Як лікуватися: платно або безкоштовно?

13.03.2014

Держава гарантує кожній людині безкоштовне лікування, в тому числі і в рамках обов'язкового медичного страхування (ОМС). Що таке поліс ОМС, на що має право пацієнт, хто захистить хворої людини - про це та інші аспекти безкоштовної медицини кореспонденти "Агентства взаємодопомоги" розмовляють з Оленою Коміссарова, начальником управління розвитку ОМС Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Томської області.
Документ на лікування
- На що дає право поліс ОМС?
- Поліс ОМС дає право на безкоштовне отримання медичної допомоги в усіх медичних організаціях, що працюють в системі ОМС. Для того щоб дізнатися - працює цікавить вас медична організація в системі ОМС чи ні - необхідно зателефонувати в свою страхову компанію. Телефон страхової компанії вказано на полісі ОМС. Крім цього, можна зайти на офіційний сайт територіального фонду ОМС Томської області , Де в розділі "Система ОМС" на засланні Медичні організації є перелік лікувальних установ, що беруть участь в системі ОМС. Тут же можна знайти адреси, телефони і сайти медичних організацій, а також види ліцензій, які дають право на надання тієї чи іншої медичної допомоги.
- А як отримати поліс ОМС?
- Поліс ОМС отримують в страхової медичної організації. Перелік чинних на території регіону страхових медичних організацій також є на сайті Фонду. У нас в області 3 страхових компанії надають послуги медичного страхування. це "Медика-Томськ" , Філія страхової компанії МАКС-М , Томська філія "СОГАЗ-Мед" . Для того, щоб отримати поліс ОМС, треба звернутися в страхову компанію і заповнити заяву встановленої форми. При собі необхідно мати паспорт та СНІЛС, тобто свідоцтво пенсійного страхування. Це займає небагато часу, але з отриманням поліса ОМС ви гарантовано маєте право на безкоштовне медичне обслуговування.
- Якщо немає поліса ОМС - хворому відмовлять в медичної допомоги?
- Відповідно до законодавства, громадянин зобов'язаний пред'явити поліс обов'язкового медичного страхування при зверненні до лікарні. Виняток - стан, що загрожує життю або здоров'ю людини. В такому випадку екстрена або невідкладна медична допомога надається без поліса ОМС. Це правило стосується, в першу чергу, лікарів швидкої допомоги. При цьому не має значення громадянин ти Росії чи ні.
- Чи існує порядок отримання безкоштовної медичної допомоги?
- Так. При зверненні за медичною допомогою в реєстратурі поліклініки вам дадуть талон або запишуть на прийом до лікаря. Це буде дільничний лікар - терапевт, який на прийомі визначить необхідність консультації вузьких фахівців і дасть вам напрямок до них. Вузькі фахівці, в медичному розумінні цього слова, це лікарі, які спеціалізуються на одному конкретному напрямку. Це неврологи, хірурги, ендокринологи, офтальмологи та інші. Крім того в поліклініках і лікарнях для пацієнтів виявляються різні діагностичні послуги: УЗД, МРТ (магнітно-резонансна томографія), рентген і лабораторні послуги: аналіз крові та інші. Щоб отримати в лікувально-профілактичних установах послуги безкоштовно необхідно мати направлення від лікаря. Пацієнт повинен чітко знати - все, що робиться за направленням лікаря - безкоштовно. Без направлення лікаря медичні послуги в плановому порядку виявляються платно.
- Чи діє при Томському Фонді ОМС пряма лінія щодо захисту прав застрахованих?
- У Фонді це номер телефону 418-044. Також в кожній окремій страховій компанії працює безкоштовна гаряча лінія, де вам дадуть відповідь на всі питання і допоможуть з вирішенням проблем.
В приватному порядку
- Що входить в перелік безкоштовних медичних послуг?
- В ОМС це всі види медичної допомоги крім дорогої високотехнологічної допомоги, яка надається за квотами і фінансується з федерального бюджету. При цьому, щорічно перелік безкоштовних медичних послуг збільшується. Уже сьогодні доступні деякі види дорогих досліджень, що раніше були доступні тільки по федеральних квотами.
- Які види медичної допомоги можна отримати тільки за гроші?
- Це косметичні процедури і операції, медична допомога, що надається анонімно (коли пацієнт хоче залишитися невідомим і не пред'являє поліс), якщо хворий не громадянин Росії, у нього немає поліса ОМС, тому йому доводиться платити. Крім цього, в стаціонарах оплачується підвищена комфортність: окрема палата (наприклад, в пологовому будинку в комерційному відділенні), окремий сестринський пост без медичних показань. Ще це стосується зубопротезування - ця послуга в систему ОМС поки не входить.
- Чи багато приватних клінік входять в систему ОМС?
- На даному етапі це тридцять п'ять приватних клінік Томської області. Їх список є на сайті Фонду. Є приватні клініки, які надають медичну допомогу тільки в екстрених випадках, є ті, які ведуть плановий прийом пацієнтів, є і приватні клініки, які працюють в системі ОМС, які надають стаціонарну медичну допомогу.
- Чи є федеральні установи, які надають медичні послуги за полісом ОМС?
- Клініки СібГМУ, НДІ онкології, НДІ фармакології, НДІ кардіології, НДІ медичної генетики, НДІ курортології і т.д. - всі вони надають ту чи іншу медичну допомогу в системі ОМС.
Чіткі правила гри
- Чи є у пацієнта право вибору медичного закладу?
- Дійсно, застрахований громадянин має право один раз на рік вибирати медичну організацію, де бажає отримувати медичну допомогу. Критерії вибору можуть бути різні: зручно за місцем проживання або просто подобаються лікарі, що працюють в установі. Це особиста справа кожного пацієнта. Тільки потрібно враховувати територіальну віддаленість поліклініки від будинку. З іншого кінця міста лікар на будинок не поїде. І найчастіше саме з цієї причини головні лікарі відмовляють пацієнтам в прикріпленні. Ви можете наполягти на прикріплення, або звернутися в страхову компанію за захистом свого права.
- Чи є якась - то статистика, скільки людей пройшли МРТ безкоштовно, і що робити людині, якщо йому відмовляють?
- З серпня 2011 року деякі дорогі види досліджень, такі як МРТ, комп'ютерна томографія (КТ), сцинтиграфія увійшли в систему обов'язкового медичного страхування. Тільки в 2013 році за направленням амбулаторно-поліклінічних установ виконано близько семи тисяч дорогих досліджень. В стаціонарах виконано досліджень ще більше. Всім хворим з підозрою на інсульт стовідсотково показана і проводиться комп'ютерна томографія. Це те, що стосується обласного центру. В районах області з цим питанням трохи складніше в плані доступності. Сьогодні, в рамках програми модернізації охорони здоров'я, відкриті міжрайонні центри з надання допомоги хворим з серцево-судинними захворюваннями. Це Колпашево, Асино і Стрежевой. При перших ознаках інфаркту або інсульту люди з районів області госпіталізуються або в міжрайонні центри або в Інсультний центр на базі обласної клінічної лікарні.
- А якщо дільничний лікар не виписує направлення на дороге дослідження?
- Якщо дільничний лікар вам рекомендує пройти томографію, але при цьому не дає напрямок, попросіть його зробити про це запис в амбулаторній карті. З цією картою пройдіть на прийом до заступника головного лікаря. При наявності рекомендацій лікаря вам зобов'язані видати направлення на безкоштовне отримання дорогих видів досліджень, які входять в систему ОМС. У тому випадку, якщо питання не вирішується на рівні заступників або навіть самого головного лікаря - телефонуйте в страхову компанію. В принципі, в будь-якій скрутній ситуації - телефонуйте страховикам. Буває, що люди самостійно оплачують медичні послуги, які їм належать за законом безкоштовно, а потім дзвонять в страхову компанію і намагаються компенсувати витрати. Рада тут один - телефонуйте страховикам до того як ви заплатите.
захист пацієнта
- Хто захистить пацієнта в разі неякісного обслуговування?
- Це входить в обов'язки територіального фонду ОМС і страхових компаній, які проводять експертизу якості надання медичної допомоги. Так, в стаціонарному лікувальному закладі на вибір береться, наприклад, кожна восьма історія хвороби. Експерти якості медичної допомоги - це лікарі, які мають як мінімум 10 річний стаж роботи за фахом і спеціальну підготовку по ОМС - ретельно аналізують її і дають оцінку якості надання медичної допомоги. У разі виявлення дефектів і недоліків у наданні медичної допомоги експерти пишуть уявлення і лікарні пред'являються штрафні санкції. Такі експертизи проводяться як методом випадкової вибірки, так і за скаргами застрахованим.
- Скільки становить розмір штрафу?
- Розмір фінансових санкцій може скласти від 10 до 100% від вартості випадку. Тільки за минулий рік було застосовано фінансових санкцій на суму майже 27 мільйонів рублів.
- Часто люди скаржаться, що дільничні лікарі не виписують направлення до вузьких спеціалістів або на діагностичні дослідження. Мотивують це тим, що в лікувально-профілактичних установах немає фінансів оплачувати консультаційні або діагностичні послуги. Це так?
У минулому році ми направили на надання безкоштовної медичної допомоги понад 10 мільярдів рублів. Цього року затверджено бюджет фонду в 11 мільярдів рублів. Для порівняння: ще п'ять років тому в Томську лікувально-профілактичні установи і стаціонари було направлено тільки 4,2 мільярда рублів. Вся медична допомога по напрямку лікаря - безкоштовна. Прийом лікарів-фахівців і проведення діагностичних інструментальних і лабораторних досліджень здійснюється в термін не більше 10 робочих днів. Діагностичні дослідження, призначені лікарем, забезпечуються витратними матеріалами. Головне, що повинен робити пацієнт - чітко знати свої права і вимагати їх виконання. За захистом прав необхідно звернутися в адміністрацію поліклініки або зателефонувати в свою страхову компанію. Якщо людина не знає страхову компанію, її можна дізнатися у Фонді за телефоном гарячої лінії 418-044.

Звичайне диво