Алергія на м'ясо. Клінічні випадки

1. діагностичні критерії
2. клініка
3. лікування

Незважаючи на відносно високий рівень споживання м'яса, алергічні реакції на нього спостерігаються порівняно рідко [1]. Алергія на м'ясо зустрічається приблизно у 3-15% дітей і 3% дорослих пацієнтів з харчовою алергією (ПА) [4]. Найбільш часто зустрічається алергія на яловичину, особливо серед дітей, які страждають ПА до білків коров'ячого молока (20%) і на атопічний дерматит (1,5-6,5%) [2]. Відмінності в поширеності реакцій на той чи інший вид м'яса пов'язані з географічним переважанням їх вживання в раціоні харчування людей [5, 6]. Так, описані несприятливі реакції на інші види м'яса ссавців (наприклад, кенгуру, кити), а також на м'ясо курки та індички.

Основними алергенами яловичини є термолабільних бичачий сироватковий альбумін (Bos d 6), в меншій мірі алергізують білки, похідні м'язів (актин, міозин і т. П.) [3]. Крім того, як показали недавні дослідження, у хворих з алергією на червоне м'ясо може розвинутися сповільнена анафілаксія, опосередкована специфічними IgE до глікопротеїну - галактоза-альфа-1,3-галактози (α-gal) [4-7]. По суті, відкриття цих специфічних епітопів призвело до появи нового типу ПА, вперше описаного американськими вченими в 2009 р [4]. Більш того, α-gal дозволив досліджувати ряд нових аспектів алергічних захворювань. Виявилося, що пацієнти, сенсибілізовані до α-gal, найчастіше мали в анамнезі укус кліщів, що вказувало на можливий взаємозв'язок між цим фактором і початком алергії на червоне м'ясо у дорослих [6]. Дійсно, подальші дослідження підтвердили, що кліщі (їх слина, кишечник) містять α-gal, однак не ясно, чи є даний епітоп загальним для всіх більш ніж 1000 різновидів кліщів, включаючи різні ендемічні регіони [8]. Інший цікавий факт: α-gal був виявлений в протипухлинному препараті цетуксимаб (в концентрації 10,2 мкг / 5 мг), що було причиною розвитку анафілаксії відразу після першої внутрішньовенної ін'єкції у ~ 20% онкологічних хворих [9].

D. Apostolovic і співавт. виявили 7 нових α-gal-містять IgE-зв'язуючих протеїнів (М-креатинкиназа, аспартатамінотрансфераза, β-енолаза, α-енолаза і т. п.), з яких 4 залишалися стабільними при обробці м'яса [10]. Ламінін γ-1 і колаген α-1 яловичини є α-gal-містять алергенами, що пояснює перехресну реактивність червоного м'яса з желатином.

α-gal містять також інші протеїни: фібриноген, IgG, фибронектин, тиреоглобулін, интегрин, проте його не виявляється в м'ясі домашніх птахів і риб [5]. Виявилося, що IgA кішки (Fel d 5) є алергеном, який містить α-gal [5].

Термічна і інші види обробки руйнують протеїни і модифікують IgE-зв'язуючі властивості через зміну конформації епітопів. Це може призводити також до продукції нових епітопів і тим самим підвищенню алергенність продукту [11]. Відомо, що деякі пацієнти відзначають реакції на варене / смажене м'ясо одночасно [12].

Важливо лікарям і пацієнтам пам'ятати також про перехресної реактивності між продуктами (наприклад, бичачим сироватковим альбуміном і альбумінами кіз і свиней) [13]. Перехресна реактивність між альбуміном кішки і свининою (синдром «свинина-кішка») була вперше описана ще в 1994 [14]. Рідше зустрічаються алергічні реакції на желатин великої рогатої худоби і свиней [13]. Однак через перехресної реактивності желатин, що входить до складу солодощів, лікарських капсул і вакцин, може стати причиною алергічних реакцій (аж до анафілаксії) у пацієнтів, які страждають ПА на м'ясо [13, 15]. Подібні випадки на колоїдні розчини імовірно пояснюють сенсибілізацією хворого не тільки до желатину, а й α-gal [15].

діагностичні критерії

Пацієнта з алергією на м'ясо слід розпитати: про клінічні симптоми захворювання; обов'язково уточнити, чи бував (або жив) в ендемічних районах, де мешкають кліщі; в разі укусу кліщів - як протікали реакції на них і т. п. (табл. 1).

Як правило, алергія на червоне м'ясо частіше зустрічається серед дітей, які переростають її протягом перших років життя [1]. Навпаки, алергія на свинину у хворих з алергією на кішку виникає пізніше, часто в підлітковому або зрілому віці, причому сенсибілізація до лупи кішки передує розвитку алергії на свинину [6, 22]. Характерна особливість пацієнтів зі специфічними IgE до α-gal - укус кліща в анамнезі (можливо, навіть неодноразово) і клінічні ознаки, що вказують на сповільнену анафілаксію.

Як завжди, обстеження хворих з підозрою на алергію на м'ясо починають з постановки шкірних проб з використанням комерційних екстрактів алергенів м'яса. Позитивним вважається результат при розмірі пухиря не менше 3 мм і негативному контролі через 15 хвилин. Однак прик-тести з комерційними екстрактами яловичини, свинини або баранини найчастіше показують невеликі пухирі (від 2 до 4 мм в діаметрі), що, на думку A. Tripathi і співавт., Буде сприйматися лікарями як клінічно негативний результат [7]. Навпаки, внутрішньошкірні тести з комерційними екстрактами алергенів м'яса або прик-тести зі свіжим м'ясом чітко демонструють позитивні результати [4, 5]. Однак експерти по ПА не рекомендують ставити внутрішньошкірні проби з харчовими алергенами, тоді як прик-прик-тести визнані найбільш достовірним методом обстеження, зокрема, хворих з оральним алергічних синдромом [17]. Техніка проведення прик-прик-тесту проста: після проколювання продукту (використовують сире і варене м'ясо різних видів ссавців) за допомогою ланцета, відразу цим же ланцетом проколюють саму шкіру, а оцінку результатів проводять аналогічно шкірних проб [17, 18].

У випадках, коли не можна поставити шкірні проби або їх результати негативні, пацієнтові призначають визначення рівня специфічних IgE в сироватці крові (такий діагностичний метод не має ніяких протипоказань) [17]. За даними літератури, у хворих з алергією на м'ясо рівні специфічних IgE до різних видів м'яса були незмінно підвищені [4-7, 19].

З огляду на перехресну реактивність, таким пацієнтам необхідно також призначити визначення рівня специфічних IgE до ряду інших харчових продуктів (коров'яче молоко, бичачий желатин, α-gal, епітелій собаки / кішки). Для цього використовують комерційні екстракти (наприклад, тест-системи Immulite, ImmunoCAP). Позитивним вважається рівень специфічних IgE> 0,35 МО / мл. Визначення рівня IgE антитіл до α-gal показано не тільки всім хворим з алергією на м'ясо, а й в двох інших випадках: перед призначенням цетуксимабу і при підозрі на сповільнену анафілаксію, викликану α-gal [7, 19]. Тим часом дослідження показали, що ~ 1% дітей, які проживають в Стокгольмі (район, де немає кліщів), мав позитивний аналіз IgE до α-gal, а в США такий результат був отриманий у 20% хворих [5, 20]. Рівень специфічних IgE до α-gal ≥ 0,35 kE / l виявлений у 1,8% і 2,2% популяції дорослих жителів Данії та Іспанії відповідно, що корелювало з укусом кліщів в анамнезі, наявністю атопії і кішки в будинку [21] . Дані з Австралії, Швеції та США вказують, що основною причиною наявності специфічних IgE до α-gal був укус кліщів. У той же час з 207 пацієнтів з хворобою Лайма 22% з них мали підвищений рівень IgE до α-gal і достовірну зв'язок з B-негативною групою крові [22]. Підвищений рівень специфічних IgE до α-gal виявлений в тому числі у багатьох африканських дітей, які ніколи не мали несприятливих реакцій на м'ясо ссавців [5].

В цілому отримані результати шкірних і in vitro тестів з використанням м'ясних екстрактів підтверджують низьку чутливість обох методів [5, 20]. Дійсно, часто ступінь тяжкості клінічних реакцій на м'ясо не корелює з даними алергологічного обстеження. Це пов'язано з багатьма загальновідомими причинами (зміна алергенність м'яса при отриманні екстракту через методу екстракції / теплового впливу; джерела м'яса і т. П.), Які в кінцевому підсумку можуть призвести до сильних відмінностей результатів, отриманих в різних лабораторіях і навіть країнах. Крім того, результати шкірних проб і визначення рівня специфічних IgE в сироватці крові не є взаємозамінними, особливо у дітей [23].

Недавні дослідження показали, що результати прик-прик-проб є більш точними в разі використання свіжого м'яса яловичини і свинини, оскільки вони містять більше α-gal, ніж комерційні екстракти алергенів [5, 7]. Деякі автори рекомендують проведення шкірних проб з препаратом цетуксимабом (як джерела епітопи α-gal) в концентраціях 5, 50 і 500 мкг [9, 24]. За даними R. Mullins більшість пацієнтів з алергією на червоне м'ясо мали також клінічно алергію на желатин [15]. Деякі вчені з діагностичною метою додатково застосовували патч-тести з підозрюваним алергеном, хоча, за висновком експертів, їх використання при діагностиці ПА невиправдане [17].

В якості додаткового діагностичного інструменту запропонований тест активації базофілів за допомогою цетуксимабу, при якому підвищена експресія CD63 корелювала з клінічними симптомами [24]. Причому, за даними S. Commins і співавт., Активація базофілів в крові хворих, у яких виявляли специфічні IgE до α-gal, не відзначався через 120 хв після споживання м'яса (антиген, мабуть, не потрапляє у кров'яне русло раніше 3-5 ч після прийому м'яса ссавців) [25]. Рівень триптази підвищений в крові хворих із сповільненою анафілаксією.

Як правило, проведення харчових провокаційних проб не показано, якщо анамнез хвороби і алергологічне обстеження підтверджують харчову гіперчутливість.

Таким чином, у розвитку алергічної реакції на м'ясо можуть бути задіяні термолабільние білки, α-gal, желатин і інші компоненти. Хоча приготування продукту змінює реактивність алергенів і знижує сенсибілізацію до м'яса, супутні фактори (наприклад, фізичні вправи), кількість з'їденого м'яса; вміст у ньому інших можливих алергенів; кулінарна обробка і т. п.) також можуть відігравати важливу роль в ініціації несприятливих реакцій на м'ясо. Крім того, можливо, споживання великої кількості м'яса ввечері підвищує скоротливу здатність кишечника і тим самим впливає на абсорбцію алергенів [4, 7].

клініка

Алергія на м'ясо включає кілька клінічних проявів, які не уявляють діагностичних труднощів при IgE-опосередкованих реакціях (табл. 1) [5]. Вони можуть варіювати від легкого свербіння в порожнині рота, болі в животі та діареї до ангіоневротичногонабряку. Найважче прояв алергії на м'ясо - анафілаксія. Протягом 30 хв після вживання м'яса у такого пацієнта можуть з'явитися симптоми залучення однієї або декількох систем: генералізована кропив'янка, задишка, свистяче дихання; нудота, блювота, біль у животі; або судинний колапс (гіпотензія, сплутаність / втрата свідомості, нетримання сечі, запаморочення, пітливість).

Навпаки, уповільнене поява алергічних симптомів у α-gal-сенсибілізованих пацієнтів створює певні складності в діагностиці. Однак ряд унікальних особливостей, властивих даному синдрому, допоможуть лікаря вчасно поставити правильний діагноз (табл. 2) [5]. Зокрема, найчастіше розвиток симптомів відбувається через 3-7 години після прийому червоного м'яса; раніше всі ці пацієнти споживали м'ясо без будь-яких несприятливих реакцій; по-третє, більшість з них не мало ніяких алергічних симптомів, включаючи бронхіальну астму [9].

При зборі анамнезу важливо розпитати пацієнта про можливі укусах кліщів (які, як правило, мали місце до появи алергії на м'ясо). Є характерна особливість: в подібних випадках укус кліщів супроводжується вираженим локальним сверблячкою протягом 10 днів і більше [7, 19]. Навпаки, свербіж при хворобі Лайма (підтвердженої позитивним серологічним результатом на Borrelia burgdorferi) слабкий [19]. Клініцистам слід розглядати сповільнену анафилаксию на червоне м'ясо як одну з можливих причин ідіопатичною анафілаксії [7].

Інша реакція - синдром «кішка-свинина» розвивається тільки після прийому свинини, в основному, у пацієнтів зрілого віку, що мають первинну сенсибілізацію до альбуміну кішки. Більшість хворих скаржиться на спастичний біль в животі, нудоту, свербіж шкіри, кропив'янку, які з'являються протягом 1 години (через 20-45 хв) після вживання свинини або в неясних випадках - взагалі після їжі [6]. До гастроінтестинальним симптомів можуть приєднатися запаморочення, гіпотензія та інші симптоми анафілаксії, які при успішному результаті мимовільно проходять протягом 45-60 хв. Іноді у таких хворих відсутні нудота, блювота або діарея. J. Posthumus і співавт. з численної групи пацієнтів з підозрою на алергію на м'ясо в 8 випадках діагностували синдром «кішка-свинина» і детально описали його клініку [6]. Діагноз хвороби був встановлений на підставі анамнезу хвороби, оцінки рівня специфічних IgE та клінічної відповіді на елімінаційну дієту (харчові провокаційні проби не проводили). Аналіз власних і літературних даних дозволив вченим сформулювати чотири найбільш характерних особливостей, властивих синдрому «кішка-свинина»:

1. Сенсибілізація до свинини не виникає на ранніх етапах життя хворого: більшість таких випадків описано у дітей у віці старше 8 років, але частіше - у дорослих. У ряді випадків «нової харчової алергії» у дітей шкільного віку або дорослих слід виключити, в тому числі, синдром «кішка-свинина».
2. Пацієнти не завжди повідомляють про реакції при кожному прийомі свинини: тригером алергічних реакцій можуть бути також сушена / копчена свинина (барбекю).
3. Як протікає синдром «кішка-свинина» в динаміці, не ясно. Можливо, рівень специфічних IgE до сироваткового альбуміну кішки з часом знижується, а постійно триваючий контакт з кішкою і зберігається сенсибілізація пояснюють, чому деякі пацієнти в кінцевому підсумку безпечно споживають свинину.
4. Реакція на свинину починається незабаром після споживання м'яса [6].

Іноді під маскою алергії на м'ясо протікає анізакідоз - паразитарна інвазія Anisakis simplex (Нематодниє паразити риб через корм можуть потрапити в організм ссавців і домашніх птахів) [18].

лікування

Профілактичні заходи включають виняток споживання червоного м'яса. Таких хворих детально інформують також про ризик перехресного забруднення, особливо при їжі поза домом, і видають детальний план лікування. Лікування анафілаксії у хворих різного віку включає негайне введення адреналіну підшкірно, глюкокортикостероїдів і фізіологічного розчину внутрішньовенно [34]. За кордоном використовують аутоін'ектор адреналіну, який після відповідного навчання сам собі вводить пацієнт в необхідних випадках. Оскільки люди похилого віку, які страждають серцево-судинними захворюваннями, особливо погано переносять адреналін, їм натомість можна рекомендувати використання дифенгидрамина перорально або внутрішньом'язово, якщо немає прямих свідчень для термінового введення адреналіну.

Лікування і профілактика анафілаксії:

• Забезпечити прохідність дихальних шляхів і нормальну діяльність кровообігу.
• Адреналін для ін'єкцій.
• Димедрол.
• Кортикостероїди.
• Паспорт алергіка (ідентифікаційний браслет).
• Виняток споживання продуктів з червоного м'яса, включаючи яловичину, свинину і баранину.
• Направити такого пацієнта до алерголога-імунолога для подальшого обстеження і лікування.

Всім пацієнтам з алергією на червоне м'ясо ссавців рекомендують уникати укусу кліщів (використовувати захисний одяг та спеціальні засоби при відвідуванні ендемічних місць, особливо в спекотні місяці). Вводити колоїдні розчини (різні операційні втручання, інфаркт міокарда і т. Д.) Хворим з алергією на желатин і бичачі протеїни протипоказано [7].

Таким чином, знання клінічних особливостей перебігу алергії на м'ясо допоможуть лікарям в постановці діагнозу і призначення правильного лікування.

Наводимо опис клінічних випадків сповільненій анафілаксії на м'ясо ссавців. Ми не зустрічали опису подібних випадків в Росії [26].

Мета роботи. За період 08.2012-12.2014 р до алерголога-імунолога медичного центру м Урус-Мартана (Чечня) звернулися 309 пацієнтів з приводу гострої кропив'янки та 314 пацієнтів з атопічним дерматитом, які загострення хвороби пов'язували з ПА. Серед них алергія на м'ясо зустрічалася вкрай рідко. Ми повідомляємо про 4 пацієнтах, які мали всі клінічні ознаки сповільненої анафілаксії на м'ясо.

Методи обстеження. Всім пацієнтам з підозрою на алергію на м'ясо були поставлені прик-прик-тести на сире і варене м'ясо, а також прик-тести комерційними екстрактами епідермальних алергенів (табл. 3).

Результати. У всех Хворов з алергією на м'ясо КЛІНІЧНІ Симптоми захворювання Повністю відповідалі сповільненій анафілаксії: Кропив'янка, Ядуха, Діарея з'являлися через 2-6 годин после споживання м'яса ссавців. Крім того, всі вони в анамнезі мали укус кліщів. Прик-прик-тести на сире м'ясо баранини і соус барбекю були різко позитивними в 100% випадків (рис.).

Імовірно, основною причиною подібної форми ПА на м'ясо є сенсибілізація до глікопротеїну α-gal. У спостережуваних нами пацієнтів вона, мабуть, була пов'язана з укусом кліщів. Лікування включає: навчання таких пацієнтів; виключення споживання червоного м'яса і профілактика повторних укусів кліщів; адреналін - при важкої алергічної реакції.

література

1. Theler B., Brockow K., Ballmer-Weber B. Clinical presentation and diagnosis of meat allergy in Switzerland and Southern Germany // Swiss Med Wkly. 2009 року; 139: 264-270.
2. Werfel S., Cooke S., Sampson H. Clinical reactivity to beef in children allergic to cow's milk // J Allergy Clin Immunol. 1997; 99: 293-300.
3. Restani P., Ballabio C., Tripodi S., Fiocchi A. Meat allergy // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 року; 9: 265-269.
4. Commins S., Satinover S., Hosen J. et al. Delayed anaphylaxis, angioedema, or urticaria after consumption of red meat in patients with IgE antibodies specific for galactose-alpha-1,3-galactose // J Allergy Clin Immunol. 2009 року; 123: 426-433.
5. Saleh H., Embry S., Nauli A. et al. Anaphylactic reactions to oligosaccharides in red meat: a syndrome in evolution // Clin Mol Allergy. 2012; 10: 5.
6. Commins S., Platts-Mills T. Tick bites and red meat allergy // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013; 13: 354-359.
7. Tripathi A., Commins S., Heymann P., Platts-Mills T. Delayed anaphylaxis to red meat masquerading as idiopathic anaphylaxis // J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 259-265.
8. Hamsten C., Starkhammar M., Tran T. еt al. Identification of galactose-alpha-1,3-galactose in the gastrointestinal tract of the tick Ixodes ricinus; possible relationship with red meat allergy // Allergy. 2013; 68: 549-552.
9. Berg E., Platts-Mills T., Commins S. Drug allergens and food - the cetuximab and galactose-α-1,3-galactose story // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 112: 97-101.
10. Apostolovic D., Tran T., Hamsten C. et al. Immunoproteomics of processed beef proteins reveal novel galactose-α-1,3-galactose-containing allergens // Allergy. 2014; 69: 1308-1315.
11. Davis P., Williams S. Protein modification by thermal processing // Ibid. 1998; 53 (46 Suppl): 102-105.
12. Fiocchi A., Restani P., Riva E. Beef allergy in children // Nutrition. 2000; 16 (6): 454-457.
13. Mullins R. Anaphylaxis: risk factors for recurrence // Clin Exp Allergy. 2003; 33: 1033-1040.
14. Drouet M., Lauret M., Sabbah A. The pork-cat syndrome: effect of sensitization to cats on sensitization to pork meat . Apropos of a case // Allerg. Immunol (Paris). 1994; 26: 305-306.
15. Mullins R. The relationship between red meat allergy and sensitization to gelatin and galactose -alpha-1,3-galactose // J Allergy Clin Immunol. 2012; 129: 1334-1342.
16. Posthumus J., James H., Lane C. et al. Initial description of pork-cat syndrome in the United States // Ibid. 2013; 131: 923-925.
17. Boyce J., Assa'ad A., Burks A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel // Ibid. 2010 року; 126 (6 Suppl): S1-S58.
18. Мачарадзе Д. Ш. Харчова алергія: клініка, діагностика, лікування. Методичний посібник. (У пресі).
19. Chung C., Mirakhur B., Chan E. et al. Cetuximab- induced anaphylaxis and IgE specific for galactose-alpha-1,3-galactose // N Engl J Med. 2008; 358: 1109-1117.
20. Carrapatoso I., Zavala B., Ribeiro F. et al. Allergy to red meat in adulthood: a case report // J Investig Allergol Clin Immunol. 2014; 24: 206-208.
21. Gonzalez-Quintela A., Dam Laursen A., Vidal C. et al. IgE antibodies to alpha-gal in the general adult population: relationship with tick bites, atopy, and cat ownership // Clin Exp Allergy. 2014; 44: 1061-1068.
22. Hamsten C., Tran T., Starkhammar M. et al. Red meat allergy in Sweden: association with tick sensitization and B-negative blood groups // J Allergy Clin Immunol. 2013; 132: 1431-1434.
23. Schoos A.-M., Chawes B., Følsgaard N. et al. Disagreement between skin prick test and specific IgE in young children // Allergy. 2015; 70: 41-48.
24. Michel S., Scherer K., Heijnen I., Bircher A. Skin prick test and basophil reactivity to cetuximab in patients with IgE to alpha -gal and allergy to red meat // Ibid. 2014; 69: 403-405.
25. Commins C., James H., Stevens W. et al. Delayed clinical and ex vivo response to mammalian meat in patients with IgE to galactose-alpha-1,3-galactose // J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 108-115.
26. Адаева-Янаєва Х. А., Муслімова З. А., Мачарадзе Д. Ш. Уповільнена анафілаксія на м'ясо у дорослих: випадки з практики. Міжнародний форум «Алергологія та імунологія. Погляд у майбутнє". Тези. Москва, 26-28 січня 2015 р

Х. А. Адаева-Янаєва *
З. А. Муслімова *
Д. Ш. Мачарадзе **, 1, доктор медичних наук, професор

* Лікувально-діагностичний центр «Планета здоров'я», Урус-Мартан
** ГБОУ ВПО РУДН, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf