Як не пропустити туберкульоз

1. Чому туберкульоз раніше називали на сухоти? Від слова «чахнути». Людина починає худнути, бліднути,...
2. Образно кажучи, національний календар щеплень пишеться кров'ю людей, які не були щеплені від цих захворювань...
3. Фтизіатр кожному призначить те, що йому потрібно. І до цього потрібно ставитися спокійно, тому що...

Напередодні Всесвітнього дня боротьби з туберкульозом, що відзначається 24 березня, кореспондент «Правміра» розмовляє з директором Московського міського науково-практичного центру боротьби з туберкульозом, головним позаштатним спеціалістом фтизіатром Департаменту охорони здоров'я міста Москви, доктором медичних наук Оленою Богородської. Як не пропустити небезпечну хворобу, хто схильний до більшого ризику і як йдуть справи з захворюваністю в столиці.

- Олено Михайлівно, які основні симптоми і методи виявлення туберкульозу?

- Симптоми туберкульозу різні у дітей та дорослих. У дітей, як правило, туберкульоз взагалі протікає без симптомів, якщо це не первинна туберкульозна інфекція у немовлят. Якщо дитина в пологовому будинку щеплений вакциною БЦЖ-М або БЦЖ, у нього протягом півроку-року формується імунітет. Надалі, після першого року життя, у нього буде позитивна проба Манту, яка поступово, до семирічного віку, стає негативною, - тоді дитина від туберкульозу захищений. Навіть якщо у дитини виникне повторне інфікування і, припустимо, виникає туберкульоз, то він буде протікати в легкій формі без будь-яких клінічних проявів, крім, може бути, легкої стомлюваності, слабкості і пітливості.

У дітей рано методом визначення туберкульозу є проба Манту. Зараз, паралельно з пробою Манту, є ще інша уточнююча проба - з алергеном туберкульозним рекомбінантним, по-іншому - Діаскінтест.

Ці дві проби дозволяють виявити туберкульоз у дітей на ранній стадії - або на стадії латентної інфекції, коли починають розмножуватися тільки бактерії, або ж на стадії мінімальних клінічних проявів, тобто, тоді дитина ще не кашляє, коли у нього ще немає високої температури, коли він себе ще непогано почуває.

Олена Богородская

Оскільки до 18-ти років більшість дітей вже інфікована мікобактеріями туберкульозу, то про ранній період туберкульозної інфекції та про виникнення первинних форм туберкульозу у дорослих говорити практично не доводиться. У більшій частині дорослих, приблизно у 95%, ми бачимо прояви не первинного, а вторинного туберкульозу, який виникає в результаті повторного інфікування. Тому і клінічні симптоми захворювання у дорослих зовсім інші.

Хоча точно так же, якщо захворювання виникає спочатку, на ранніх його стадіях може не бути ніяких клінічних симптомів. Захворювання може проявлятися підвищеною стомлюваністю, зниженою працездатністю, деякою слабкістю, сонливістю. Коли захворювання має розгорнуту картину, тоді з'являється тривалий кашель, він відрізняється від банального кашлю, пов'язаного з вірусною інфекцією або бронхітом тим, що протікає більше трьох тижнів, - це ключовий момент.

В принципі, будь-який інший кашель за три тижні виліковується, а при туберкульозі немає. Зазвичай, крім кашлю, ще є виділення мокротиння, температура піднімається до субфебрильної (37,1 - 37,5 ° C, ред.), А в більш важких випадках і до більш високої. Може з'являтися біль в грудях, пов'язана з диханням. Грозним симптомом є кровохаркання і, звичайно ж, більш важка, глибока слабкість, підвищена пітливість, особливо вночі, і втрата ваги.

Чому туберкульоз раніше називали на сухоти? Від слова «чахнути». Людина починає худнути, бліднути, у нього з'являється яскравий рум'янець на щоках і блискучі очі до вечора. Раніше в літературі так описували хворих на туберкульоз.

- І рекомендувалося їхати лікуватися на Рів'єру, на море ...

- Коли ще не з'явилися препарати від туберкульозу, пацієнту прописували щадний режим дня, гарне повноцінне харчування, його відправляли в ті місця, де є свіже повітря - гірський або морський - і ще додатково лікували накладенням пневмотораксу, коли в плевральну порожнину грудної клітки, або ж в черевну порожнину, вводиться повітря, і там створюється спеціальна можливість коллабірованіе легкого, тобто те місце в легкому, де є запальний процес, поджимается цим повітрям, і за рахунок цього відбувається заростання ушкоджень, пов'язаних их з впливом туберкульозу.

- Інші форми туберкульозу, крім легеневого, мають якісь загальні симптоми?

- Близько 6-15% займають позалегеневі форми туберкульозу, тому що туберкульоз може вражати всі органи і тканини, крім волосся, нігтів і зубів. Це може бути туберкульоз очей, туберкульоз шкіри, кісток, суглобів. Туберкульоз нирок, сечовидільної сфери, чоловічих і жіночих статевих органів. Будь-які органи і тканини можуть бути уражені туберкульозом. Особливо ми часто бачимо це у осіб, у яких є виражений імунодефіцит, наприклад, ВІЛ. Найважчою формою туберкульозу є менінгіт або енцефаліт. Так що тут симптоми залежать від того, в якому органі локалізується процес. Позалегеневий туберкульоз поширений набагато рідше, ніж туберкульоз легенів. Здебільшого люди хворіють на туберкульоз легень.

- До сих пір вважається, що є групи соціального та медичного ризику?

- Туберкульоз - це хвороба, яка передає повітряно-крапельним шляхом. Заразитися можна абсолютно в будь-якому місці, якщо в ньому побував хворий на туберкульоз. Тому Департамент охорони здоров'я міста Москви і протитуберкульозна служба дотримуються політики обов'язкову госпіталізацію всіх хворих на туберкульоз в стаціонар, щоб ізолювати їх від населення і почати вчасно лікувати. Тому що чим швидше ми їх ізолюємо і почнемо лікувати, тим більше шанс, що вони вилікуються.

Фото: arbat.mos.ru

У нас дуже високі показники лікування хворих на туберкульоз, переведення їх в так звану «третю групу диспансерного спостереження». У нас невеликий відсоток невиліковних пацієнтів, вірніше, тих, кого ми не можемо вилікувати протягом перших двох, максимум - трьох років, це одиничні пацієнти. Місто Москва відрізняється тим, що у нас у "II Б" групі диспансерного спостереження, в якій реєструються хроніки, знаходиться не дуже багато пацієнтів в порівнянні з іншими суб'єктами, ми всіх лікуємо досить впевнено.

- Останнім часом є тенденція відмови від щеплень малюкам.

- Відмова від БЦЖ абсолютно не виправданий, тому що можливість захворіти на туберкульоз у дитини висока, з умовою того, що він живе у великому місті, де великі міграційні потоки, дуже багато приїжджих не тільки з країн далекого і ближнього зарубіжжя, але і з інших суб'єктів Російської Федерації. Хтось приїхав на роботу, хтось на відпочинок, хтось на те ж саме лікування. Разом зі здоровими приїжджають і хворі на туберкульоз. Серед хворих на туберкульоз на території міста 45% складають приїжджі, у яких туберкульоз виявили в Москві. Або вони вже приїхали хворими, або вони приїхали сюди, почали працювати і тут захворіли, тому що умови життя змінилися.

- В умовах, коли так багато людей приїжджають в місто Москву, піддавати дитину ймовірності заразитися туберкульозом, не будучи щепленим, я вважаю, злочином, в прямому сенсі слова.

- Ризик захворювання на туберкульоз набагато вище, ніж ризик ускладнень після щеплення - в рази. Наприклад, я вчора розмовляла з головним дитячим фтизіатром Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, професором Валентиною Аксьонової, ми дуже тісно співпрацюємо. І я спеціально поцікавилася, скільки у нас зараз ускладнень після БЦЖ в рік в країні - близько двохсот в 2015-му році. А в 2003-му році було близько півтори тисячі ускладнень, зараз це всього 200 на всю країну. Скільки дітей у нас щорічно прищеплюється і всього 200 ускладнень.

- І їх можна було уникнути, якби педіатр як слід оглянув дитину перед щепленням?

- Так, звичайно. Які ускладнення бувають? Локальні - це невеликі виразки на місці ін'єкції, підшкірний холодний абсцес. Буває, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли. Є рідкісні ускладнення, це просто поодинокі випадки, припустимо, персистуюча або дисемінована форма БЦЖ-інфекції. На жаль, вона зустрічається у дітей, у яких є якісь дефекти імунітету, що не були виявлені при їх народження. Це менше, ніж один випадок на мільйон щеплень.

Маленькі ранки на місці ін'єкції - холодний абсцес або ж лімфаденіт - це не такі грізні ускладнення, яких потрібно боятися. Боятися треба того, що в разі, якщо дитина не вакцинована БЦЖ або БЦЖ-М, він може отримати масивну інфекцію, і його імунна система буде стерильною до цієї бактерії. Це може, на жаль, привести до того, що у дитини розвинеться генералізований процес, або ж туберкульозний менінгіт або енцефаліт. Це грізні ускладнення, які часто призводять до смерті або ж до глибокої інвалідності дитини.

Коли в Росії була введена вакцинація БЦЖ, у нас миттєво знизилося число хворих на туберкульозний менінгіт.

Образно кажучи, національний календар щеплень пишеться кров'ю людей, які не були щеплені від цих захворювань для того, щоб запобігти страждання майбутніх поколінь.

- На жаль, так. Але багато хто пов'язує щеплення з розвитком аутизму, наприклад.

- Аутизм не є ускладненням щеплення БЦЖ або БЦЖ-М. Це все розмови в соцмережах матусь, які не тямлять в медицині. Батьки дітей з аутизмом психологічно дуже сильно страждають і інтуїтивно шукають зв'язок з різними маніпуляціями. А щеплення роблять усім за рідкісним винятком.

- Ще є думка, що навіщо проводити такий довгий важкий лікування, може бути, організм якось сам впорається?

- 25% можуть самостійно вилікуватися від первинного туберкульозу, теоретично. Від вторинних форм туберкульозу самостійно практично ніхто не виліковується. Це по емпіричним підрахунками - не більше 25%, а ось 75% - ні. Природно, ніхто це не відстежував. В який відсоток потрапить людина? Ніхто не знає. Може, ви зможете якимось чином самовилікуватися від первинного туберкульозу, припустимо, а якщо ні? Раніше, коли не було протитуберкульозних препаратів (початок XX століття), від туберкульозу помирало від 25 до 50%, і смертність була тоді 400-500 на 100 тисяч населення навіть у великих містах Росії. Зараз в Москві смертність 2,6. Розумієте, так? Якщо запустити ситуацію, припинити її контролювати і припинити лікувати від туберкульозу - у нас смертність зросте в сто раз.

- Коли потрібно йти саме до фізіатрія?

- Для дітей що важливо - важливо обов'язково робити реакцію Манту. У старших вікових групах, дітям після восьми років, Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації рекомендує робити ще Діаскінтест. У Москві його роблять паралельно з пробою Манту тим дітям, у яких проба Манту позитивна.

Спочатку в поліклініці проводиться туберкулінодіагностика і педіатри дивляться, як змінюється проба. Якщо є певна наростання реакції в порівнянні з минулим роком, то, значить, потрібно йти до фтизіатра і додатково обстежитися - ставити Діаскінтест, робити комп'ютерну томографію, або ж ще й інші обстеження.

Фтизіатр кожному призначить те, що йому потрібно. І до цього потрібно ставитися спокійно, тому що в протитуберкульозних диспансерах немає хворих на туберкульоз.

Всі хворі на туберкульоз в місті Москві лежать в лікарнях. У протитуберкульозних диспансерах пацієнти не заразні, тому що у них вже припинилося бактеріовиділення. В основному, ми працюємо з групами ризику. У нас перебуває на обліку близько 4500 хворих і близько 110 тисяч груп ризику.

Ще раз кажу, у нас хворі на туберкульоз діти в диспансери не ходять, вони лежать або в лікарні, або в санаторії. Крім того, ми щорічно скорочуємо кількість ліжок для хворих дітей, тому що їх число з кожним роком зменшується.

- З а останні три роки захворюваність на туберкульоз в Москві скоротилася на одну третину, а смертність - на чверть. Число хворих на туберкульоз, які перебувають на обліку, скоротилася за цей же час на одну третину. Столиця стала найбезпечнішим з туберкульозу регіоном Росії. Як ви цього досягли?

- Ми цього добилися системним підходом до вирішення проблеми, тому що туберкульоз - це медична і соціально-економічна проблема. Її можливо вирішити, тільки об'єднавши зусилля не тільки медиків, а й інших відомств. У нас для протитуберкульозної роботи в місті Москві в Уряді Москви є Департамент охорони здоров'я, але активно беруть участь в процесі і Управління Росспоживнагляду по місту Москві, і Департамент соціального захисту населення, і УФМС Росії по місту Москві.

Після об'єднання 16-ти протитуберкульозних диспансерів і протитуберкульозної лікарні № 7 (вони все приєдналися до Центру боротьби з туберкульозом) у нас сформувалася вертикаль управління, а для боротьби з інфекцією це дуже важливо, інфекції можна протистояти тільки системними методами. Зараз інформацію доводиться миттєво до всіх філій і до кожного лікаря, що дозволяє діяти "єдиним фронтом".

- Що зараз є найбільшим пріоритетом протитуберкульозної роботи?

- За рахунок того, що в Москві показники захворюваності і смертності від туберкульозу завжди були нижче, ніж в цілому по країні, то стало зрозуміло, що стандартні методи вже не підходять. Тобто всім ясно, що потрібно проходити профілактичне обстеження, потрібно нарощувати обсяги огляду населення флюорографией, потрібно працювати з батьками щодо туберкульозної діагностики. Це всі знають.

У нас все це налагоджено досить добре, профоглядами охоплена велика частина населення, 73-75% - це наші стандартні цифри. Пробу Манту теж роблять дітям системно. Відмови є, звичайно, але, в загальному, показники непогані. І лікуємо пацієнтів ми теж непогано. Ліки на протязі багатьох років в місті Москві були завжди, про це щороку піклується Департамент охорони здоров'я міста Москви, ми не маємо жодних проблем з протитуберкульозними препаратами. Тому ми вирішили, що нам потрібні нові підходи, більш сучасні і прогресивні для відносної сприятливої епідеміологічної ситуації - робота з групами ризику та пошук осіб, які можуть захворіти на туберкульоз, так як це роблять в країнах, де туберкульоз вже переможений. Тобто, ми повинні виявляти латентну туберкульозну інфекцію у дорослих за допомогою сучасних імунологічних тестів.

У Росії, як я вже говорила, зареєстровані шкірні та лабораторні імунологічні тести. Ми впровадили обстеження за допомогою алергену туберкульозного рекомбінантного в групах ризику по захворюванню на туберкульоз у дорослих. Плюс до цього в Москві почав роботу міграційний центр, в якому обстеження на інфекції тепер проводить Державна установа охорони здоров'я міста Москви. Тому в 2015 році обстеження мігрантів збільшилася в кілька разів, що дозволило виявити серед мігрантів більше хворих і, відповідно, попередити занесення інфекції в місто.

Додатково ми вдосконалили роботу в осередках інфекції. Адже лікар-фтизіатр не тільки ставить діагноз і лікує хворих на туберкульоз, а потім ще диспансерно спостерігає вилікуваних пацієнтів, а він ще займається і протиепідемічної роботою, тобто працює в осередках туберкульозної інфекції разом з працівниками управління Росспоживнагляду по місту Москві.

Ми впровадили картографічний метод роботи в осередках, тобто ми накладаємо побутові вогнища туберкульозу на карту міста і формуємо так звані територіальні осередки, тобто місця, де кількість хворих більше, і починаємо розбиратися в причинах того, що відбувається. Туди виїжджає пересувний флюорограф, ми обстежуємо під'їзди, а іноді й цілі будинки, працюємо в співдружності з поліклініками - як дорослими, так і дитячими. І якщо ми виявляємо ознаки, які дозволяють нам запідозрити можливе в подальшому захворювання на туберкульоз, ми проводимо профілактичне лікування.

- Є надія, що туберкульоз перейде в абсолютно латентну форму, як, наприклад, віспа? Все-таки до цього все рухається?

- Всесвітня організація охорони здоров'я вважає, що боротьба з туберкульозом глобально буде вирішена як проблема тоді, коли в світі показник захворюваності на туберкульоз знизиться до 10 на 100 тисяч населення. Але до цього ще дуже далеко. Поки можу сказати, що у нас в Москві показник захворюваності постійного населення становить 14,5 на 100 тисяч. Територіальний показник - 28. Але якщо взяти, скажімо, постійних жителів міста, які працюють, то у них показник захворюваності становить 8,3 на 100 тисяч населення. Тобто в столиці вже є групи населення, які хворіють на туберкульоз рідше, ніж 10 на 100 тисяч. Коли у нас буде показник менше 10 на 100 тисяч територіальний, тоді, напевно, ми будемо вважати, що можемо спати спокійно.

- У Москві навіть на світовому рівні - дуже хороші показники. А взагалі, в порівнянні з іншими країнами як йдуть справи?

- У Великобританії в Лондоні, наприклад, показник - 30 на 100 тисяч. А у нас в 2014 році був показник 28,1, у них - 30. Але у нас в країні показник захворюваності вище, ніж в Москві, а в Великобританії показник в цілому менше, ніж в Лондоні.

- В цілому у нас все відносно спокійно, виходить?

- Ви знаєте, дійсно, спокій відносний, тому що все-таки все непросто - і напружені міграційні процеси, і збільшення кількості приїжджих, виявлених хворих на туберкульоз на території міста (ми виявили більше мігрантів в цьому році, ніж в минулому, показник був 28, 1, став 28). Це говорить про те, що напружена ситуація у нас зберігається, і ми, безумовно, повинні цю ситуацію контролювати спільно з управлінням Росспоживнагляду по місту Москві.

- Зараз в Інтернеті проходить флешмоб # флюшканапамять . Я так розумію, що ви теж ініціатор цієї акції?

- Так. Ми її придумали. Ми хочемо залучити до флюорографічного обстеження молоде покоління жителів міста Москви, хто має свої акаунти в соцмережах - активних, соціально адаптованих людей, які, на жаль, далеко не всі проходять флюорографію щорічно. Саме вони можуть потім розповісти іншим про цю проблему. Крім того, ми ще спробували донести цю інформацію до засобів масової інформації, ми організували свою групу в Facebook і перше звернення розмістили саме в цій групі, щоб інформація дійшла до журналістів. І, загалом-то, акція вийшла! Ми розповіли про це на прес-конференції, яка проводилася в березні в прес-центрі Уряду Москви. І, наприклад, вже відгукнулися Рязань, Комсомольськ-на-Амурі, засоби масової інформації друкують про це в Сибіру, ​​в Санкт-Петербурзі.

- Тим більше, зараз цифрові способи флюорографічного обстеження, це не шкідливий рентген.

- Вірно. Опромінення, яке створює флюорограф, фактично дорівнює фону, який буває, якщо полежати на сонці - і буде те ж саме.

- Тобто це і нешкідливо, і дуже важливо.

- Звичайно. Якщо людина захворіла на туберкульоз, то флюорографія дозволить виявити це захворювання на ранній стадії, і лікування триватиме не два роки, а шість місяців, і при тому не завжди в стаціонарі. А якщо, наприклад, зробити імунологічну пробу і виявити латентну інфекцію, то людині можна дати можливість не захворіти. Тому що коли ми з допомогою наших імунологічних проб виявляємо, що бактерії всередині людини починають розмножуватися, ми протягом двох місяців, максимум - трьох, проводимо профілактичне лікування. І ми гарантуємо цій людині, що він найближчим часом на туберкульоз не захворіє. Вірогідність захворювання знижується в три рази, це дуже велика цифра.