цьому не настав. Це зажадало підняття системи «стрижень - протез» з метою відновлення офсету. Не відмічено зрощення перелому у пацієнта з нестабільною ніжкою ендопротеза Сиваша (тип В2). Перелом стався через 27 років після ендопротезування. Укорочення кінцівки після цього становило 6 см. Після остеосинтезу збереглося вкорочення 2 см. Через 4 роки, незважаючи на незрощення, пацієнт результатом задоволений, працює за фахом, результат за шкалою Harris становить 85 балів (хороший).
Клінічний приклад. Хворий 61 р Поступив в жовтні 2009 р з приводу періпротезного перелому правого стегна (Vancouver B2) (Рис. 1). Ендопротезування було виконано за 6 міс. до перелому з приводу псевдоартрозу шийки стегна, безцементного ніжка ендопротеза Сorail (DePuy). Через тиждень після надходження виконано закрите подовження ніжки ендопротеза інтрамедулярних стрижнем (Рис. 2). При оцінці в термін 8 міс. після операції кінцівку повністю опорні, безболісна. Рентгенологічно - вісь і довжина стегна зберігаються, є зрощення. Зон просвітління навколо ніжки не відзначається, стан розцінено як реінтеграція ніжки (рис. 3). Ніжка впроваджена в інтрамедулярний стрижень, замкнений в дистальному відділі гвинтами діаметром 6 мм. Вбачаються ознаки зрощення у вигляді периостальною і ендостальною кісткової мозолі. На рис. 4, 5 представлені клінічні результати.
Мал. 1. Перелом стегнової кістки в області ніжки протеза, безцементного ніжка нестабільна, просіла (Vancouver B2)
Мал. 2. Рентгенограми (фас і профіль) через 8 міс. після операції.
Є зрощення перелому. Ознак нестабільності ніжки немає
Мал. 3. Профільна рентгенограма проксимального відділу стегна. Через 8 місяців після остеосинтезу зон резорбції навколо ніжки не відзначається, що свідчить про реінтеграцію безцементного ніжки
Мал. 4. Через 8 міс. після операції.
Примітка. Скарг немає, кінцівку опороспособна, що не кульгає, додатковою опорою не користується, відновлений преморбідний функціональний статус
Мал. 5. Через 6 років після операції веде активний спосіб життя, без обмежень.
Примітка. Катається на ковзанах, велосипеді
висновок
Досягнуті результати свідчать про високу ефективність ретроградного подовження ніжки ендопротеза як малоінвазивного способу остеосинтезу будь-яких періпротезних переломів. Дистрактор, що представляє собою апарат Ілізарова спрощеної компонування, дозволяє закрито відновити довжину стегна і утримати її до замикання цвяха. Операція займає менше часу і вимагає меншої кількості учасників. З огляду на малоінвазивні втручання, цей спосіб може виконуватися в ослаблених хворих з важкою супутньою патологією як «остання операція». Доцільно її застосування після невдач попередніх остеосинтез, у випадках псевдоартрозів після остеосинтезу пластинами або серкляж. Можливе застосування цієї технології в разі перелому на тлі нестабільної цементної ніжки з подальшою ревізією і заміною ніжки на тлі зрослого перелому. Вивчення віддалених результатів при переломах з нестабільними безцементного ніжками (тип B2 і B3), у випадках їх реінтеграції, дозволить змінити тактику щодо цих типів переломів і уникнути травматичних операцій, що супроводжуються великою крововтратою із застосуванням дорогих ревізійних імплантів.
бібліографічна посилання
Півень І.М., Бердюгін К.А., Пєлєвін І.А. НОВИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ПЕРІПРОТЕЗНИХ ПЕРЕЛОМІВ БЕДРА МЕТОДОМ ПОДОВЖЕННЯ НІЖКИ ендопротезів // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26686 (дата звернення: 19.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?