ЯК ДІАГНОСТУВАТИ РАК підшлункової залози
Підшлункова залоза - дуже важливий орган, що виробляє потрібний для травлення панкреатичний сік, а також бере участь у виробленні гормонів, в тому числі інсуліну. Пухлинні захворювання залози зустрічаються часто. До їх особливостей слід віднести те, що ранні симптоми раку підшлункової залози як такі відсутні. На ранній стадії новоутворення панкреато-дуоденальної зони не виявляються будь-якої симптоматикою, через що пізно діагностуються. Так, пацієнт тривалий час може не підозрювати про онкологічне захворювання. Симптоми з'являються тільки при проростанні пухлини в сусідні органи, при збільшенні її розмірів (наприклад, коли вона здавлює Фатер сосочок, в який відкриваються жовчні протоки). При такому варіанті перебігу хвороби з'являється механічна жовтяниця. Це змушує пацієнта йти на діагностичне дослідження (КТ, МРТ, УЗД), при якому і виявляється онкологічний процес. В інших випадках новоутворення може бути випадковою знахідкою при дослідженнях, виконаних з якихось інших причин. Найчастіше пухлина виявляється випадково при виконанні профілактичного УЗД.
ЯК ПЕРЕВІРИТИ ПІДШЛУНКОВУ ЗАЛОЗУ НА РАК
Сьогодні існує кілька методів точної діагностики цієї онкології, як рентгенівських, так і не рентгенівських. У цій статті ми детально розглянемо, як виглядає рак підшлункової на різних знімках, як його знайти за допомогою кожного з цих методів. Також ми наведемо діагностичні ознаки раку підшлункової залози, а також розглянемо клінічні приклади, що ілюструють це небезпечне захворювання.
Сьогодні вченими доведено, що найбільш інформативний спосіб перевірити підшлункову залозу на рак, якомога раніше виявити онкопатологію - це магнітно-резонансна томографія (МРТ). Це дослідження дозволяє добре візуалізувати пухлину, визначити її структуру та будову, розмежувати мягкоткание і кістозний компонент, виявити проростання в парапанкреатіческой клітковину (тобто клітковину, що оточує залозу, від латинського слова «pancreas»), в сусідні органи (в селезінку, в ниркові фасції , в дванадцятипалу кишку, в інші відділи кишечника, в сальник). При цьому необхідно враховувати той факт, що МРТ обов'язково потрібно виконувати на високопольні апараті (з напруженістю поля не «1,5 тесла), адже тільки такий апарат забезпечує потрібну якість діагностичних зображень. При необхідності дослідження доповнюється введенням контрастної речовини. Крім того, слід мати на увазі, що аналіз знімків повинен проводитися досвідченим рентгенологом, які мають хороший досвід в діагностиці патології панкреатодуоденальной зони. Щоб уникнути діагностичної помилки, можна виконати повторний аналіз знімків МРТ і отримати Друга думка досвідченого фахівця (про це внизу статті).
Також освіту в підшлунковій залозі можна виявити за допомогою УЗД. Це простий і доступний метод, при якому оцінюється зміна структури органу, зміна розмірів (потовщення), наявність кістозного (рідинного) компонента, ступінь розширення панкреатичної протоки, ознаки проростання (інвазії) раку в сусідні тканини. Недотстатком УЗД є низька тканинне дозвіл, і в сумнівних випадках призначаються томографічні методи - комп'ютерна томографія і МРТ.
Запідозрити об'ємне утворення pancreas можна і при ФГДС (фиброгастродуоденоскопии) - дослідженні органів системи травлення за допомогою гнучкого оптоволоконного зонда. При цьому лікар-ендоскопіст може відзначити деформацію (стійку, неминущу) дванадцятипалої кишки і запідозрити будь-якої об'ємний процес в панкреатодуоденальной зоні. При наявності такої підозри обов'язково призначається комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія.
КТ ДІАГНОСТИКА РАКУ підшлункової залози
Найбільшого поширення з рентгенівських методів візуалізації панкреатичних об'ємних процесів отримала комп'ютерна томографія. Дослідження може бути як нативним (без контрасту), так і з контрастом. Контрастування при КТ допомагає краще диференціювати нормальну і пухлинну тканину, а також чітко виявити патологію судин, що оточують залозу. Крім того, робити контрастне посилення при КТ обов'язково, якщо лікар хоче виключити поширення процесу на печінку (метастази в печінці) або навколишні лімфатичні вузли.
ОЗНАКИ НОВОУТВОРЕННЯ (РАКУ) підшлункової залози, які виявляються при КТ
1) Локальне потовщення (хвіст, тіло і головка потовщені рівномірно). Потовщення також може бути дифузним (зачіпати всі відділи) - в цьому випадку прийнято говорити про «псевдотуморозная панкреатиті», а не про рак. Іноді розрізнити ці два стани по КТ або МРТ буває складно, і потрібна консультація досвідченого променевого діагноста. При локальному потовщенні розмір ураженої ділянки вимірюється зазвичай на аксіальних зрізах і оцінюється по системі TNM (T - лат., «Tumor» - пухлина, N - «nodus» - лімфатичний вузол, M - «мetastasis» - наявність метастазів у віддалені органи, частіше всього печінку).
На зображеннях: локальне потовщення головки pancreas за рахунок мягкоткание (представницького) новоутворення, практично не накопичує контраст (червона стрілка). Жовтою стрілкою виділено розширений Вірсунгов протока.
Хвіст pancreas різко потовщений (жовта стрілка), структура його порушена: видно множинні погано контрастіруемие ділянки (некрозу і розпаду). Крім того, має місце асцит (рідина в порожнині живота). Червоною зірочкою виділено метастаз в паранефральную клітковину (забрюшинно).
Той же пацієнт. При аналізі інших сканів стає ясно, що об'ємний процес не обмежується тільки хвостом, а поширюється також на тіло і головку. Прогноз тут несприятливий, тривалість життя при такій поширеності онкопроцесу зазвичай невелика. На фото в верхньому ряду видно мягкоткание освіту з вогнищем розпаду в центрі, на зображеннях в нижньому ряду (зліва) - патологічно змінені регіональні лімфатичні вузли - в воротах печінки, а також в клітковині поблизу аорти і забрюшинно, в клітковині поблизу воріт лівої нирки. Червоною стрілкою виділено також великий солідно-кістозний ділянку в печінці (метастатичної природи). Зеленими стрілками - рідина в черевній порожнині.
2) Наявність освіти, що має неоднорідну структуру, з нерівними краями (горбистими). При комп'ютерній томографії можна оцінити його структуру, визначити переважний компонент (солідний, мягкоткание; або рідинної, кістозний), наявність ділянок некрозу, гнійного розплавлення, кальцинатів, крововиливів і т. Д.
Як виглядає рак підшлункової залози. Фото (КТ). У жовтому колі виявлена патологічна тканина в області головки (з нерівними краями, розташованого поблизу стінки дванадцятипалої кишки).
3) Підвищення щільності парапанкреатіческой клітковини. «Мутність» клітковини може свідчити про її пухлинної інфільтрації або (і) про приєднання якої інфекції, або про аутолізісе (самопереваріванію) вивільненими ферментами (в результаті руйнування панкреатичної тканини) і розвитку панкреатиту.
Зверніть увагу: поблизу панкреатичної головки клітковина втрачає свою звичайну структуру, щільність її вище, краю головки змащені, нечіткі. Все це ознаки інфільтрації клітковини раковими клітинами (контактна метастазування) або ознаки панкреатиту (вторинного).
4) Розширення панкреатичного (Вирсунгова) протоки вище місця ураження. Рак головки викликає розширення панкреатичної протоки в області тіла і хвоста (в нормі він має ширину 1-2 мм, при пухлинних ураженнях може розширюватися до 0,5 см і більше).
На зображеннях: пухлина головки залози (в жовтому колі), жовтими стрілками відзначений розширений панкреатичний (Вірсунгов) проток в результаті порушення відтоку секрету. Нативная (без контрасту) комп'ютерна томографія.
5) Нерівномірний накопичення контрастувало крові пухлиною (воно має меншу щільність в порівнянні з нормальною тканиною). Солідний (мягкотканное) компонент накопичує контраст, ділянки некрозу і кистовидной перебудови його не накопичують, т. К. Не мають в своїй структурі кровоносних судин, і залишаються гіподенснимі (низької щільності).
6) Проростання новоутворення в найближчі органи (в селезінку, в дванадцятипалу кишку, в верхню порожнисту вену, в ворітну вену, в селезеночную вену, в hepar, в сальник, в фасцію Герота, що відокремлює заочеревинного простору від черевної порожнини) є вкрай несприятливими ознаками - маркерами неоперабельности новоутворення (T4 по TNM).
В даному випадку при пухлини головки підшлункової залози операція не показана, т. К. Має місце проростання кровоносних судин і виникнення крововиливу в печінкову паренхіму (гематома виділена червоною стрілкою), об'ємне утворення - жовтим кружком. За класифікацією TNM рак підшлункової залози відповідає T4 (пухлина будь-якого розміру з проростанням в навколишні тканини, в т. Ч. В судини).
Об'ємне утворення хвоста залози, проростає в селезінку (неоперабельними, TNM T4), ліворуч - до контрастування, праворуч - після введення контрасту. Виявлено великий кістозний вогнище (О) в області хвоста (і також частково в області тіла), з переважаючим рідинним компонентом, з множинними зонами некрозу, впритул прилегла до селезінці (С), прилегла також до передньої ниркової фасції зліва. Червоними зірочками марковані метастази (віддалені).
Той же пацієнт. КТ-зображення, реформатірованние у фронтальній площині, дозволяють оцінити поширеність ураження. Добре видно об'ємний процес з проростанням в селезінку, видно також рідина по краю селезінки. Гіподенсние вторинні вогнища в тканини печінки.
7) Наявність змінених і збільшених лімфатичних вузлів в парапанкератіческой клітковині, в парааортальной клітковині, в воротах печінки і (або) селезінки говорить про лимфогенном метастазировании новоутворення, дозволяє виставити N1 по системі TNM (N - лат. «Nodus», лімфатичний вузол). TNM N1 означає ураження регіонарних (розташованих поблизу органу) лімфовузлів і є несприятливою ознакою, однак не виключає оперативне втручання.
Пухлина головки (в жовтому колі) з метастазами в лімфатичні вузли поблизу воріт печінки, а також в парааортальні лімфовузли (зелені стрілки). Показані зображення КТ з контрастуванням (артеріального паренхиматозная фаза контрастування). За класифікацією TNM новоутворення відноситься до стадії N1 M1 - наявність збільшених регіонарних вузлів з патологічно зміненою структурою і віддалених вторинних вогнищ.
8) Наявність метастазів у печінку. Новоутворення може метастазировать не тільки лімфогенним шляхом, а й гематогенним. Орган, який уражається першим - печінку, при цьому відсів пухлинних клітин відбувається по системі ворітної вени. Виявлення метастазів у віддалені органи при раку підшлункової залози є несприятливим симптомом (по системі TNM виставляється M1 - «виявлені віддалені метастази»). Якщо при пухлини підшлункової залози знайшли віддалені метастази, операція не показана. Існують, однак, сучасні способи лікування метастазів печінки (хіміоемболізація, ультразвукова аблация і т.п.), що проводяться в передових онкологічних стаціонарах.
Комп'ютерна томографія з контрастом. Стадія процесу M1 за класифікацією TNM (з наявністю симптомів жовтяниці - за рахунок здавлення холедоха - і віддалених метастазів). Зліва червоними стрілками виділені множинні гіподенсние (низької щільності), слабо накопичують контрастну речовину ділянки (1-3 см в діаметрі), округлої форми, дифузно розподілені по всій площі зрізу. Справа під синьою стрілкою - частина об'ємного процесу, що не накопичує контраст (яка містить малу кількість артеріальних судин), під зеленою стрілкою мягкоткание частина освіти, а під червоною стрілкою - незмінна частина органу (тіло і хвіст).
Рак хвоста підшлункової залози. Симптоми КТ. Жовтими стрілками вказано утворення, що має неоднорідну структуру, з множинними гіподенснимі ділянками некрозу і розпаду. Має місце ускладнення - масивний асцит, тобто скупчення рідини в черевній порожнині (рідина позначена жовтими зірочками). Зеленою стрілкою виділено віддалений метастаз.
ДРУГЕ ДУМКА при раку
Без сумніву, пухлина підшлункової залози - небезпечний діагноз, який у ряді випадків має несприятливий прогноз. Виживання пацієнта, прогнози щодо терміну життя, успішність того чи іншого методу лікування, вибір хірургічної тактики строго залежать від стадії пухлинного процесу. Тому найважливішою умовою успішного лікування є не тільки своєчасне виявлення онкопатології, а й точне її стадирование за шкалою TNM. Зокрема, онкологів дуже важливо знати, чи є проростання освіти в навколишні органи і клітковину, ураження судин, метастазування в лімфатичні вузли і печінку. Тому необхідно не просто пройти сучасне діагностичне обстеження, таке як КТ або МРТ, але і правильно проаналізувати знімки, з метою виявлення або виключення всіх перерахованих вище ознак.
Щоб бути впевненим у достовірності діагностики, сьогодні можна замовити перегляд результатів КТ і МРТ у фахівців з променевої діагностики онкологічних захворювань. Такий експертний аналіз проводиться в установах, які спеціалізуються на онкологічної і хірургічної патології. Це дозволяє підвищити точність діагностики і описати захворювання за сучасними стандартами. Отримане в результаті експертний висновок є точним орієнтиром для лікарів - хірургів-онкологів.
Отримати Друга думка по КТ підшлункової залози можна в системі Національної телерадіологіческой мережі (НТРС). У цю службу стікаються складні і спірні діагностичні випадки з усіх Росиийской регіонів. Фахівці московського Інституту хірургії ім. Вишневського та інших профільних центрів проведуть віддалений перегляд вашого КТ або МРТ. досить завантажити знімки КТ або МРТ з диска на сайті НТРС , І отримати протягом доби кваліфікований висновок з підписом лікаря.
Василь Вишняков, лікар-радіолог
Читати докладніше про Другий думці
Читати докладніше про телемедицину
Кандидат медичних наук, член Європейського товариства радіологів
