Як уникнути ампутації при синдромі діабетичної стопи?
Ампутація нижніх кінцівок - це те, чого бояться багато пацієнтів з на цукровий діабет і, на жаль, ця загроза досить реальна. Навіть за кордоном до 15-20% всіх випадків синдрому діабетичної стопи (до яких відносяться виразки стоп, незагойні рани, гангрена та ін.) Вимагають ампутації.
Але найсумніше - в тому, що ампутацію в більшості випадків можна запобігти правильним і своєчасним лікуванням.
Профілактика утворення трофічних виразок
Крок 1: Запобігання утворення трофічних виразок:
Існують спеціальні заходи, що знижують ризик виникнення ран і виразок нижніх кінцівок при цукровому діабеті.
Крок 2: Якщо ушкодження стопи все ж виникло:
Ці проблеми виліковні в переважній більшості випадків, але лікування повинно бути правильним і своєчасно розпочатим. Занадто пізнє звернення до лікаря, лише після того, коли маленька, здавалося б, ранка не гоїться 1-2 місяці, загрожує розвитком ускладнень трофічних виразок, поширенням гнійно-некротичного процесу на глибокі структури (кістки, зв'язки, суглоби), через що ураження пальця або стопи може стати незворотним. Чим раніше розпочато кваліфіковане лікування - тим вищі шанси на успіх!
Ще одна серйозна проблема полягає в тому, що лікування ран (та й багатьох захворювань) при цукровому діабеті таїть в собі багато «підводних каменів». Через них лікування в хірургічних кабінетах і відділеннях загального профілю часто менш ефективно, ніж в кабінетах і відділеннях «Діабетична стопа». Дізнайтеся у Вашого ендокринолога , В який кабінет «Діабетична стопа» Ви можете екстрено звернутися в разі виникнення проблем.
Крок 3: Сучасні методи лікування в ситуаціях з високим ризиком ампутації:
До таких ситуацій належать остеомієліт і виразка на тлі критичної ішемії кінцівки.
остеомеліт
Остеомієліт називають гнійне ураження кістки. Існують різні форми цього захворювання (воно зустрічається не тільки при цукровому діабеті). Але при діабетичних виразках остеомієліт - не рідкісне ускладнення. На жаль, якщо діагноз остеомієліту поставлений (і підтверджений рентгенологічно), існують лише два основні варіанти лікування, кожен з яких досить важкий для пацієнта і має не тільки переваги, а й недоліки:
- Ампутація пальця або частини стопи (з подальшим лікуванням рани в кабінеті Діабетична стопа для максимально швидкого загоєння і мінімізації ризику проблем на цьому шляху). Якщо загоєння рані не ускладнюється рановий інфекцією та іншими проблемами, цей вид лікування дозволяє досить швидко «повернутися в лад», але оперированная стопа вже не в повній мірі виконує свої функції, на ній виникають перевантажені ділянки, в яких підвищена ймовірність утворення нових трофічних виразок. Крім того, послеампутаціонная рана на стопі може не гоїтися в разі порушеного артеріального кровотоку, і при неможливості його відновлення (див. Нижче) результатом лікування може стати висока ампутація (на рівні гомілки або стегна).
- Інший метод лікування - тривалий і досить жорсткий (комбінація препаратів, високі дози) курс антибіотиків, тривалістю не менше 1.5-2 міс. Згідно сучасним міжнародним (і російським) рекомендаціям, варіант нехірургічного лікування абсолютно рівноправний з хірургічним, але ефективність його - приблизно 70-80%, і в разі невдачі доводиться все-таки звертатися до хірурга. Недоліком цього методу є ризик побічних ефектів тривалого курсу антибіотиків, проте існують методи їх мінімізації (профілактика дисбактеріозу, протигрибкові засоби і ін.). У зв'язку з численними недоліками хірургічного методу лікування не хірургічний підхід набуває все більшої популярності в світі. Застосовується він і в кабінеті «Діабетична стопа» нашої клініки.
Критична ішемія кінцівки
Критичною ішемією кінцівки називають виражене порушення припливу крові до стопи по артеріальним судинам. Цей стан може завдавати страждань само по собі, викликаючи сильні болі (характерна ознака - нічні болі, що вимагають опускання ноги), але на його тлі дуже високий ризик того, що будь-який дрібне ушкодження шкіри (тріщина, садно, потертість, вростання нігтя) буде не гоїтися, а неухильно розростатися, перетворюючись у хворобливу виразку - зону некрозу шкіри.
Достовірну оцінку прохідності артерій дають ультразвукові методи дослідження судин (Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) або дуплексне (триплексное) сканування - визначальне, на скільки відсотків звужена артерія) або ангіографія (рентгенівське дослідження артерій з введенням контрасту, виконується тільки в стаціонарі). Останнім часом застосовується ангіографія із застосуванням спеціального комп'ютерного томографа (так звана мультиспіральна КТ).
Діабетичні виразки такого типу (які називаються ішемічними або нейро-ішемічними (на відміну від нейропатических - виникають на тлі сохранного кровотоку)) вкрай погано гояться. Навіть при повноцінному і активно проводиться комплексне лікування діабетичної виразки ймовірність відповіді на лікування і повного загоєння становить лише 20-30%.
Незважаючи на велику кількість різних т.зв. «Судинних» препаратів, переважна більшість їх не впливає на ймовірність загоєння. Лише для деяких препаратів були отримані орієнтовні (і не дуже переконливі) свідоцтва користі при цьому стані. Це вводяться внутрішньовенно препарати простагландину (вазапростан і алпростан), а останнім часом певні надії покладають на низькомолекулярні гепарини (клексан, фрагмін, фраксипарин у вигляді підшкірних ін'єкцій) і внутрішньовенні ін'єкції урокінази. Але остаточно питання про користь цих препаратів не вирішене.
Але ситуація радикально змінюється при використанні найбільш ефективного способу відновлення кровотоку - «напів-хірургічного» (балонна ангіопластика) або хірургічного (судинне шунтування). І, якщо раніше ці методи не були доступні пацієнтам з цукровим діабетом, то сьогодні в Москві вже кілька стаціонарів успішно виконують відновлення прохідності артерій при цукровому діабеті. Змінюється ситуація і в інших містах Росії.
Таким чином, якщо при лікуванні діабетичної виразки успішне запобігання ампутації залежить від лікаря кабінету «Діабетична стопа», то при критичній ішемії кінцівки - від судинного хірурга або (частіше) від фахівця з внутрішньосудинним методам лікування.
