Поліноз (від англ. Pollen - пилок) - група алергічних захворювань, що викликається пилком рослин і характеризується гострими запальними змінами з боку покривних тканин (слизових оболонок і шкіри). Захворювання має чітко повторювану сезонність, збігається з періодом цвітіння певних рослин. Характер і вираженість клінічних проявів полінозу залежить від ступеня підвищеної чутливості організму до пилкових алергенів, масивності експозиції до них, супутніх алергічних реакцій і захворювань.
Поліноз викликається тільки пилком, що володіє алергенними властивостями. Величезна кількість дрібної і летючої пилку продукують широко поширені вітрозапилювані рослини. Залежно від періоду цвітіння цих рослин виділяють три піки захворюваності на поліноз: весняний, літній та осінній. У деяких хворих клінічні прояви полінозу можуть спостерігатися весь період, починаючи з весни до глибокої осені.
Поліноз належить до числа найпоширеніших алергічних захворювань. Ними страждають від 0,5% до 15% всього населення.
Офіційної класифікації полінозу немає. В даний час поліноз прийнято ділити залежно від локалізації патологічного процесу і ступеня тяжкості хвороби. Виділяють: а) алергічні ураження очей; б) алергічні захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів; в) алергічні захворювання шкіри; г) поєднані алергічні прояви; д) рідкісні клінічні прояви пилкової етіології. Найбільш частими клінічними проявами полінозу в дитячій практиці є алергічний риніт / ріносінуіт, алергічний кон'юнктивіт, бронхіальна астма, набряк Квінке, кропив'янка, алергічний (контактний) дерматит. Ці клінічні прояви пилкової алергії можуть виникати ізольовано або в поєднанні один з одним. Серед поєднаних форм найбільш часто спостерігається рінокон'юнктівальний синдром, алергічний риніт і бронхіальна астма, алергічний риніт і шкірні прояви алергії.
Рідше у дітей спостерігаються зміни серцево-судинної, травної, нервової та сечостатевої систем, обумовлених експозицією пилкових алергенів.
По тяжкості перебігу клінічних проявів, пов'язаних з пилкової алергією, виділяють легкі, середньотяжкі і важкі форми полінозу.
Поліноз викликає пилок, що володіє алергенними властивостями, при наявності конкретних умов. До них відносяться: 1) висока алергенність / антигенность пилку; 2) приналежність пилку до роду рослин, широко поширених в країні; 3) легкість і летючість (здатність поширюватися на великі відстані); 4) діаметр пилкових зерен не більше 35 мкм, що забезпечують проникнення пилку в дихальні шляхи; 5) здатність продукуватися в значних кількостях, створюючи високу концентрацію в повітрі.
Пилок рослин має складний антигенний склад і може містити від 5 до 10 антигенних компонентів. Причому антигени присутні не тільки в пилкових зернах, а й в інших частинах рослин - стеблах і листках. Найбільш вираженими алергенними властивостями володіє зовнішня оболонка пилкового зерна (Екзіна), що містить ряд ферментів, що відіграють значну роль в процесі взаємодії пилку з зовнішнім середовищем. Білкові сполуки, відповідальні за алергенність пилку, за своєю хімічною структурою є поліпептидами / глікополіпептідамі з молекулярної масою від 5000 до 40 000 дальтон. При цьому малої алергенної активністю володіють антигени, що містять велику кількість вуглеводів. Наявністю в складі всіх пилкових алергенів білків в значній мірі пояснюється феномен спільності антигенних властивостей у пилку родинних за будовою рослин. Встановлено, що водорозчинна фракція пилкового алергену викликає ураження слизових оболонок, а жиророзчинна - особливо при попаданні на шкіру - контактний дерматит.
Причиною пилкової алергії є, як правило, вітрозапилювані рослини, оскільки її концентрація в повітрі набагато вище, ніж концентрація пилку, запилюються комахами. Викид переноситися вітром пилку відбувається рано вранці, проте її концентрація в повітрі зазвичай стає максимальною днем або раннім вечором. Це обумовлено високою циркуляцією повітря саме в ці години доби. У суху погоду навіть під дією слабкого вітру концентрація пилку в містах може бути дуже високою. Алергенні властивості пилку можуть зберігатися протягом багатьох годин. Під час дощу пилок майже повністю зникає з повітря.
Для кожного регіону характерний свій календар цвітіння рослин. У Росії, як і в багатьох країнах Європи, Америки, Канади та Азії, є календар цвітіння рослин. Для середньої смуги Європейської частини Росії характерні три періоди цвітіння рослин. Так, в весняний період (квітень-травень) відзначається цвітіння дерев (вільха, ліщина, береза, дуб, тополя, верба, клен, сосна, ясен, в'яз, осика та інші). У ранній літній період (червень-липень) спостерігається цвітіння злакових трав (тимофіївка, їжака, райграс, костриця, лисохвіст, тонконіг, багаття, кукурудза, жито посівна). Пізній літній період (липень-серпень - рання осінь) характеризується цвітінням бур'янів (полин, лобода, кульбаба, мати-мачуха), в південних регіонах Росії цвітуть амброзія, соняшник (див. Табл. «Календар цвітіння рослин в Центральній Росії» на стор . 26).
Існує антигенна спільність між пилком споріднених рослин і поруч харчових продуктів (рис.).
Поліноз є класичним алергічним захворюванням, патогенетичну основу якого складає IgE-опосередковані алергічні реакції. Проникнення пилкових алергенів в організм людини, генетично детермінованого до розвитку атопії, індукує першу фазу алергічної реакції - імунологічну, а саме підвищений синтез антитіл класу IgE, які фіксуються на поверхні тучних клітин і базофілів за допомогою відповідних рецепторів. З'єднання пилкових антигенів з IgE-антитілами, фіксованими на поверхні цих клітин, викликає розвиток наступної патохимической фази з виділенням біологічно активних речовин або медіаторів алергії (гістаміну, серотоніну, лейкотрієнів та ін.), Які індукують патофизиологическую фазу: набряк слизових оболонок, підвищення продукції слизу , спазм гладкої мускулатури. Ці патофізіологічні реакції реалізуються через 10-20 хвилин після впливу алергену і визначають клінічну картину захворювання.
Клінічні прояви полінозу можуть виникнути в будь-якому віці, але найбільш часто поліноз виникає у дітей у віці від 3 до 10 років. Більш ранній початок полінозу спостерігається у дітей з високим ризиком розвитку атопії (при наявності алергічних захворювань у батьків). Хлопчики хворіють частіше дівчаток.
Найбільш частим проявом полінозу у дітей є алллергіческій риніт, алергічний кон'юнктивіт та їх поєднання (рінокон'юнктівальний синдром). Алергічний риніт, пов'язаний з пилком рослин, характеризується частим чханням, рясними (зазвичай серозно-слизовими) виділеннями з носа, сверблячкою і закладенням носа. Дані симптоми можуть бути різного ступеня вираженості [1, 2].
Алергічний кон'юнктивіт пилкової етіології починається з появи свербежу в області очей і може супроводжуватися палінням. Сверблячка починається з внутрішнього кута очної щілини і потім поширюється на повіки. Одночасно з'являється почервоніння повік з подальшим відходженням прозорого слизового секрету, виникає сльозотеча, світлобоязнь, болісні відчуття в області надбрівних дуг. У важких випадках розвивається блефороспазм, кератит, ерозії і виразки уздовж лімба. Порівняно рідко при полінозу спостерігається увеїт.
Рінокон'юнктівальний синдром може супроводжуватися підвищеною стомлюваністю, зниженням апетиту, пітливістю, плаксивість, порушенням сну.
Бронхіальна астма, як ізольоване прояв пилкової алергії, у дітей зустрічається рідко. Бронхіальна астма у дітей, як правило, поєднується з рінокон'юнктівальний синдромом, іноді з шкірними проявами алергії. У цьому випадку основні клінічні симптоми пилкової бронхіальної астми проявляються нападами задухи, утрудненим свистячим диханням, почуттям сорому у грудях і кашлем.
Шкірні прояви пилкової алергії зустрічаються у вигляді кропивниці і набряку Квінке і характеризуються появою різної величини волдирная елементів блідо-рожевого або білого кольору. Кількість цих елементів можуть бути різними, іноді вони носять зливний характер. Елементи кропив'янки оточені віночком гіперемійованою шкіри і супроводжуються сверблячкою або печінням шкіри. Однією з форм кропив'янки є набряк підшкірної клітковини і слизових оболонок з локалізацією процесу в області повік, губ, щік, лоба і на інших ділянках тулуба.
Контактний алергічний дерматит - рідкісне прояв полінозу. Він може виникнути на відкритих ділянках шкірних покривів при контакті з листям або стеблом рослин і проявляється гіперемією шкіри з наступними везикулезная висипаннями на уражених ділянках. Відзначається свербіж шкіри в місці контакту з пилкових алергеном.
Серцево-судинні зміни, зумовлені пилкової алергією, характеризуються тахікардією, приглушеними тонами серця, систолічним шумом на верхівці, підвищенням артеріального тиску. Ці зміни носять функціональний характер і не відзначаються поза періодом цвітіння.
Поліноз в деяких випадках супроводжується такими симптомами з боку травної системи, як нудота, болі в епігастральній ділянці, нестійкі випорожнення. Вони виникають разом з іншими проявами полінозу і можуть бути пов'язані з попаданням пилкових і / або харчових алергенів в шлунково-кишковий тракт.
Зміни нервової системи носять функціональний характер і характеризуються появою в період цвітіння у дітей головних болів, слабкості, порушення сну, підвищення температури. Зазначені симптоми спостерігаються при тяжкому перебігу полінозу при масивної концентрації пилку в повітрі.
Діагностика полінозу включає три етапи. Перш за все (1-й етап) необхідно передбачити поліноз. На 2-му етапі підтвердити його і визначити причинно-значимий пилкової алерген, що викликає загострення хвороби. На 3-му етапі - оцінюють ступінь тяжкості захворювання і визначають тактику короткостроковій і довгостроковій терапії.
Перший етап - встановлення діагнозу в більшості випадків не представляє труднощів. Грунтується діагноз на результатах алергологічного анамнезу та виникненні ознак алергічних захворювань в період цвітіння рослин. Імовірність постановки діагнозу «поліноз» висока при наявності наступних критеріїв: 1) позитивний алергологічний анамнез (наявність алергічних захворювань в роду); 2) виникнення симптомів хвороби в період цвітіння рослин: 3) відсутність клінічних проявів захворювання поза сезоном цвітіння; 4) щорічне поява клінічних ознак алергічних захворювань в один і той же час, співвіднесені з періодом цвітіння рослин.
Другий етап - специфічна діагностика, метою якої є визначення причинно-значущих пилкових алергенів, що викликають загострення захворювання. Для цього використовують: шкірні тести, виявлення специфічних IgE-антитіл до пилкових алергенів в сироватці крові, провокаційні тести.
Для специфічної діагностики полінозу використовують такі пилкові алергени.
- Пилок дерев: вільха, береза, ліщина, дуб, тополя, сосна, клен, верба, ясен, осика, каштан, платан, липа, бук, кипарис, кедр, лавр, бузок, глід, бузина.
- Пилок злакових трав: тимофіївка, їжака, костриця, багаття, тонконіг, жито посівна, райграс, кукурудза, лисохвіст, ковила, мітлиця, пшениця, ячмінь, овес.
- Пилок бур'янів: кульбаба, подорожник, полин, амброзія, кропива.
- Пилок квітів: хризантема, гладіолус, лілія, троянда, маргаритка, гвоздика, нігтики, жоржин, нарцис, герань, тюльпан.
- Пилок фруктових дерев: яблуня, груша, вишня, слива, абрикос, персик, маслини, смоківниця.
- Пилок культивованих рослин: соняшник, бавовник, хміль, буряк, щавель, конюшина.
Важливим етапом специфічної діагностики при полінозі є постановка шкірних проб з пилковими алергенами. Шкірні проби проводять поза сезоном цвітіння рослин і в період ремісії інших супутніх полінозу алергічних захворювань, а також при відсутності інтеркурентних гострих захворювань і загострення хронічних запальних захворювань. При шкірному тестуванні можна застосовувати антигістамінні і кортикостероїдні препарати.
Найбільш часто у дітей використовують скаріфікаціонние шкірні та перкутанні (prick-тест) проби.
Провокаційні тести з пилковими алергенами проводяться у дітей вкрай рідко.
Слід проводити диференційну діагностику з гострими респіраторними вірусними інфекціями, гострим бактеріальним кон'юктивіту, фотодерматоз. Рідкісні прояви полінозу можуть бути диференційовані на основі зіставлення даних анамнезу, результатів клінічного і алергологічного обстеження.
Загальні принципи терапії
Сучасний підхід до лікування полінозу передбачає виділення трьох напрямків: терапію гострого періоду, проведення протирецидивного лікування за допомогою фармакологічних засобів, аллергенспеціфіческіх імунотерапію.
Терапія гострого періоду полінозу у дітей включають заходи, спрямовані на усунення або зменшення контакту з причинно-значущими пилковими алергенами. Це досягається шляхом обмеження прогулянок в ранковий і денний час доби (коли спостерігається максимальна концентрація пилку в повітрі), зменшення концентрації пилку в житлових приміщеннях (закриття вікон, кондиціювання повітря), зменшення виїздів за місто, в ліс, парки, на дачі і т. д.
Для терапії гострого періоду таких проявів полінозу, як алергічний риніт / кон'юнктивіт, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, використовуються антигістамінні препарати місцевого та системної дії. Вибір препарату здійснюється в залежності від локалізації «шокового» органу, тяжкості клінічних проявів, віку дитини, часу і тривалості його дії.
Після купірування гострих проявів алергічного риніту в якості протирецидивного лікування на період цвітіння причинно-значущих рослин призначають пероральні блокатори Н1-гістамінових рецепторів в зв'язку з їх протизапальною і протиалергічною активністю, пов'язаної з комплексним механізмом дії і впливом на різноманітні медіатори і етапи алергічного каскаду. Тривалість курсового лікування коливається від 1 до 3 місяців.
Антигістамінні препарати блокують Н1-гістамінові рецептори і перешкоджають подальшому розвитку алергічної реакції. Найбільш часто використовуються антигістамінні препарати нового покоління [3, 4]. Особливе місце серед цих засобів займає Кестин (ебастин), ефективність якого доведена в багатьох клінічних дослідженнях.
Ебастін - блокатор гістамінових Н1-рецепторів тривалої дії. Препарат починає діяти через 1 годину і зберігає свою активність протягом 48 годин. Однією з особливостей даного препарату є відсутність вираженої антихолінергічної і седативного ефекту. Підвищення дози ебастину не впливає на інтервал QT при електрокардіографічної дослідженні. Після прийому всередину препарат швидко абсорбується з шлунково-кишкового тракту і повністю метаболізується в печінці з утворенням активного метаболіту каребастину. Після одноразового прийому ебастину в дозі 10 мг максимальна концентрація каребастину в крові досягається через 2,6-4,0 години і становить 80-100 нг / мл. Період виведення каребастину становить від 15 до 19 годин, причому 66% активної речовини виводиться з сечею у вигляді кон'югатів. Препарат не проникає через гематоенцефалічний бар'єр.
Не слід призначати препарат одночасно з кетоконазолом та еритроміцином. Можливо поєднання ебастину з такими препаратами, як теофілін, непрямі антикоагулянти, етанол, діазепам.
Препарат Кестин випускається в таблетках, що мають дві дозування - 10 мг і 20 мг. Дітям у віці від 6 до 12 років призначають 5 мг на добу одноразово, дітям 12-15 років - 10 мг на добу одноразово. У дозі 10-20 мг на добу препарат рекомендований дітям старше 15 років і дорослим.
Вивчення терапевтічної ефектівності ебастіну в дозі 20 мг на добу у 11 дітей з сезонним алергічнім рінітом показало позитивний Вплив на симптоми захворювання. У 81,8% хворих (вік від 15 до 17 років) клінічний ефект спостерігався у вигляді зменшення ринореї, свербіння в порожнині носа, чхання і закладеності носа. Тривалість прийому препарату становила 4 тижні і припала на період цвітіння дерев. Алергічних або інших побічних реакцій на прийом препарату не відмічено. Застосування ебастину у дітей старше 15 років в дозі 20 мг на добу сприяє зменшенню і купірування симптомів алергічного риніту і алергічного кон'юктивіту. При досягненні ремісії захворювання слід продовжити прийом протягом періоду цвітіння причинно-значущими алергенами. Тривалість курсового лікування становить від 2-3 тижнів до 2-3 місяців.
Таким чином, на сучасному етапі ебастин знаходить широке застосування в клінічній алергології, педіатрії. Він з успіхом застосовується як симптоматичний і противорецидивного кошти для лікування сезонного (пилкового) алергічного риніту і алергічного кон'юктивіту. Все дозування препарату (10 і 20 мг) високоефективні і безпечні. Безумовно, успіх лікування залежить від правильного вибору лікарського препарату, виконання комплексу терапевтичних заходів і проведення аллергенспеціфіческой імунотерапії.
Аллергенспеціфіческая імунотерапія найбільш ефективна при полінозу у дітей. Її проводять пилковими алергенами, значимість яких підтверджена алергологічним обстеженням. Вона сприятливо впливає на перебіг полінозу і є перспективним і сучасним методом терапії алергічних захворювань, пов'язаних з пилкової алергією.
література
- Ільїна Н. І. Епідеміологія алергічного риніту // Журнал ріс. ріноліт. 1999 року, № 1, с. 23-24.
- Ревякіна В. А. Сучасний погляд на проблему алергічних ринітів у дітей // Лікуючий Лікар. 2001, № 3, с. 22-27.
- Гущин І. С, Фрідлянд Д. Г., Порошина Ю. А. Індивідуалізація вибору H1-антагоніста для лікування алергічного риніту // Алергія, астма і клин. іммунол. 2001, № 8, с. 44-50.
- Гущин І. С. Перспективи лікування алергічних захворювань: від антигістамінних препаратів до поліфункціональних протиалергічних засобів. IХ Російський національний конгрес «Людина і ліки». М., 2002, с. 224-232.
В. А. Ревякіна, доктор медичний наук, професор
ФГБУ НДІ харчування РАМН, Москва
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
