1 Уварова Н.А. 1 Колпакова Н.В. 1 Сативалдаев М.Н. 2
1 ФБГОУ ВО «Тюменський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я РФ
2 ГБУЗ ТО «Обласна клінічна лікарня № 1»
Проведено ретроспективний аналіз 74 історій хвороби пацієнтів з діагнозом гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) з метою виявити фактори, які сприяють розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД). Встановлено, що серед жінки найчастіше схильні до виникнення ГПОД особи, які мають ГЕРБ. Основний пік захворювання припадає на вік 46-60 років. Основними проявами захворювання є диспепсичний синдром, в основному за рахунок печії і відрижки, а також больовий синдром. Що стосується супутніх захворювань, то найбільш часто зустрічається абдомінальне ожиріння та інші прояви метаболічного синдрому, що сприяють не тільки формуванню ГПОД, а й виникненню рецидивів і ускладнень. Найчастіше ускладнення - стравохід Баррета. З огляду на ці фактори, ретельне виявлення супутньої патології, а також адекватно проведена консервативна терапія допоможуть знизити кількість ускладнень і рецидивів і поліпшити якість життя пацієнтів.
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
грижа стравохідного отвору діафрагми
абдомінальне ожиріння
метаболічний синдром
стравохід Баррета
1. Волчкова І.С., Оспанов О.Б. Сучасний стан проблеми ГЕРХ // Медична наука й освіта Уралу. - 2012. - № 1. - С. 171-175.
2. Відновлення якості життя усуненням і запобіганням печії алгінат: результати багатоцентрового дослідження ВІА Апіа / Лазебник Л.Б., Бордін Д.С., Машарова А.А., Джулай Г.С., Бутов М.А., Абдулхак Р. А., Єрьоміна О.Ю., Тарасова Л.В., Сафонова О.В., Фірсова Л.Д., Кожуріна Т.С. // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. - 2010. - № 6. - С. 70-76.
3. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у людей похилого: епідеміологія, клініка, лікування / Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Васнев О.С., Бордін Д.С., Валітова Е.Р., Янова О.Б. // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. - 2010. - № 12. - С. 10-16.
4. Системний імунну відповідь у пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою / Евсютін Ю.В., Трухманов А.С., Івашкін В.Т., Лямина С.В., Малишев І.Ю. // Російський журнал гастроентерології, гепатології та колопроктології. - 2015. - № 5. - С. 32-38.
5. Сметаніна С.А. Надлишкова маса тіла з дитячого і підліткового віку як фактор ризику метаболічного синдрому у жінок репродуктивного віку // Медична наука й освіта Уралу. - 2015. - № 2. - C. 87-89.
6. Соломенцева Т.А. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: які фактори визначають тяжкість перебігу? // Здоров'я України. - 2011. - № 4. - С. 43-44.
7. Уварова Н.А. Грижі стравохідного отвору діафрагми у пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою // Університетська медицина Уралу. - 2016. - № 1. - С. 87-89.
8. Хамітова Л.Р. Ожиріння та метаболічний синдром - перешкода для збільшення тривалості життя // Медична наука й освіта Уралу. - 2015. - № 1. - С. 166-168.
За останні роки все більше людей звертаються до гастроентеролога з такими симптомами, як печія, відрижка і болі за грудиною. Причиною всіх цих проявів є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. При порівнянні даних світової літератури ці симптоми виявляються практично у половини дорослих людей, а морфологічний прояв цього захворювання у вигляді рефлюкс-езофагіту - більше 6-12% пацієнтів, яким було проведено ендоскопічне дослідження.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - одне з найпоширеніших неінфекційних захворювань. Незаперечним є той факт, що серед гастроентерологічної патології за останнім часом все частіше як клінічну, так і соціальну значимість завойовує гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
З огляду на результати великих епідеміологічних досліджень в таких країнах, як Сполучені Штати Америки, Російська Федерація, а також країни Західної Європи, серед дорослого населення поширеність печії, як основного найбільш значимого прояви ГЕРХ, становить від 40 до 60%, однак за останнім часом відзначається неухильне зростання цього показника.
Ще в 1998 році гастроезофагеальна рефлюксна хвороба віднесли до основних найбільш популяционно значущим патологій, які найбільшою мірою погіршують якість життя населення. Такі її особливості, як хронічний рецидивуючий перебіг, висока поширеність, безперервне зростання захворюваності, який захоплює всі континенти, негативний вплив як на якість життя, так і на психологічний стан індивідуума, а також труднощі в лікуванні виділяють гастроезофагеальна рефлюксна хвороба серед інших уражень шлунково-кишкового тракту і визначають необхідність в пошуку все нових методів ранньої діагностики, а також варіантів ведення даної групи хворих.
Необхідно пам'ятати і про те, що у ГЕРХ є досить небезпечний наслідок - це розвиток стравоходу Баррета (виникає у близько 30% пацієнтів з езофагітом) з подальшою можливою трансформацією в таку патологію, як аденокарцинома стравоходу, ймовірність виявлення якої значно зросла (близько 800 випадків на 100 тис. населення в рік серед пацієнтів, які мають стравохід Баррета).
Поширеність ГЕРХ в гастроентерологічної практиці часто описують як «айсберг». У підставі «айсберга» образно можна розмістити більшість (70-80%) хворих, які мають слабко виражені або рідко протікають симптоми, з приводу яких вони не вдаються до допомоги лікаря, при необхідності займаючись самолікуванням, широко використовуючи поради знайомих - так звані телефонні рефлюкси. Середню частину «айсберга» складають пацієнти з постійними, вираженими симптомами, без ускладнень, що потребують проведення регулярного лікування - «амбулаторні рефлюкси», які складають до 25% хворих гастроезофагеальної рефлюксної хворобою. Вершину ж «айсберга» складають пацієнти (2-5%), у яких утворилися різні ускладнення, такі як кровотечі, стриктури, стравохід Баррета, пептичні виразки і т.д. - це «госпітальні рефлюкси» [1]. З огляду на дані останніх епідеміологічних досліджень, найбільш виражені і клінічні, і ендоскопічні ознаки ГЕРХ можуть бути виявлені у 8-25% населення в залежності від статі, раси і континенту [4].
На даний момент гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - захворювання з первинним порушенням моторики стравоходу і шлунка, поширеність якого в Російській Федерації досягає 12-18% [2].
Одним з факторів, які сприяють розвитку ГЕРХ, є грижа стравохідного отвору діафрагми [3]. Під грижею стравохідного отвору діафрагми слід розуміти зміщення в грудну клітку крізь стравохідний отвір різних органів: частини стравоходу, шлунка, що зустрічаються рідше - петель кишечника.
На сьогоднішній момент грижа стравохідного отвору діафрагми - одне з найбільш найбільш часто зустрічаються захворювань травної системи, поряд з такими патологіями, як виразкова хвороба шлунка та хронічний холецистит.
У звичайних умовах зв'язковий апарат діафрагми, а також фізіологічний стан органів черевної порожнини повинні перешкоджати проникненню органів, що лежать нижче діафрагми, в грудну порожнину. З цього поняття можна вивести основні причини розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми: підвищення внутрішньочеревного тиску через різноманітні причини, зокрема проявів метаболічного синдрому (абдомінального ожиріння, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, цукрового діабету II типу) [8], особливості формування якого до сих пір є маловивченими [5], і ослаблення зв'язкового апарату у віковій групі старше 50 років [7].
Необхідною методом дослідження грижі стравохідного отвору діафрагми є рентгенологічне дослідження, яке дозволяє виявити різні її характеристики: визначення її розмірів, топографічних особливостей, конфігурації і т.д. Тільки при наявності даних езофагогастродуоденоскопіі і рентгенологічного дослідження з'являється можливість виявити найбільш повну картину даного патологічного поєднання захворювань і виробити найбільш оптимальну тактику лікування.
При цьому співвідношення ГЕРХ і грижі стравохідного отвору діафрагми може бути взаімоотягощающіх: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба може як збільшити ризик формування грижі стравохідного отвору діафрагми, так і навпаки.
На жаль, велика частина пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, асоційованою з грижею стравохідного отвору діафрагми, досить рідко звертаються за медичною допомогою, в зв'язку з чим збільшується ризик розвитку ускладнень, що мають характерну особливість розвиватися непомітно.
До найбільш небезпечних ускладнень, крім вищевказаного стравоходу Баррета, відносяться такі захворювання, як:
- кровотечі (до 15% пацієнтів) - найчастіше ускладнення;
- виразкова хвороба стравоходу - є високий ризик перфорації подібних виразок;
- пептична стриктура стравоходу - одне з найважчих ускладнень, що має великі труднощі в його консервативному і хірургічному лікуванні.
При наявності грижі стравохідного отвору діафрагми у осіб з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою нерідко стандартні дози інгібіторів протонної помпи (ІПП) не роблять достатнього антисекреторного, у хворих зберігаються клінічні симптоми рефлюксу. При поєднанні ГЕРХ (ГЕРХ) і грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) пацієнтам потрібні більш високі добові дози препаратів для контролю симптомів [5].
Ретельний аналіз таких тісно пов'язаних один з одним патологій, що розглядаються у всіх аспектах, починаючи від анамнестичних даних, що включають аналіз факторів ризику розвитку даного поєднання, оцінка ефективності результатів ведення пацієнтів, а також вивчення використання різних методів лікування допоможуть лікарю максимально швидко оцінити клінічну симптоматику хворого і поліпшити якість його життя.
Мета дослідження: виявити фактори, які сприяють розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми у пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою.
Матеріали і методи дослідження. Об'єкт дослідження - історії хвороб 74 пацієнтів з наявністю ГЕРХ і ГПОД, підтвердженої і ендоскопічними, і рентгенологічними методами, які перебувають у віці 30-80 років (середній вік 55 років). Тривалість захворювання складає від 3 місяців до 10 років (в середньому - 5,3 року), при цьому з них 71,6% (n = 53) жінок, і 28,3% (n = 21) чоловіків. Обстеження пацієнтів, які перебували на оперативному етапі лікування, проводилося на базі відділення торакальної хірургії № 1 Державного бюджетної установи охорони здоров'я в Тюменській області «Обласна клінічна лікарня № 1» (ГБУЗ ТО «ОКБ № 1») за період січень - грудень 2015 р
Результати дослідження. При аналізі історій хвороби виявлено, що середній вік 63,5% (n = 47) пацієнтів, які потребували оперативного лікування, становить 50-65 років. При цьому у жінок пік звернення припадає на віковий період від 51 до 60 років - 52,8% (n = 28), в той час як у чоловіків визначені два найбільших піку звернень: вік 30-40 років - 25% (n = 5 ) і 56-70 років - 56% (n = 12). Було відзначено, що з групи молодих пацієнтів (вік 30-40 років) переважають чоловіки - 25% (n = 5), в той же час жінок в цьому віковому періоді лише близько 5,6% (n = 3). Тривалість анамнезу, що передує оперативного лікування, найчастіше становить 1-2 роки - 40,5% (n = 30); від 3 до 5 років - 31% (n = 23), 5 років і більше - 28,3% (n = 21). Перші клінічні прояви в 56,3% (n = 42) випадків з'явилися у віці 46-60 років. Крім того, безперервно рецидивуючий перебіг ГЕРХ в поєднанні з ГПОД спостерігається у 63% (n = 47) пацієнтів.
При вивченні анамнезу і ретельному клініко-лабораторному обстеженні у 77% (n = 57) пацієнтів виявлено різні супутні захворювання. При цьому було виявлено, що найпоширенішими патологіями були маркери метаболічного синдрому: артеріальна гіпертензія - у 64,9% (n = 48), абдомінальне ожиріння - у 47,3% (n = 35), дисліпідемія - у 7% (n = 5), атеросклероз - у 5,2% (n = 4), цукровий діабет II типу - у 3,5% (n = 3). Серед гастроентерологічної патології найчастіше спостерігалося ураження жовчовивідних шляхів 42% (n = 31), в основному - холецистит - у 26,3% (n = 19), жовчокам'яна хвороба - у 15,7% (n = 12).
Що стосується клінічних проявів, то провідну роль при поєднанні даних захворювань грають диспепсический синдром, певний у 97,2% (n = 72) пацієнтів, а також больовий синдром - визначено у 46% (n = 34) пацієнтів. Кожен з інших симптомів, таких як схуднення, осиплість голосу, відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці, слабкість, млявість і т.п., турбував не більше 1,5% (n = 1) звернулися. Больовий синдром по локалізації проявлявся в основному в епігастральній ділянці - 64% (n = 22), за грудиною - 32,3% (n = 11), в лівому або правому підребер'ї - по 5,8% (n = 2) кожен. Також у 2,9% (n = 1) була виявлена іррадіація в спину, лопатку.
Що стосується проявів диспепсичного синдрому, то найбільш частим з них була печія - у 97,2% (n = 70), відрижка - у 26,4% (n = 19), дисфагія - у 20,8% (n = 15) , регургітація їжі - у 11,1% (n = 8), нудота - у 8,3% (n = 6), блювота - у 4,2% (n = 3) пацієнтів. Такі симптоми, як відчуття тяжкості, раннє насичення, здуття, гикавка, нестача повітря, гіркота в роті - не більше 2,7% (n = 1) кожен. Звертає на себе увагу те, що печія у 42,8% (n = 31) пацієнтів - найперше, а у 20,8% (n = 15) пацієнтів - єдиний прояв ГПОД.
З інструментальних методів обстеження були проведені рентгенологічне і ендоскопічне (езофагогастродуоденоскопія). Виходячи з даних рентгенологічного обстеження, діагноз ГПОД II стадії виставлений 41,6% (n = 31) пацієнтів. При цьому ГПОД I стадії виставлена 37,5% (n = 28), а ГПОД III стадії - 20,8% (n = 15) обстежуваних. Що стосується результатів езофагогастродуоденоскопіі (ЕГДС), грижа стравохідного отвору діафрагми підтверджена в 74% (n = 55) випадків, рефлюкс-езофагіт - в 40,8% (n = 29), стравохід Баррета - в 14% (n = 10), хронічний атрофічний гастрит - у 7% (n = 5) випадків, всі інші діагнози - не більше 6% кожен (стриктура стравоходу, вкорочення стравоходу, дивертикул стравоходу).
У 26% (n = 19) пацієнтів, які перебували на лікуванні, виявлені ускладнення захворювання: стравохід Баррета - 53% (n = 10), стриктура стравоходу - 26% (n = 5), хронічна анемія - 16% (n = 3) , вкорочення стравоходу - 5% (n = 1).
Перший етап лікування - консервативний, на якому 66% (n = 49) пацієнтів регулярно отримували базисну терапію ГЕРБ, ситуаційно антисекреторні засоби отримували 26,7% (n = 20) пацієнтів, а 7,1% (n = 5) пацієнтів не дотримувалися лікарських рекомендацій і не приймали препарати. При цьому тривалість анамнезу у даної групи складає не більше 2 років. Навіть незважаючи на регулярний прийом препаратів, у 86,5% (n = 41) пацієнтів клінічно не спостерігалося позитивної динаміки, а у 13,5% (n = 66) пацієнтів спостерігався тільки тимчасовий позитивний ефект. Однак в результаті нашого дослідження виявлено, що у пацієнтів, які регулярно приймали препарати, навіть на тлі відсутності повного купірування симптомів, частота ускладнень склала 10,8% (n = 5), тоді як у пацієнтів, які препарати приймали нерегулярно, або взагалі не лікувалися - 31% (n = 10).
На другому етапі лікування, оперативному, в 100% випадків була проведена езофагофундоплікація по Nissen. Частота рецидивів після проведеної операції склала 10,8% (n = 8). При цьому у 75% (n = 6) пацієнтів, у яких стався рецидив, супутнє захворювання - артеріальна гіпертензія, 50% (n = 4) мають абдомінальне ожиріння, 37,5% (n = 3) - холецистит, у 12,5 % (n = 1) - бронхіальну астму.
Висновок. Виходячи з результатів проведеного дослідження було виявлено, що появі грижі стравохідного отвору діафрагми у осіб з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою найбільше схильні жінки. Найбільший пік захворювання визначається у віковій групі 46-60 років, причиною чого є вікове ослаблення зв'язок діафрагми. Основні прояви захворювання - диспепсичний синдром, переважно за рахунок печії і відрижки, а також больовий синдром, який найчастіше визначається в епігастральній ділянці і за грудиною. Із супутніх захворювань найбільш часті - артеріальна гіпертензія і абдомінальне ожиріння, є маркерами метаболічного синдрому, і захворювання жовчовивідних шляхів. При регулярному прийомі препаратів ризик і рецидивів, і ускладнень - лише 10,8%. Найбільш часте ускладнення - стравохід Баррета (з усіх ускладнень - 65,2%).
Отже, при віявленні дерло клінічніх проявів ГЕРХ потрібне ретельне обстеження пацієнта, Пожалуйста поможет віявіті фактори ризики в розвитку грижі стравохідного відчиню діафрагмі. Для цього рекомендуємо ввести в стандарти обстеження пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою:
- визначення антропометричних параметрів (індекс маси тіла, відношення обсяг талії / об'єм стегон, біоімпедансметрія) для виявлення абдомінального ожиріння;
- дослідження вуглеводного обміну (індекс HOMA, пероральний тест толерантності до глюкози (ПТТГ)).
- дослідження ліпідного обміну - ліпідограмма (загальний холестерин, ліпопротеїди низької щільності, ліпопротеїди дуже низької щільності, ліпопротеїди високої щільності, тригліцериди);
- моніторинг артеріального тиску;
- визначення рівня сечової кислоти;
- визначення стану органів-мішеней - серця (з визначенням індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ)), нирок (з визначенням мікроалбумінуріі (МАУ)), судин (з визначенням товщини шару інтиму-медіа загальних сонних артерій (ТІМ ОСА)).
Ретельний аналіз цих тісно пов'язаних один з одним патологій допоможе лікарю максимально швидко оцінити клінічну симптоматику хворого.
Виявлення таких маркерів метаболічного синдрому, як абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, дисліпідемія і атеросклероз, які є факторами ризику в розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми, а також адекватно проведена регулярна консервативна терапія допоможуть зменшити кількість ускладнень, рецидивів і, крім того, поліпшити загальний стан пацієнтів.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Уварова Н.А., Колпакова Н.В., Сативалдаев М.Н. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКО-ендоскопічної ПРОЯВІВ грижі ПИЩЕВОДНОГО ОТВОРИ ДІАФРАГМИ У ПАЦІЄНТІВ З ГАСТРОЕЗОФАГІАЛЬНОЙ рефлюксна хвороба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26303 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: які фактори визначають тяжкість перебігу?Ru/ru/article/view?
