- Аборт в I триместрі
- Вакуум-аспірація плодового яйця і інструментальний аборт
- медикаментозний аборт
- Аборт в II триместрі
- Медикаментозна індукція пологів
- інструментальний аборт
Близько 25% вагітностей у всьому світі закінчуються медичним абортом. Співвідношення кількості абортів кількості пологів коливається в різних країнах і, наприклад, в США становить 1: 4. Близько 1/3 всіх абортів виконують жінкам у віці до 20 років, 1/3 - у віці 20-24 роки і решта - жінкам старше 25 років. Майже 75% абортів виконують жінкам, які не перебувають у шлюбі.
Медичний аборт вважається безпечною і ефективною процедурою. Ризик материнської смерті протягом 2 місяців після аборту становить 1: 100 000 процедур і є найнижчим при виконанні аборту до 8 тижнів гестації. Аборти, що виконуються в I триместрі, мають більш низькі показники материнської смертності, ніж пологи або відсутність контрацепції. Значна кількість ускладнень і материнської смертності при аборті пов'язано із загальною анестезією.
Існують різні методи хірургічного та медикаментозного переривання вагітності. Так, аборти в I триместрі можуть бути виконані як шляхом інструментального аборту - хірургічної евакуації вмісту матки (вакуум-аспірації або вишкрібання порожнини матки), так і за допомогою медикаментозних препаратів - міфепрістона або метотрексату.
Аборти в II триместрі гестації включають хірургічну евакуацію порожнини матки і медикаментозну індукцію пологів. Зазвичай метод переривання вагітності залежить від її терміну. У більшості країн світу аборти виконують до 24 тижнів гестації. Переривання вагітності після 24 тижнів гестації виконують лише за життєвими показаннями з боку матері.
Аборт в I триместрі
Близько 10% всіх абортів виконуються до 12 тижнів гестації. З цією метою використовують вакуум-аспірацію порожнини матки, інструментальну евакуацію (вишкрібання) порожнини матки і медикаментозні аборти. Близько 90% абортів в I триместрі в США, наприклад, виконуються шляхом вакуум-аспірації. Материнська смертність при вакуум-аспірації вагітності в I триместрі складає 1: 100 000 пацієнток. Ризик ускладнень при вакуум-аспірації є прямо пропорційний гестації.
Вакуум-аспірація плодового яйця і інструментальний аборт
Вакуум-аспірація (дилатація шийки матки та вакуум-аспірація) є безпечним і ефективним методом переривання вагітності. Ця процедура включає розширення каналу шийки матки і видалення продукту запліднення за допомогою вакуум-канюлі. Вакуум-аспірація може бути виконана за допомогою парацервікальной анестезії з локальним анестетиком в комбінації з внутрішньовенною седацией або під загальною анестезією.
Існує також метод так званої мануальної вакуум-екстракції, який виконується тільки до 7 тижнів вагітності, що включає введення канюлі в канал шийки матки з мануальної екстракцією продукту запліднення за допомогою вакуумного шприца замість вакуум-відсмоктування; гострий кюретаж (вишкрібання порожнини матки) при цій процедурі не проводиться.
Інструментальний аборт (інструментальна евакуація вмісту матки, «гострий» кюретаж; евакуація продукту запліднення шляхом вишкрібання порожнини матки) проводиться шляхом розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 10-12, в залежності від терміну вагітності, з подальшим використанням гострих кюреток № 6, 4, 2 для вишкрібання порожнини матки і абортцангом.
Спочатку евакуацію порожнини матки проводять кюреткою більшого розміру і, в разі необхідності, абортцангом; після евакуації основної частини вмісту матки використовують меншу кюретку для ревізії дна матки і, нарешті, найменшою кюреткою перевіряють кути матки.
Ефективність. При виконанні досвідченим лікарем вакуум-кюретажу частота невдач дуже низька. При терміні вагітності до 5 тижнів видалення плідного яйця зазвичай виконують шляхом вакуум-аспірації.
Ускладнення вакуум-аспірації не є частими і включають післяабортний ендометрит (1-5%), значна кровотеча (2%) і перфорацію матки (1%). Жінки, які мали три або більше процедур, пов'язаних з розширенням цервікального каналу (аборти, гистероскопия , Вишкрібання порожнини матки), мають більший ризик ІЦН і внутрішньоматкових синехій (синдрому Ашермана).
медикаментозний аборт
Медикаментозний аборт виконують за допомогою міфепристону, метотрексату і комбінації цих препаратів з простагландинами (мізопростол).
Мифепристон (К.Ц 486) - це синтетичний антагоніст рецепторів прогестерону, який пов'язує рецептори прогестерону в ендометрії і блокує ефект прогестерону на тканині-мішені. Шляхом блокади стимулюючого ефекту прогестерону на зростання ендометрія, мифепристон перериває вагітність внаслідок неспроможності ендометрія підтримувати вагітність.
Мифепристон (Міфоліан) призначають орально протягом 49 днів (7 тижнів) від першого дня останньої менструації як самостійно, так і в комбінації з простагландином мізопростолом (Мізоньювел), який призначають також орально або вагінально через 2 дні після початкової дози міфепристону. Повна евакуація вмісту матки завершується зазвичай через 2 тижні після процедури, що підтверджується контрольної ультрасонографія органів малого таза або дослідженням сироваткового рівня р-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини ф-ХГЧ).
Ефективність використання міфепристону без простагландинів становить 65-80%, тоді як в комбінації з мізопростол ефективність медикаментозного аборту при виконанні його до 49 днів (7 тижнів) гестації (вважаючи з першого дня останньої менструації) складає 95% випадків і значно знижується при терміні вагітності понад 7 міс.
Метотрексат - це хіміотерапевтичний агент, який є антагоністом фолієвої кислоти (блокує дигідрофолат-редуктазу, яка бере участь в синтезі ДНК тимідину ), Діє шляхом запобігання клітинного ділення гестаційної трофобластичної тканини і запобігає імплантації. Метотрексат може також використовуватися самостійно або в комбінації з простагландином мізопростолом. Метотрексат вводять внутрішньом'язово, не пізніше 49-го дня від першого дня останньої менструації, а через 3-7 днів призначають мизопростол (Мізоньювел).
Ефективність використання метотрексату для переривання вагітності зростає при комбінації його з мізопростолом до 92-96% в перші 7 тижнів гестаційного періоду. У 67% пацієнток аборт завершується через 2 тижні після застосування мізопростолу.
Побічні реакції при медикаментозні аборти включають:
- нудоту (12-47%),
- блювоту (9-45%),
- вазомоторні припливи (14-89%),
- головний біль (12-27%),
- запаморочення (14-37%),
- стомлюваність,
- переймоподібні болі внизу живота.
Ускладненнями медикаментозного аборту може бути кровотеча, що вимагає інструментальної ревізії порожнини матки (<1%), післяабортний ендометрит (до 1%), неповний аборт (5%), а також тривале незначне маткова кровотеча.
Переваги і недоліки. Перевагою медикаментозного аборту є його висока ефективність, неінвазивний процедури, можливість виконання в амбулаторних умовах. Недоліками є побічні реакції (гастроінтестинальні розлади, біль, можливість тривалої кровотечі). Медикаментозний аборт вимагає не менше трьох візитів до лікаря: двох для виконання процедури і одного (через 2 тижні) для контролю її ефективності.
Аборт в II триместрі
Елективні переривання вагітності в II триместрі зазвичай виконують в терміни 12-24 (до 28) тижнів гестації. Причинами абортів в II триместрі гестації є вроджені аномалії розвитку плода, нестримне блювання вагітних, передчасний розрив плодових оболонок, що загрожують життю захворювання матері, а також небажана вагітність.
Методи переривання вагітності в II триместрі включають інструментальний аборт - хірургічну евакуацію продукту запліднення (зазвичай до 16 тижнів гестації) і медикаментозну індукцію пологів. Інструментальна евакуація вмісту матки після 16 тижнів вагітності також можлива, але супроводжується великою кількістю ускладнень. Методи медикаментозної індукції пологів включають застосування простагландинів , Окситоцину, інтраамніальне введення медикаментозних препаратів. Частота використання медикаментозної індукції пологів зростає зі збільшенням гестаційного віку.
Медикаментозна індукція пологів
Медикаментозна індукція пологів зазвичай проводиться із застосуванням препаратів для розкриття шийки матки, амниотомии і окситоцину. Індукція пологів може бути проведена за допомогою орального, вагінального або введення простагландинів кожні 3-4 год до початку пологів. Іншим методом індукції пологів є инстилляция медикаментозних агентів в амніотичну порожнину (амніоінфузія) для стимуляції маткових скорочень і експульсіі плода і плаценти. Медикаментозні агенти, які використовуються для інстиляції, включають гіпертонічний розчин хлориду натрію, простагландини Р2А (ензапрост) і гіперосмолярні розчини (граміцидин і т.п.).
Ефективність. Успішне переривання вагітності шляхом індукції пологів у II триместрі можливо в 80-100% випадків; ефективність залежить від методу індукції. Материнська смертність при перериванні вагітності в II триместрі при використанні окситоцину, вагінальних простагландинів або інстиляції гіперосмолярних розчинів порівнюється з такою під час пологів при доношеній вагітності.
Побічні ефекти. Індукція пологів у II триместрі вагітності може бути тривалим процесом (до 2 днів) і супроводжуватися ускладненнями.
Застосування оральних і вагінальних простагландинів частіше супроводжується народженням живих дітей, а також значними гастроінтестінальнимі побічними реакціями (нудота, блювота, діарея). Використання агентів для інстиляції в амніотичну порожнину частіше супроводжується залишками плацентарної тканини (13-46%), що вимагає подальшого вишкрібання порожнини матки.
Гіпертонічний розчин хлориду натрію може викликати дисеміновану внутрисосудистую коагуляцію при надмірному попаданні гіперосмотичної рідини в інтраваскулярного простір. У зв'язку з цим у сучасній практиці перевага віддається простагландинам як агентам для амніоінфузія.
інструментальний аборт
Інструментальна евакуація продукту запліднення виконується зазвичай до 16 тижнів гестації з техніки, аналогічної такої при інструментальної ревізії порожнини матки в I триместрі. Особливості техніки включають необхідність більшого розширення шийки матки (металевими розширювачами Гегара або вакуум-канюлею більшого діаметру), використання абортцангом і кюреток більшого розміру.
Для розкриття шийки матки можуть бути використані ламінарії - палички з морської водорості, які вводяться в цервікальний канал за день до процедури. Ламінарії сприяють осмотической дилатації (вони розширюються, втягуючи воду з прилеглих тканин).
ускладнення інструментального аборту є частими, між ними визначають кровотеча, перфорацію матки, травми шийки матки, інфекцію і затримку плацентарної тканини. Для зменшення можливості залишків плацентарної тканини аборт на терміні до 16 тижнів гестації зазвичай виконують шляхом інструментальної евакуації вмісту матки. Частота ускладнень інструментального аборту дещо менше, ніж індукції пологів, і корелює з терміном вагітності.
