Якість кодування причин смерті від цукрового діабету в Росії

Сподобалася стаття? Поділіться з друзями:

Якість кодування причин смерті від цукрового діабету в Росії

Т.П. Сабгайда [1] , Д.О. Рощин [2] , Е.М. Секрієру [3] , С.Ю. Нікітіна [4]
(Опубліковано в журналі "Охорона здоров'я Російської Федерації", 2013, №1, с. 11-15)

Згідно з прогнозами, до 2030 р цукровий діабет, що характеризується численними ускладненнями, ранньої інвалідизації і передчасної смертності, займає 7-е місце серед провідних причин смерті в світі [5] . Ризик смерті хворих на діабет вдвічі вище, ніж осіб без діабету [6] , В тому числі ризик смерті від серцево-судинних захворювань може збільшитися в 5 разів [7] . Діабет пов'язаний з розвитком деяких злоякісних новоутворень, що також веде до збільшення показника діабетассоціірованной смертності [8] . Статистика, заснована на визначенні основної причини смерті, істотно недооцінює показники смертності від цукрового діабету, оскільки хворі на діабет найчастіше вмирають від серцево-судинних і ниркових захворювань, а не від причин, однозначно пов'язаних з діабетом, таких як кетоацидоз або гіпоглікемія. У Росії до моменту постановки діагнозу цукрового діабету 2-го типу хворі мають цілий ряд ускладнень: офтальмопатія виявляється у 20-30%, нефропатія - у 10-20%, гіпертензія - У 30-40%, гіперліпідемія - у 50-80%, ангиопатии - у 80-100% хворих [9] .

Росія входить в десятку країн з найбільшою кількістю хворих на діабет, при цьому в структурі смертності російського населення діабет становить набагато меншу частку, ніж в країнах не пострадянського простору. За оцінками ВООЗ, в країнах з низьким подушним доходом на діабет припадає 3% випадків смерті, в країнах із середнім і високим доходом - 2,1 і 2,8% [10] . У той же час в Російській Федерації випадки смерті від цукрового діабету в 2010 р становили лише 0,45%) від загального числа померлих.

Основна причина низького показника смертності полягає в тому, що випадки смерті від ускладнень діабету реєструються по іншим класам причин. Іншою причиною є незадовільна якість статистичних даних про смертність, що є значущою для вітчизняної охорони здоров'я проблемою. Помилки реєстрації причин смерті пояснювалися розбіжністю формулювань ряду діагнозів, прийнятих у вітчизняній медицині, і використовуваних в підрубриках МКБ-10 [11] , Відсутністю детальних інструкцій про порядок заповнення медичних свідоцтв про смерть [12] , Діагностичними помилками у виборі основної причини смерті, а також недбалим і безвідповідальним ставленням до заповнення облікових форм [13] .

У статистичну розробку смертності з усіх патологічних станів, зазначених в п. 19 "Медичного свідоцтва про смерть" (облікова форма № 106 / у-08), потрапляє тільки первісна причина смерті [14] . Про якість кодування, характерного для практики реєстрації причин смерті в нашій країні, можна судити по частоті використання кодів хвороб, замість яких в якості основної причини смерті повинен бути обраний цукровий діабет [15] . Про незадовільну якість кодування також свідчить наявність великої кількості кодів смерті, що позначають "неуточнений стан", що говорить про недостатню прижиттєвої і посмертної діагностики захворювань [16] . Похибки оформлення медичних свідоцтв про смерть ведуть до спотворення статистичних даних про померлих в бік істотного недообліку цукрового діабету як причини смерті. Щоб оцінити вплив незадовільної якості кодування цукрового діабету на реєстрований рівень смертності, ми проаналізували коди причин, використані при діагностиці пов'язаних з діабетом випадків смерті.

Метою роботи був аналіз якості кодування причин смерті від цукрового діабету для визначення джерел можливого недообліку смертності при її реєстрації.

За даними смертності Росстату аналізували випадки смерті російського населення в 2010 р Проаналізовано частота неуточнених причин смерті, до яких відносяться причини, позначені кодами з четвертим знаком 8 і які дають зрозуміти відсутність інформації про наявність ускладнень діабету, а також причини з кодами рубрики Е14 "Цукровий діабет неуточнений ". Частку неуточнених діагнозів всередині класу причин смерті аналізували в залежності від місця смерті померлого, його віку, категорії фахівця, який встановив причину смерті. Крім того, проаналізовано частота причин смерті з кодами, для яких в якості основної причини повинен вказуватися цукровий діабет. Їх список міститься в томі 2 четвертого видання МКБ-10 2010 р [17] .

Для аналізу даних використовували програму Microsoft® Office Access 2003.

Структуру смертності до і після корекції, а також частоти неуточнених діагнозів в різних вибірках померлих порівнювалися методом четирехпольние таблиць з використанням критерію x2, розраховували значення відносних ризиків (OR) і ймовірність відмінності часткою, яку вважали достовірною при значенні помилки р <0,05. Розрахунки проводили в програмі ЕР1 INFO, Version 3 (ЕРО CDC, 1988).

Цукровий діабет рідко реєструють в якості причини смерті. У 2010 р його частка в структурі смертності російського населення становила 0,26% всіх випадків смерті чоловіків і 0,65% випадків смерті жінок. Усередині IV класу «Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин» на частку цукрового діабету доводилося 85,2 і 91,6% відповідно.

Як показали результати аналізу, число смертей, обумовлених цукровим діабетом, значно більше зареєстрованого рівня за рахунок випадків, врахованих в інших класах причин. Використовуючи правила кодування, відповідно до яких в якості основної причини смерті повинен бути обраний цукровий діабет замість ряду інших причин, ми додатково врахували ці діабетассоціірованние причини смерті. В результаті число померлих від цукрового діабету чоловіків збільшилася в 2,6 рази, число жінок - в 1,6 рази.

Найбільше випадків некоректного кодування виявлено серед причин смерті від хвороб системи кровообігу (див. Таблицю). Найчастіша причина - 170.2 «Атеросклероз артерій кінцівок, атеросклеротична гангрена» зустрічалася у 3159 померлих чоловіків, тоді як загальне зареєстроване число чоловіків, які померли від діабету, становило 2729. Число таких причин смерті у жінок склало 2673, що в 2,4 рази менше зареєстрованого числа жінок, які померли від діабету. Малоінформативна причина 199 «Інші та неуточнені порушення системи кровообігу» дещо частіше зустрічалася серед жінок, ніж серед чоловіків (121 проти 84). При великому числі діабетассоціірованних причин смерті від хвороб системи кровообігу їх частка серед усіх причин цього класу менше, ніж середня для всіх причин частка діабетассоціірованних причин (0,34 проти 0,41% в чоловічої смертності і 0,10 проти 0,49% в жіночій смертності).

Число використаних кодів причин смерті чоловіків і жінок в Російській Федерації, при яких в якості основної причини повинен бути обраний цукровий діабет, і їх частка в загальній кількості випадків смерті від відповідних класів причин (2010)

класи причин

коди

число випадків

Частка,%

м.

ж.

м.

ж.

Хвороби ендокринної системи

Е87.2

1

0

0,03

0

Хвороби нервової системи

G62.9, G64, G70.9, G71.8, G90.9

33

7

0,32

0,09

хвороби ока

Н20.9, Н34, Н35.0, Н26.9, Н30.9, Н35.2, Н35.6, Н35.9, Н49.9, Н54

3

1

75,0 *

16,7 **

Хвороби шкіри та підшкірної клітковини

L30.9, L92.1

0

0

0

0

Хвороби костномишечной системи і сполучної тканини

Ml3.9, М79.2, М89.9

1

4

0,16

0,33

Хвороби системи кровообігу

170.2, 173.9, 199

3255

2803

0,34

0,10

Хвороби сечостатевої системи

N03-N05, N18. , N19, N26, N28.9, N39.0, N39.1

909

912

16,3

15,0

Патологічні стани (R00-R53, R55-R94)

R02, R40.2, R79.8

140

117

0,30

0,21

всього

4341

3844

0,41

0,49

Примітка: * - всього 4 випадки смерті; ** - всього 6 випадків смерті.

Найбільша частота некоректного кодування спостерігалася при діагностиці причин смерті від хвороб сечостатевої системи - 1/6 частина випадків, зареєстрованих по XIV класу причин, повинні були бути враховані як випадки смерті від цукрового діабету. У даній ситуації найчастіше зустрічалися причини рубрики N18 «Хронічна ниркова недостатність" (1559 випадків). В цьому класі до діабетассоціірованним відносяться неуточнені причини: N19 «Ниркова недостатність, неуточнена», N26 «Зморщена нирка неуточнені», N28.9 «Хвороби нирки і сечоводу неуточнені», що відображають недостатній рівень прижиттєвої діагностики захворювань. Аналогічно цьому про недостатній рівень прижиттєвої діагностики захворювань свідчать діабетассоціірованние діагнози в XVIII класі, що відносяться до патологічних станів (R02 «Гангрена, не класифікована в інших рубриках» і R40.2 «Кома неуточнені»).

Некоректність кодування діабетассоціірованних причин наочно проявляється в реєстрації випадків смерті від хвороб ока та його придаткового апарату. У 2010 р 4 людини померли від причин Н20.9 «Іридоцикліт неуточнений», Н34 «Оклюзії судин сітківки» і Н35.0 «Фонова ретинопатія та ретинальні судинні зміни». Мабуть, в цих випадках смерть була викликана патологічним станом, спочатку запущеним на цукровий діабет.

Природно, що після перекодування причин смерті змінилася структура смертності: частка хвороб сечостатевої системи в структурі смертності чоловіків знизилася з 0,53 до 0,45%, жінок - з 0,63 до 0,53% (р <0,01; OR = 1,19 і OR = 1,17). Частка хвороб системи кровообігу знизилася незначно: з 49,3 до 49,0% в чоловічої смертності і з 64,8 до 64,5% в жіночій смертності, відмінності статистично не достовірні (р = 0, 15 і р = 0,19) . При цьому істотно зросла частка цукрового діабету і склала 0,67% в структурі смертності чоловіків і 1,05% в структурі смертності жінок (р <0,001; OR = 0,39 і OR = 0,62). Частка цукрового діабету серед випадків смерті чоловіків і жінок від ендокринних захворювань досягла 93,7 і 94,6%.

Некоректні діагнози причин смерті з діабетассоціірованнимі кодами частіше встановлювалися лікарями, виписують довідку про смерть, ніж патологоанатомами, однак частота встановлених патологоанатомами некоректних діагнозів була малою. Серед діабетассоціірованних причин при хворобах системи кровообігу частка встановлених ними діагнозів склала 41,1%, при хворобах сечостатевої системи - 31,6%, при патологічних станах - 27,6%, в цілому для всіх аналізованих причин - 38,5%. На частку лікарів, які лікували померлого, в середньому припало лише 0,43% невірно встановлених діагнозів.

Що стосується неуточнених діагнозів смерті від цукрового діабету, то вони склали 13,1% випадків смерті чоловіків і 14% випадків смерті жінок від діабету. Випадки смерті від причин рубрики «Цукровий діабет неуточнений» (Е14) становили 7,4 і 8,1%), що означає практичну відсутність будь-якого прижиттєвого обстеження померлих. З великою часткою ймовірності такі випадки можна розглядати як невиявлених при житті діабет.

Наявність кодів з четвертим знаком 8 спостерігалося в 5,7% випадків чоловічої смертності і в 5,9% випадків жіночої смертності (без урахування коду Е14.8). З огляду на принципову роль ускладнень цукрового діабету як причини летальності при цій патології, відсутність інформації про наявність ускладнень у померлих можна трактувати або як відсутність їх прижиттєвого обстеження, або як недбалість медичних фахівців при діагностиці причини смерті. Інсулінозалежний цукровий діабет з неуточненими ускладненнями (Е 10.8) частіше зустрічався в діагнозах смерті жінок, ніж в діагнозах смерті чоловіків (6,7 проти 4,8% серед усіх випадків інсулінозалежного діабету). Навпаки, інсулінонезалежний цукровий діабет неуточненими ускладненнями (Е11.8) частіше зустрічається в діагнозах смерті чоловіків (7,1 проти 6,4% серед жінок). Найбільш невизначений діагноз Е14.8 «Цукровий діабет неуточнений з неуточненими ускладненнями», зустрічався вдвічі частіше серед причин жіночої смертності (13,2 проти 6,4%).

Неуточнені діагнози смерті від цукрового діабету відзначені на всьому віковому інтервалі померлих. Їх частка була найбільшою серед померлих у віці до 29 років (15,7 і 17,9% діагнозів в чоловічій і жіночій смертності відповідно). Найрідше такі діагнози спостерігалися в смертності чоловіків 30-49 років (11,5%) і смертності літніх жінок (13,4% у віці 70 років і старше). Незначні варіації в віковому розподілі частки неуточнених діагнозів смерті свідчать про наявність досить великого числа випадків невиявленої цукрового діабету серед населення всіх вікових груп.

Якщо в цілому смерть від цукрового діабету частіше наступала в стаціонарах (56,1%), то випадки смерті від діабету з неуточненими ускладненнями частіше відбувалися в домашніх умовах: 51,5 проти 45,8% »(р <0,001; OR = 0, 82 для смерті в стаціонарах і OR = 1,27 для смерті в домашніх умовах). Місце смерті у випадках смерті від діабету з неуточненими ускладненнями не вказувалося рідше, ніж при діабеті в цілому (2,7 проти 3,5% відповідно), хоча ці відмінності статистично не достовірні. Серед всіх випадків смерті від цукрового діабету, що послідували в стаціонарі, частка неуточнених діагнозів в цілому становить 11,2%; серед випадків смерті, які настали будинку, - 17,5%; серед випадків з вказаним місцем смерті - 10,6%. Відмінності між цими показниками у чоловіків і жінок мінімальні.

У більшості випадків діагнози смерті хворих, які померли від цукрового діабету, встановлювалися лікарями, лише заповнювали свідоцтво про смерть (62,8%), більш ніж в 1/3 випадків такі діагнози ставилися патологоанатомами (36,4%). Менш ніж в 1% випадків причина смерті визначалася лікарями, які лікували хворого (0,69%), в декількох випадках смерті чоловіків - судмедекспертами (0,07%). Для неуточнених причин смерті спостерігалося подібне співвідношення: відповідно 64, 0,48, 35,3 і 0,16%.

Тенденція не конкретизувати причину смерті однакова у лікарів, лише заповнювали свідоцтво про смерть, і у патологоанатомів, що відображає факт недоступності інформації про хворих, що міститься в регістрах цукрового діабету, для широкого кола медичних фахівців. Серед всіх діагнозів цукрового діабету, поставлених лікарями, лише проводила опосвідчення смерть, частка неуточнених причин становить 13,9% для смерті чоловіків і 14% для смерті жінок, патологоанатомами - 11,7 і 14% відповідно. Лікарі, які лікували хворого, згодом померлого, дещо частіше конкретизують інформацію про наявність ускладнень діабету у чоловіків, ніж у жінок (5,6 і 11,1%), хоча ця різниця статистично достовірно. Число діагнозів, поставлених судмедекспертами, невелика, проте тенденція зберігається: в 2 з 4 діагнозів смерті чоловіків, поставлених судмедекспертами, причина смерті не уточнена.

висновки

1. Результати дослідження свідчать про те, що при діагностиці причин смерті медичні фахівці досить часто в якості основної причини замість цукрового діабету вказують інші причини, що веде до недооцінки рівня смертності від діабету.
2. Перекодування цих причин призводить до збільшення показника смертності від цукрового діабету в 2,6 рази серед чоловіків і в 1,6 рази серед жінок.
3. Отримані результати вказують на недостатню грамотність медичних фахівців щодо правил кодування причин смерті і їх недбале ставлення до діагностики причин смерті.

Для реєстрації смертності на більш адекватному рівні потрібно методична робота з навчання правильному кодування причин смерті з особливою увагою до обліку цукрового діабету у померлих. Без адекватної оцінки рівня смертності населення від цукрового діабету можлива занижена оцінка лікарями патогенетичної ролі цукрового діабету в ході лікування пацієнтів.

[1] ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я МОЗ Росії.
[2] ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я МОЗ Росії.
[3] ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я МОЗ Росії.
[4] Федеральна служба державної статистики.
[5] Koglic G .. Unwin N .. Bennett PH, Mathers C., Tuomilehto J. et al. The burden of mortality attributable to diabetes. Realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care. 2005; 28 (9): 2130-2135.
[6] Kim JH, Кіп DJ, Jang І.C., Choi SH Epidemiology of micro- and macrovascular complications of type 2 diabetes in Korea. Diabet. Metab. J. 2011 року; 35 (6): 571-577.
[7] Дідів І.І., Шестакова М.В. Цукровий діабет. М .: Універсум Паблішинг; 2003.
[8] Dailey G. Overall mortality in diabetes mellitus: where do we stand today? Diabet. Technol. Ther. 2011 року; 13 (Suppl. 1): 65-74.
[9] Доськина Є.В. Причини невдач в компенсації пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу. Роль постпрандіальної глікемії. Цукровий діабет. 2010 року; 1: 129-132.
[10] WHO. The global burden of disease: 2004 update. Geneva- World Health. Organization; 2008. URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_repoi1_2004update_full.pdf
[11] Погорєлова Е.І. Про помилки при заповненні лікарського свідоцтва про смерть. Проблеми соціальної гігієни, охорони здоров'я та історії медицини. 2007; 1: 43-47.
[12] Нікітіна С.Ю., Козеева Г.М. Удосконалення статистики смертності від алкоголізму. Питання статистики. 2006; 11: 21-23.
[13] Семенова В.Г., Гавршова І.С., Евдокушкіна Г.Н., Гаврилов Л.А. Якість медико-статистичних даних як проблема сучасного російського охорони здоров'я. Громадське здоров'я та профілактика захворювань. 2004; 2: 11-19
[14] Наказ Мінсоцразвітія Росії від 26 грудня 2008 року № 782н «Про затвердження та порядку ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті». М .; 2008
[15] International statistical classification of diseases and related lealth problems. 10th Revision, vol. 2. Instruction manual. 2010 року.
[16] Керівництво з кодування причин смерті. М .: ЦНІІОІЗ; 2008.
[17] International statistical classification of diseases and related lealth problems. 10th Revision, vol. 2. Instruction manual. 2010. URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2 en_2010.pdf.