Як нас лікують безкоштовно.

Безкоштовна медична допомога. Поліс ОМС.

Вже протягом багатьох років ми, при відвідуванні свого лікуючого лікаря, пред'являемв поліклініці свій поліс обов'язкового медичного страхування (ОМС). А чи всі знають що це таке? І яку медичну допомогу за цим полісом повинні нам надати безкоштовно, а за які медичні послуги доведеться заплатити? Які права має застрахований громадянин в системі ОМС? Давайте розбиратися.

Введення обов'язкового медичного страхування (ОМС) - це державна система соціального захисту інтересів громадян в охороні здоров'я.

Мета ОМС - при виникненні ситуації, що вимагає медичної допомоги, забезпечити громадянину отримання цієї медичної допомоги безкоштовно, за рахунок фінансових коштів, акумульованих у фондах (територіальних і федеральному) обов'язкового медичного страхування. Ці фінансові кошти системи ОМС формуються з надходжень страхових внесків від роботодавців (у вигляді відрахувань від єдиного соціального податку в розмірі 3,6%), а також платежів з бюджету на непрацююче населення. ОМС забезпечує всім громадянам РФ, незалежно від статі, віку, місця проживання та соціального статусу рівні можливості в отриманні медичної допомоги, що надається за рахунок фінансових коштів ОМС в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування (ОМС).

Поліс ОМС - це документ, що засвідчує укладення договору обов'язкового медичного страхування на користь громадянина. У страховому полісі зазначаються відомості про власника поліса, номер і терміни дії договору страхування, відмітка про прикріплення застрахованого до обраної ним поліклініці, і телефон для зв'язку зі страховою компанією, за яким застрахованій дадуть відповідь на будь-які питання, що стосуються отримання медичної допомоги в системі ОМС і захисту його прав. За полісом ОМС громадянин має право на отримання безкоштовної медичної допомоги в базових поліклініках, травматологічному пункті, шкірно-венерологічному диспансері, стоматологічній поліклініці за місцем його проживання, лікування і обстеження в міських і міжрайонних лікувально-діагностичних центрах, онкологічних диспансерах, а також в стаціонарах, що беруть участь у виконанні програми ОМС.

Де отримати поліс ОМС?

Працюючі громадяни отримують поліс у роботодавця або в страхової медичної організації. Якщо громадянина не влаштовує страхова компанія, запропонована роботодавцем, він має право вибрати іншу (що має відповідну ліцензію) і зажадати укладення договору страхування. Якщо роботодавцем не укладено договір страхування, працівник є застрахованою районною адміністрацією за місцем проживання, при цьому він має право вимагати від роботодавця укладення договору страхування.

Непрацюючі громадяни, в тому числі діти і пенсіонери, отримують поліс в пунктах видачі полісів страхової медичної організації, яка обслуговує їхній район, де вони зареєстровані постійно або тимчасово. Документом, що підтверджує реєстрацію, для дорослих може бути паспорт, тимчасове посвідчення, довідка з міліції або форма №9, для дітей - свідоцтво про народження і форма №9.

Де діє поліс ОМС?

Страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування має силу на всій території Російської Федерації, а також на території інших держав, з якими РФ має угоду на медичне страхування громадян (ст. 5 ЗаконаРФ «Про медичне страхування громадян у РФ»). Уезжаяв відпустку або відрядження, не забувайте брати з собою поліс.

Яка медична допомога надається безкоштовно?

Гарантований обсяг надання громадянам безкоштовної медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування визначає Територіальна програма ОМС. В рамках Територіальної програми ОМС безкоштовно надаються наступні види медичної допомоги
амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога при:
- інфекційних і паразитарних хворобах (за винятком захворювань, що передаються статевим шляхом, туберкульозу та синдрому набутого імунодефіциту);
- новоутвореннях;
- хворобах крові, кровотворних органів та окремі порушення, які залучають імунний механізм;
- хворобах ендокринної системи, розладах харчування і порушення обміну речовин;
- хворобах нервової системи;
- хворобах ока та його придаткового апарату;
- хворобах органів дихання;
- хворобах травлення;
- захворюваннях зубів і порожнини рота;
- хворобах шкіри і підшкірної клітковини;
- хворобах кістково-м'язової системи та сполучної тканини;
- хворобах сечостатевої системи;
- вагітність, пологи і післяпологового періоду (включаючи аборти);
- окремих станах, що виникають в перинатальному періоді;
- вроджені аномалії (пороки розвитку), деформації та хромосомних порушеннях;
- симптомах, ознаках і відхиленнях від норми, виявлені при клінічних та лабораторних дослідженнях, що не класифікованих в інших рубриках;
- травмах, отруєннях та деяких інших наслідки впливу зовнішніх причин.
В амбулаторно-поліклінічних медичних закладах передбачається:

- право вибору та медичні дільничного лікаря для отримання застрахованими громадянами первинної медико-санітарної допомоги відповідно до договорів обов'язкового медичного страхування;
- прикріплення застрахованих до обраної поліклініці на термін не менше 1 року;
- наявність черговості планових хворих на прийом до лікаря, окремі діагностичні дослідження, консультативну допомогу спеціалістів;
- огляд хворих на дому лікарями «вузьких» спеціальностей при наявності показань (після огляду дільничного лікаря);
- направлення хворих на консультації та лікування (за винятком медичної допомоги за екстреними показаннями) в обласні лікувально-профілактичні установи здійснюють клініко-експертні комісії лікувально-профілактичних закладів муніципальних утворень відповідно до нормативних документів;
- консультативний прийом в амбулаторно-поліклінічних закладах за направленням дільничного лікаря;
- консультативний прийом в обласних поліклінічних установах за направленням фахівців муніціпальнихмедіцінскіх установ;
- присутність батьків або їх законних представників при наданні медичної допомоги та консультативних послуг дітям до 18 років. У разі надання медичної допомоги під час відсутності батьків або осіб, законно представляють їх, лікар надає їм вичерпну інформацію про стан здоров'я дитини і наданої медичної допомоги.

За екстреними показаннями прийом пацієнта здійснюється при гострих і раптових погіршення в стані здоров'я: висока температура тіла (38 і вище), гострі і раптові болі будь-якої локалізації, порушення серцевого ритму, кровотечі, інші стани, захворювання, отруєння і травми, що вимагають екстреної допомоги і консультації лікаря. Прийом кожного, хто звернувся (незалежно від прикріплення пацієнта до поліклініки) здійснюється без попереднього запису, поза загальної черги. Відсутність страхового медичного полісу та особистих документів не є причиною відмови в екстреному прийомі. Екстрена і невідкладна допомога в святкові і вихідні дні здійснюється службою швидкої медичної допомоги та травматологічними пунктами.

Права застрахованого в системі ОМС. Кожен застрахований в системі обов'язкового медичного страхування (ОМС) має право:

- вибирати страхову медичну організацію;

- вибирати медичний заклад і лікаря відповідно до договору обов'язкового медичного страхування;

- отримувати медичні послуги, відповідні за обсягом і якістю договору обов'язкового медичного страхування;

- отримувати медичні послуги на всій території РФ, в тому числі за межами постійного місця проживання. (Ст. 6 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації).

Крім того, в будь-якому медичному закладі пацієнт має право на:
1.Уважітельное і гуманне ставлення з боку медичного та обслуговуючого персоналу;
2. Вибір лікаря, в тому числі сімейного і лікуючого лікаря, з урахуванням його згоди, а також вибір лікувально-профілактичного закладу відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування;
3. Обстеження, лікування та утримання в умовах, відповідних санітарно-гігієнічним вимогам;
4. Проведення на прохання пацієнта консиліуму лікарів і консультацій фахівців;
5. Полегшення болю, пов'язаного з захворюванням і (або) медичним втручанням, доступними способами і засобами;
6. Збереження в таємниці інформації про факт звернення за медичною допомогою, про стан здоров'я, діагноз та інших відомостях, отриманих при його обстеженні та лікуванні;
7. Інформована добровільна згода на медичне втручання;
8. Відмова від медичного втручання;
9. Отримання інформації про свої права, обов'язки, стан свого здоров'я, а також право вибору осіб, яким може бути передана інформація про стан вашого здоров'я;
10. Отримання медичних та інших послуг в рамках програм добровільного медичного страхування;
11. Відшкодування збитків у разі заподіяння шкоди його здоров'ю при наданні медичної допомоги;
12. Допуск до нього адвоката чи іншого законного представника для захисту його прав;
13. Допуск до нього священнослужителя, а в лікарняному закладі на надання умов для відправлення релігійних обрядів, в тому числі на надання окремого приміщення, якщо це не порушує внутрішній розпорядок лікарні;
14. Безпосереднє знайомство з медичною документацією, що відбиває стан його здоров'я, і ​​отримання консультації по ній у інших фахівців;
15. Звернення зі скаргою безпосередньо до керівника або іншою службовою особою лікувально-профілактичного закладу, в якому йому надається медична допомога, у відповідні професійні медичні асоціації та ліцензіонниекоміссіі, або в суд у випадку порушення його прав.

( «Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян», статті 30-33)

Яке лікування не входить в програму ОМС?

У програму ОМС не входить лікування соціально значущих захворювань (ВІЛ, туберкульозу і т.д.). Лікування цих захворювань оплачується з коштів міського та федерального бюджетів. З бюджету також оплачуються діяльність Швидкої медичної допомоги, пільгове медикаментозне забезпечення і протезування (зубне, вушне, очне), дорогі види медичної допомоги, перелік яких затверджується Комітетом з охорони здоров'я. У нього, наприклад, входять операції на відкритому сердцe (складні операції, балонна дилатація судин і клапанів серця), проведення гемодіалізу, хіміотерапія гострого лейкозу, трансплантація кісткового мозку, трансплантація нирок, променева терапія, хіміотерапія, реанімація новонароджених.

Яка медична допомога може надаватися за плату?

Деякі види медичної допомоги можуть надаватися медичними на комерційній основі, тобто за рахунок особистих коштів громадян. Перелік таких медичних послуг повинен бути вивішений на видному місці в кожному медичному закладі.

Це можуть бути:

- проводяться в порядку особистої ініціативи громадян (тобто без направлень з поліклініки) консультації фахівців, медичний огляд і проведення експертиз, медичне забезпечення приватних заходів;

- лікувально-профілактичні та діагностичні заходи, здійснювані анонімно (за винятком обстеження на СНІД);

- діагностичні дослідження, процедури, маніпуляції, консультації, що проводяться на дому (крім осіб, які за станом здоров'я і характером захворювання не можуть відвідати медичний заклад);

- спостереження лікарями стаціонару за хворими на дому після їх виписки з лікарні;

- проведення профілактичних щеплень за бажанням громадян, за винятком щеплень, які виконуються за державними програмами;

- санаторно-курортне лікування (за винятком лікування дітей і лікування в спеціалізованих санаторіях);

- косметологічні послуги;

- гомеопатичне лікування;

- зубне протезування (за винятком осіб, яким воно передбачено чинним законодавством);

- лікування сексологической патології;

- штучна інсемінація і екстракорпоральне запліднення;

- лікування логоневрозів у дорослих;

- навчання прийомам реанімації, іншим видам екстреної медичної допомоги, навичкам догляду за хворими;

- медико-психологічна допомога;

- додаткові побутові та сервісні послуги, перебування в палаті підвищеного комфорту, індивідуальний пост, догляд і додаткове харчування, телефон, телевізор в палаті і т.п.).

Якщо пацієнту пропонують заплатити гроші за медичні послуги, не згадані в жодному з перерахованих вище 15-ти пунктів - за роз'ясненнями слід звернутися в свою страхову компанію.
Детальну інформацію з питань обов'язкового медичного страхування можна отримати у експертів страхової компанії, яка Вас обслуговує.

Читайте також:
Про зміни в правилах обов'язкового медичного страхування.
Як стати на облік в жіночу консультацію.