Правильне і раціональне харчування дитини першого року життя багато в чому визначає його здоров'я в майбутньому. Особливо це стосується дітей, що мають будь-які захворювання.
Досить поширена проблема у дітей першого року життя - функціональні порушення шлунково-кишкового тракту. Вони пов'язані зі змінами моторної функції і соматичної чутливості, з відхиленнями секреторною, всмоктуючої функцій травної системи [1]. Значне місце серед даних порушень займає синдром зригування (регургітації). Під синдромом зригування розуміють занедбаність вмісту шлунку в ротову порожнину. При цьому на відміну від блювоти регургітація шлункового вмісту відбувається пасивно, без напруги черевного преса і діафрагми, не супроводжується вегетативними реакціями (гіперсалівація, блідість обличчя, тахікардія, похолодання кінцівок). Висока частота зригування у дітей першого року життя обумовлена анатомо-фізіологічними особливостями: будовою верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, незрілістю нервово-гуморального ланки сфінктерного апарату і недосконалістю моторики шлунково-кишкового тракту.
Cригіваніе, яке в ряді випадків відзначається і у здорових новонароджених, саме по собі не є ознакою будь-якого захворювання [2]. Завзяті відрижки у дітей першого року життя можуть бути пов'язані зі слабкістю НСС і аномальної моторикою стравоходу, які призводять до мимовільного ввезенню шлункового вмісту в стравохід.
Зригування у дітей першого року життя можуть виникати без органічних змін шлунково-кишкового тракту, а також на їх фоні.
Органічними змінами, що приводять до виникнення зригування, є:
пилоростеноз;
пороки розвитку шлунково-кишкового тракту [3].
Відрижки без органічних змін з боку шлунково-кишкового тракту:швидке смоктання, аерофагія, перегодовування, порушення режиму годування, неадекватний підбір сумішей і ін .;
перинатальне ураження центральної нервової системи (ЦНС);
ранній перехід до густої їжі;
пилороспазм.
Відповідно до сучасних уявлень, інтенсивність зригування оцінюють за п'ятибальною шкалою, що відображає частоту і обсяг зригування (табл. 1).
Завзяті відрижки можуть бути проявом як патологічного гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР), так і гастроезофагеальнорефлюксной хвороби (ГЕРБ). Якщо фізіологічне зригування зазвичай спостерігається під час неспання, то патологічне найчастіше виникає, коли дитина знаходиться в горизонтальному положенні. Підвищена секреція шлункового соку і постійний закид в стравохід можуть привести до розвитку езофагіту. Клінічними проявами, що дозволяють запідозрити розвиток езофагіту, є дисфагія, анорексія, плач, неспокійна поведінка при годуванні або під час сну. У цієї групи дітей нерідко виникають різні бронхолегеневі ускладнення, нічний кашель.
Крім клінічної картини, для діагностики сригіваній велике значення мають і лабораторно-інструментальні методи обстеження. У ряді випадків, тільки з їх допомогою можна поставити правильний діагноз і визначити подальшу тактику лікування.
24-годинна внутрішньостравохідна рН-метрія. Є найбільш інформативним методом при даному захворюванні. Даний метод дозволяє виявити загальне число епізодів рефлюксу, їх тривалість, рівень кислотності в стравоході. За даними рН-метрії, при функціональних зригуванні (регургітація) рН в дистальному відділі стравоходу може бути нижче 4, але не більше 1 год щодня (менше 4% від загального часу моніторування), при ГЕР рН в дистальному відділі стравоходу досягає 4, перевищуючи 4 , 2% загального часу моніторування, а при патологічному рефлюксі його тривалість перевищує 5 хв [4].
Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) з прицільною біопсією слизової оболонки стравоходу. Це обстеження дозволяє оцінити характер слизової оболонки, спроможність кардіального сфінктера і ін. Гістологічне дослідження дозволяє в максимально ранні терміни визначити ступінь вираженості запального процесу.
Езофаготонокімографія. Дозволяє проводити аналіз тонусу НСС і стан моторної функції шлунка, амплітуди скорочень.
Сцинтиграфія. Дозволяє оцінити уповільнення езофагеального кліренсу.
Рентгенографія. Є методом, що дозволяє діагностувати таку патологію, як грижа стравохідного отвору діафрагми, що є причиною наполегливих зригування і блювоти.
Відсутність своєчасного і правильного лікування, в першу чергу дієтологічної корекції, при даній патології може призводити до виражених змін в стані здоров'я дітей:
порушення масово-ростових показників;
рефлюкс-езофагіт;
залозодефіцитна анемія;
аспіраційна пневмонія;
синдром раптової смерті.
Лікування зригування. Лікування зригування у грудних дітей має бути послідовним і включає комплекс заходів:
проведення постуральної терапії;
дієтотерапію, використання загусників;
застосування лікарської терапії:
- прокинетики,
- блокатори Н2-гістамінових рецепторів,
- інгібітори протоновой помпи;
При цьому важливе значення має психологічна підтримка і роз'яснювальна робота, яку проводить лікар з батьками. Це в першу чергу допомагає оцінити ефективність призначеного лікування, оскільки адекватна оцінка частоти і обсягу зригування багато в чому залежить від правильного розуміння батьками ситуації, що виникла і від ступеня їх емоційного комфорту.
Постуральная терапія (зміна положення тіла дитини) спрямована на зменшення закидання шлункового вмісту в стравохід і повинна здійснюватися протягом дня, а також вночі. Годування дитини має відбуватися в положенні сидячи, під кутом 45-60 ° С. Утримання дитини після годування повинно бути не менше 20-30 хвилин.
Значне місце в лікуванні зригування належить високоефективний методу - дієтотерапії. Вибір дієтотерапії залежить від виду вигодовування, на якому знаходиться дитина.
При природному вигодовуванні варто продовжити годування грудьми. Слід пам'ятати, що навіть затяті відрижки не є показанням для переведення дитини на змішане або штучне вигодовування. Для успішного лікування зригування необхідно створити спокійну обстановку матері, нормалізувати режим годування дитини, що виключає перегодовування або аерофагію. Зригування і ГЕР можуть бути проявами харчової непереносимості. В цьому випадку слід призначити матері дієту.
У разі, якщо відрижки є наслідком гіпертензії або неврологічних порушень, дієтотерапію слід поєднувати з медикаментозним лікуванням, призначеним дитячим неврологом або неонатологом.
При наполегливих зригування або відсутності ефекту від проведеної терапії допустимо використання загусників грудного молока (наприклад, «БІО-Рисовий відвар». Для дітей старше 1-2 міс допустимо використання більш щільної їжі - безмолочной рисової каші, що додається в кількості 1 чайної ложки. Наявність загустителя забезпечує більшу в'язкість суміші, в результаті чого вона довше знаходиться в шлунку. Це призводить до розбухання вмісту шлунка і збільшення тиску харчової кашки на м'язовий сфінктер біля виходу зі шлунка, що сприяє го відкриттю. Вплив сили тяжіння на харчова грудка попереджає його закидання з шлунку назад в стравохід, і все це разом веде до нормального поступального просування їжі по травній трубці і припинення сригіваній.
Якщо до трьох місяців життя відрижки не зникають або їх кількість не зменшується, то дитина потребує додаткового обстеження для з'ясування причин зригування і в призначенні необхідної медикаментозної терапії.
Штучне вигодовування. В даному випадку також необхідно оцінити раціон харчування дитини: обсяг і якість використовуваної штучної суміші. Дитина повинна отримувати адаптовану молочну суміш в обсязі, що відповідає віку.
При відсутності ефекту від основних заходів (постуральна терапія, налагодження режиму вигодовування) необхідно вирішити питання про призначення спеціалізованої антірефлюксной суміші [5, 6]. Особливістю даної групи сумішей є наявність в їх складі загусник, за рахунок чого підвищується їх в'язкість.
Залежно від виду згущувача антірефлюксние суміші ділять на дві групи:
Містять в складі камедь ріжкового дерева ( «Нутрилон антірефлюкс», «Фрісовом 1», «Фрісовом 2», «Нутрилак АР», «Хумана АР»)
- Містять рисовий крохмаль ( «Семпер Лемолак», «Енфаміл АР») ( табл. 2 ).
Зміст камеді ріжкового дерева в сумішах не повинен перевищувати 1 г в 100 мл готового продукту. У представлених в таблиці продуктах вміст камеді становить від 0,34 до 0,6 г в 100 мл.
Певне значення має і співвідношення в суміші сироваткового білка до казеїну. Відомо, що казеїн в шлунку утворює більш щільний згусток і підсилює ефект загустителя (камеді ріжкового дерева або крохмалю). Подібними казеінпредомінантнимі сумішами є «Нутрилон антірефлюкс» і «Енфаміл АР».
При виборі антірефлюксной суміші слід використовувати диференційований підхід. Найбільш виражений клінічний ефект відзначається при використанні сумішей, що містять камедь. Вони можуть бути рекомендовані як в повному обсязі, так і частково, у вигляді заміни частини годування. При цьому кількість суміші, необхідне дитині, визначається настанням терапевтичного ефекту. Тривалість застосування цих сумішей становить в середньому 3-4 тижні.
Штучні суміші, що містять в якості згущувача крохмаль, діють «м'якше». Вони показані дітям з легкими формами сригіваній (1-3 бали) як при нормальному стільці, так і при схильності до нестійкого стільця. Їх рекомендується призначати для повної заміни одержуваної раніше суміші. Тривалість їх використання дещо більше, ніж при застосуванні камедьсодержащіх штучних сумішей.
При призначенні антірефлюксной суміші слід пам'ятати, що дана група сумішей є лише частиною лікування захворювання і рекомендується лікарем. Використання антірефлюксних сумішей у здорових дітей, які не страждають відрижками, не рекомендується.
Медикаментозна терапія. У разі неефективності дієтотерапії призначається медикаментозна терапія, що поєднується з триваючим використанням лікувальної антірефлюксной суміші. До призначається групам медикаментозних препаратів відносяться такі:
1. Антациди (Фосфалюгель, Маалокс). Призначаються дані препарати в дозі 1/4 пакетика або 1 чайна ложка після кожного годування - дітям до 6 міс; 1/2 пакетика або 2 чайні ложки після кожного годування - дітям 6-12 міс. Курс лікування 10-21 день.
2. Прокинетики:
- метоклопрамід (Церукал, Реглан);
- цизаприд (Препульсід, Коордінакс);
- домперидон (Мотиліум).
Курс лікування прокінетікамі становить 10-14 днів. Призначаються вони в дозі 0,25 мг / кг - 3-4 рази на день за 30-60 хв до прийому їжі. Однак слід пам'ятати про побічні явища даної групи препаратів, що обмежують їх використання в дитячій практиці. Препарати метоклопрамида мають виражений центральним ефектом (описані псевдобульбарние порушення) і не рекомендуються до використання у дітей грудного віку з синдромом зригування. При застосуванні препаратів цизаприду описано подовження інтервалу QT у дітей, що є обмеженням до використання таких лікарських засобів. У практиці найбільш кращий результат і малий побічний ефект дає препарат «Мотилиум» (домперидон), що випускається в зручній формі для дачі дітям раннього віку - в сиропі. Препарат впливає на моторику кишки і, таким чином, прискорює пасаж і шлункового, і кишкового вмісту, що призводить до більш швидкого спорожнення шлунка і відповідно до відсутності зригування.
3. Блокатори Н2-рецепторів. Є препаратами вибору в разі наявності патологічного ГЕР, кричущих регургітація. Рекомендовані дози: Ранитидин 5-10 мг / кг в день, Фамотидин 1 мг / кг в день. Тривалість лікування - до 3 міс з поступовою відміною препаратів.
Таким чином, синдром зригування у дітей першого року життя - поширена проблема. Істотна роль в терапії даних станів належить дієтотерапії. Адекватні і своєчасні рекомендації по вигодовуванню дитини з синдромом зригування дозволяють уникнути можливих ускладнень і забезпечують нормальні ріст і розвиток дитини.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
Е. А. Гордєєва, кандидат медичних наук
Т. Н. Сорвачева, доктор медичних наук
РМАПО, Москва
Купити номер з цією статтею в pdf
