Аналіз повторних операцій у пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми - Практична медицина - Практична медицина. Журнал для практикуючих лікарів і фахівців

1. Analysis of repeat operation in patients with hi atal hernia

Т.Л. ШАРАПОВ1, В.І. ФЕДОРОВ1, М.В. БУРМІСТРОВ1,2, Є.І. СІГАЛ1,2, А.І. ІВАНОВ 1,2, Р.Е. СІГАЛ2

Республіканський клінічний онкологічний диспансер, 420029, м Казань, Сибірський тракт, д. 29

Казанська державна медична академія, 420012, м Казань, вул. Бутлерова, д. 36

Шарапов Том Леонідович - кандидат медичних наук, лікар-онколог торакального відділення №2, тел. + 7-960-055-33-32, е-mail: [Email protected]

Федоров Володимир Ігорович - лікар-онколог, тел. + 7-965-588-51-88, е-mail: [Email protected]

Бурмістров Михайло Володимирович - доктор медичних наук, професор кафедри онкології, радіології та паліативної медицини, лікар-онколог торакального відділення №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [Email protected]

Сігал Євген Йосипович - доктор медичних наук, професор кафедри онкології, радіології та паліативної медицини КГМА, завідувач торакальним відділенням №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [Email protected]

Іванов Олексій Ігорович - кандидат медичних наук, доцент кафедри ендоскопії, загальної та ендоскопічної хірургії, лікар відділення ендоскопії, тел. (843) 519-27-70, е-mail: [Email protected]

Сігал Родіон Євгенович - лікар-інтерн кафедри ендоскопії, загальної та ендоскопічної хірургії, тел. + 7-927-248-33-35, e-mail: [Email protected]

У роботі представлений 18-річний досвід хірургічного лікування пацієнтів з діагнозом «грижа стравохідного отвору діафрагми» (ГПОД). На базі відділення хірургії стравоходу та шлунка РКОД МОЗ РТ виконано 922 оперативних втручання пацієнтам з даною патологією. В основу роботи покладено результати 43 повторних операцій після хірургічного лікування ГПОД. Причинами повторних втручань були: кровотеча, стійка дисфагія, перфорація шлунка, вторинна параезофагеальние ГПОД, післяопераційна грижа і рецидив рефлюксу (ГЕР). Найбільш частим ускладненням з'явився рецидив ГЕР. Проведено 33 реконструктивних операції, деяким пацієнтам виконано два, а одному три реконструктивних втручання. Проаналізовано причини рецидиву ГПОД, а також представлені віддалені результати реконструктивних операцій.

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, грижі стравохідного отвору діафрагми, ускладнення лапароскопічних антірефлюксних операцій, повторна операція.

TL SHARAPOV1, VI FEDOROV1, MV BURMISTROV1,2, EI SIGAL1,2, AI IVANOV1,2, RE SIGAL2

1Tatarstan сancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029

2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Analysis of repeat operation in patients with hi atal hernia

Sharapov TL - Cand. Med. Sc., Oncologist of the Thoracal Department №2, tel. + 7-960-055-33-32, е-mail: [Email protected]

Fedorov VI - oncologist, tel. + 7-965-588-51-88, е-mail: [Email protected]

Burmistrov MV - D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [Email protected]

Sigal EI - D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [Email protected]

Ivanov AI - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, doctor of the Department of Endoscopy, tel. (843) 519-27-70, е-mail: [Email protected]

Sigal RE - resident doctor, Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. + 7-927-248-33-35, e-mail: [Email protected]

The article presents 18 year experience of operations in patients with hiatal hernia . At the Esophagus Surgery Department, 922 operations in patients with this pathology were performed. The work is based on 43 reoperation. The reasons for reoperations were: bleeding, persistent dysphagia, perforation of the stomach, secondary paraesophageal hernia, troacar hernia and recurrence of gastroesophageal reflux disease (GERD) .The most common complication was the recurrence of GERD . We performed 33 reconstructive operations, some patients underwent two and one patient - three reconstructive surgery. The causes of relapse were analyzed. The long-term results of reconstructive operations are presented.

Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, complications of laparoscopic anti-reflux surgery, reoperation.

Лідируюче місце серед доброякісної патології стравоходу належить грижам стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) [1]. Їх частка становить понад 90% всіх діафрагмальних гриж [2-4]. Поява ефективних препаратів призвело до зниження показань до хірургічного лікування ГЕР [5]. Однак медикаментозна терапія не в змозі усунути анатомічні та фізіологічні порушення у пацієнтів з ГЕР. Консервативна терапія рефлюксу не приводить до лікування, а часто дає лише тимчасовий ефект [6]. Розробка і поява великої кількості оперативних методик по корекції гриж стравохідного отвору діафрагми (понад 100) так і не привели до вироблення єдиної тактики в хірургічному лікуванні цієї патології. Це пов'язано з незадовільними результатами як в найближчий, так і у віддалений післяопераційний період [7]. До найбільш частих ускладнень в ході лапароскопічних фундоплікацій (ЛФ) відносяться перфорація стравоходу і шлунка [8].

Частота інтраопераційних ускладнень, за даними вітчизняної та зарубіжної літератури, складає в середньому 4-5% [9]. У віддаленому періоді повернення симптомів захворювання або появи нових скарг після оперативного лікування спостерігається в 3-15% випадків [10]. Необхідність виконання рефундоплікаціі виникає у 3-6% пацієнтів. Найбільш поширеними показаннями є повернення симптомів ГЕР і післяопераційні ускладнення [11]. На думку деяких авторів, головним показанням до реконструкції фундоплікаціонной манжети (ФМ) є симптом «телескопа» [12, 13].

А.Ф. Черноусов з співавт. (2011) описують досвід 15 повторних операцій. За їх результатами, основними причинами з'явилися феномен «телескопа» і неправильно сформована манжета [14]. G. Makdisi і співавтори (2014 року) наводять дані 75 повторних операцій. Позитивні результати виявилися у 72 (96%) пацієнтів, негативні у 3 (4%) [15]. Слід зазначити, що дані відомості наведені враховуючи тільки ранній післяопераційний період. JE Richter (2013) вважає, що проведення третьої і більше повторної операції, приносить успіх лише в 50% випадків [16]. В.В Аніщенко з співавт. (2014 року) представили досвід 67 реконструктивних операцій. «Хороших» і «відмінних» результатів - 13 (22,8%) [17].

Мета роботи - поліпшення результатів хірургічного лікування пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми, які перенесли повторні операції.

Матеріал і методи

Представлено досвід виконання 922 операцій у пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми. Даний обсяг оперативних втручань були отримані шляхом відділення хірургії стравоходу та шлунка РКОД МОЗ РТ в період 1996-2014 років. Всі операції виконувалися лапароскопічним доступом. Використовувалися наступні види лапароскопічних фундоплікацій (ЛФ): Ниссена - Розетті - 769 (83%), Ниссена - 143 (16%), Тупе - 6 (0,6%), Дора - 4 (0,4%). Ефективність проведених операцій оцінювали виходячи зі скарг пацієнтів, даних ендоскопічного і рентгенологічного обстежень.

Повторної операції піддалися 43 (4,7%) пацієнта. Виявлено такі показання: кровотеча, стійка дисфагія, перфорація шлунка, рецидив ГЕР, вторинна параезофагеальние ГПОД, післяопераційна грижа, синдром Міріззі. Однак основним показанням з'явився рецидив ГЕР. У ранньому післяопераційному періоді (до одного місяця спостереження) рецидив ГЕР діагностовано у 8 (0,9%) пацієнтів, в пізньому післяопераційному періоді (більше одного місяця спостереження) - у 47 (5%) з 922 хворих. З 55 пацієнтів з рецидивом ГЕР 33 хворим були виконані реконструктивні операції. 22 пацієнта відмовилися від повторної операції, їм була призначена консервативна терапія - інгібітори протонної помпи «на вимогу». Дана група хворих регулярно проходить обстеження в нашій клініці, свою якість життя розцінюють як задовільний.

Результати досліджень

Повторні хірургічні втручання виконані 43 пацієнтам. Кровотеча в ранньому післяопераційному періоді спостерігалося у трьох (6,9%) пацієнтів. У двох випадках дане ускладнення вдалося ліквідувати лапароскопічним доступом, а одному хворому виконана лапаротомія. Джерелами кровотечі були: троакарние проколи у двох (66%) пацієнтів, короткі судини шлунка у одного (34%) хворого. З приводу дисфагії одному (2,5%) хворому виконана рефундоплікація по Ниссену, причиною стало натяг шлунково-селезінкової зв'язки (внаслідок неперетинання коротких судин шлунка). У двох (4,8%) пацієнтів діагностовано непомічена під час операції перфорація задньої стінки шлунка. Обом хворим виполненф лапаротомія і ушивання дефекту. Вторинна параезофагеальние ГПОД виникла у двох (4,8%) пацієнтів (рис. 1).

Малюнок 1. Вторинна параезофагеальние ГПОД

Дане ускладнення діагностовано в пізній післяопераційний період при динамічному рентгенологічному контролі. Під час повторної операції виявлено прорізування швів діафрагми і міграція шлунка в середостіння, при нормальному розташуванні ФМ. Причиною даного ускладнення були: надмірне фізичне навантаження, а також недотримання дієтичних рекомендацій. Післяопераційна троакарние грижа виникла у 1 (2,5%) хворого, интраоперационно спостерігалося обмеження петлі тонкої кишки за Ріхтером. Пацієнту виконана герніопластика з установкою аллотранстплантата по Трабукко. У 1 (2,5%) хворого після виконання симультанній операції (ЛФ і ЛХЕ) в післяопераційному періоді зазначалося жовчний виділення по дренажу. Виконана лапаротомія, ушивання дефекту жовчної протоки.

Найбільш частим ускладненням, як було сказано раніше, з'явився рецидив ГЕР - 33 (76%) випадку. 28 (85%) пацієнтам з рецидивом рефлюкс-езофагіту операції виконані лапароскопічним доступом, в 5 (15%) випадках була конверсія до лапаротомії, показанням до якої був виражений спайковий процес.

Під час операції виявлено такі причини рецидиву ГЕР, представлені в табл. 1.

Таблиця 1.

Причини і частота рецидиву гастроезофагеального рефлюксу

Причини: Кількість хворих Абсолютна% Деструкція манжети 18 54 Деструкція і міграція манжети 5 15 Міграція манжети 5 15 Феномен «телескопа» 4. 13 Ротація манжети 1 3 Всього 33 100

Як видно з наведеної таблиці, найбільш частою причиною стала деструкція, тобто повне або часткове руйнування сформованої фундоплікаціонной манжети у 18 (54%) пацієнтів (рис. 2).

Малюнок 2. Деструкція манжети

Причина деструкції, на нашу думку, в зайвому натягу коротких судин шлунка. Операція полягала в реконструкції манжети, з перетином коротких судин шлунка і виконання операції по Ниссену. Деструкція з одночасною міграцією манжетки через стравохідний отвір діафрагми (ПІД) в середостіння 5 (15%), причиною, як правило, була надмірне фізичне навантаження пацієнта в післяопераційному періоді. В одному випадку причиною параезофагеальной грижі виявився неіссеченний грижової мішок. Міграція манжетки з больовим синдромом - 5 (15%) (рис. 3).

Малюнок 3. Міграція манжети

Причиною даного ускладнення послужило прорізування ніжок діафрагми.

Феномен «телескопа» 4 (13%) (рис. 4).

Малюнок 4. Феномен «телескопа»

Наслідком стало використання розсмоктуючої шовного матеріалу або ушивання ніжок діафрагми при короткому стравоході. Ротація манжети навколо стравоходу 1 (3%), була пов'язана з прорізуванням швів передньої стінки стравоходу. Види реконструктивних втручань: рефундоплікація по Ниссену - Розетті -22 (66,6%), з яких одна виконана з використанням У-образного аллотрансплантата на стравохідний отвір діафрагми; рефундоплікація по Ниссену - 9 (27%), по Дору - 2 (6,4%).

З 33 пацієнтів у 15 (45%) отримано позитивний ефект, у 18 (55%) діагностовано повторний рецидив ГЕР. Дев'ять хворих відмовилися від другої реконструкції, а дев'ять погодилися на повторну операцію. З дев'яти повторно оперованих пацієнтів у трьох рецидив ГЕР не виявлене, у шести поновилися колишні скарги, п'ять з них відмовилися від операції, один хворий погодився на третю реконструктивну операцію, результат виявився незадовільним. Далі представлена ​​результативність реконструктивних операцій (рис. 5).

Малюнок 5.

Результативність реконструктивних операцій

Як видно з представленого малюнка, результативність після першої реконструкції становить 45% позитивних результатів і 55% незадовільних. Після другої реконструкції позитивних - 33%, незадовільних - 67%. Після третьої реконструкції в 100% випадків незадовільний результат. Якість життя оцінювалася за шкалою Visik. В післяопераційному періоді хороший результат реконструктивних операцій спостерігався у 8 (25%) пацієнтів, задовільний - у 10 (30%) і незадовільний в 15 (45%) випадках.

Виникнення рецидиву в ранньому післяопераційному періоді ми інтерпретували як технічну похибка хірурга, на 33 пацієнта їх виявилося 6 (18%) випадків. З них на частку деструкції манжети довелося 2 (34%) пацієнта, міграція манжети - 1 (16%), феномен «телескопа» - 2 (34%) і ротація манжети - 1 (16%). Рецидив в пізньому післяопераційному періоді був пов'язаний з наступними причинами: надмірне фізичне навантаження, ожиріння, похилий вік (інволюція зв'язкового апарату ПІД), недотримання дієтичних рекомендацій. Таких пацієнтів виявилося 27 (81%). В даний час деструкція манжети відзначена в 16 (59%) випадках, деструкція і міграція манжети - 5 (19%), міграція манжети - 4 (14%), феномен «телескопа» - 2 (8%). На наступній діаграмі представлені терміни виникнення рецидиву (рис. 6).

Малюнок 6. Терміни виникнення рецидиву

Обговорення результатів

ГПОД є одним з провідних захворювань шлунково-кишкового тракту. До теперішнього часу так і не визначилося єдиної думки в лікуванні даної патології. Хірургічне лікування має на увазі більш 100 видів операцій, проте жодна з існуючих методик не виключає можливості рецидиву даного захворювання. На нашу думку і думку більшості хірургів, операціями вибору є фундопликации по Ниссену, Ниссену - Розетті. Що ж стосується довічної консервативної терапії, то їй піддавалися тільки пацієнти, які відмовилися від повторної антірефлюксной операції. Вітчизняні та зарубіжні автори вважають [13, 14], що рецидив ГЕР може досягати 15% і більше, за нашими даними, - 6% на 922 хворих, що цілком укладається в рамки світової статистики. На думку інших авторів [15], лідируючі позиції серед причин рецидиву захворювання займають міграція і феномен телескопа. Спираючись на власні дані, ми виносимо на перше місце деструкцію шовного лінії манжети, в нашому дослідженні в 66% випадків деструкції послужило причиною рецидиву захворювання. На нашу думку, причинами можуть бути неправильно сформована манжета, застосування розсмоктується шовного матеріалу, неповне висічення грижового мішка при параезофагеальних грижах, некоректна підготовка страждають ожирінням хворих, недотримання пацієнтами обмеження фізичного навантаження і дієти, а також неправильний вибір оперативної тактики лікування хворих з коротким стравоходом.

висновки

1. Основними причинами повторної операції були: деструкція і / або міграція фундоплікаціонной манжети - 28 (65%) випадків, феномен «телескопа» - 4 (9%).

2. Виявлено наступні показники реконструктивних операцій: результативність після першої реконструкції становить 45% позитивних результатів і 55% незадовільних. Після другої позитивних 33%, незадовільних - 67%. Після третьої реконструкції в 100% випадків незадовільний результат.

3. Лапароскопічна фундоплікація повинна проводитися досвідченими фахівцями в центрах, які володіють не тільки лапароскопічними втручаннями, а й мають досвід відкритих антірефлюксних операцій при грижах стравохідного отвору діафрагми.

4. Пацієнти, яким виконана операція з приводу ГПОД, повинні ретельно дотримуватися регламенту життя, дотримуватися дієтичних рекомендацій, контролювати вагу і дотримуватися обмеження фізичного навантаження.

ЛІТЕРАТУРА

1. Кубишкін В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Антірефлюксние лапароскопічні втручання при рефлюкс-езофагіті і грижах стравохідного отвору діафрагми // Ендоскопічна хірургія. - 1998. - №1. - С. 25.
2. Кашин С.В., Іваник І.О. Стравохід Барретта: принципи ендоскопічної діагностики та медикаментозної терапії // Російський журнал гастроентерології, гепатології та колопроктології. -2006. - №6. - С. 73-77.
3. Циммерман Я.С. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: стан проблеми і дискусійні питання // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. - 2004. - №2. - С. 70-78.
4. Dodds W J., Dent J., Hogan WJ, Helm JF, Hauser R., Patel GK, Egide MS Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 307. - P. 1547-1552.
5. Пучков К.В., Філімонов В.Б. Грижі стравохідного отвору діафрагми. - М .: Медпрактика-М. - 2003. - С. 172.
6. Аллахвердян А.С. Аналіз невдач і помилок антірефлюксних операцій // Аннали хірургії. - 2005. - №2. - С. 8-14.
7. Черноусов О.Ф., Корчак А.М., Степанкін С.Н. та ін. Повторні операції після фундопликации по Ниссену // Хірургія. -1985. - №9. - С. 5-10.
8. Abubakar A., ​​Bello M., Chinda J. et al. Challenges in the management of early versus late presenting congenital diaphragmatic hernia in a poor resource setting // Afr J Paediatr Surg. - 2011. - Vol. 8. - Р. 29-33.

9.Van Der Walt H. Laparoscopic modified toupet operation for treatment of gastroesophageal reflux disease. H. Van Der Walt, J. Van Dew Bogaerde. 6-th // World congress of endoscopic surgery. - NY., 2008. - Pat. 1. - Р. 727-733.

1. Пойнернер Р., Баммер Т., Потім П., Камольц Т. Лапароскопічне відшкодування після невдалої антирефлюксної операції // Am J Surg. - Вип. 178. - Р. 541-544.
2. Камольц Т., Грандерат Ф. А., Баммер Т. та ін. Невдала антирефлюксна хірургія: хірургічний результат лапароскопічної рендоплікації у літніх людей // Гепато-гастроентерологія. -2002. - Вип. 49. - С. 865–868.
3. Корняк Б.С., Кочатков А.В. Невдачі антірефлюксної хірургії. Показані до повторних операцій та роботи // Ендоскопічна хірургія. - 2004. - №2. - С. 4-11.
4. Черноусов О.Ф., Хоробрів Т.В., старше Ф.П. Повторні антірефлюксні операції // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2011. - №3. - С. 4-15.
5. Макдісі Г. та ін. Лапароскопічний ремонт при невдалих антирефлюксних процедурах // Аналізи торакальної хірургії. - 2014. - Вип. 98, №4. - С. 1261-1266.
6. Пессо П., Арно Дж. П., Гавамі Б. та ін. Захворюваність на лапароскопічну фундоплікацію при гастроезофагеальному рефлюксі: ретроспективне дослідження про 1470 пацієнтів // Гепато-гастроентерологія. - 2002. - Вип. 49. - Р. 447-450.
7. Джоель Е. Ріхтер // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2013. - Вип. 11 (5). - Р. 465-471.
8. Аніщенко В.В., Разумахіна М.С., Платонов П.А., Ковган Ю.М. Аналіз віддалених результатів фундопликації при рефлюксної хвороби в сочетании і без грибів пищеводного відвернення діафрагми // Наука і світ. - 2014. - С. 129.

ЛІТЕРАТУРА

1. Кубишкін В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Лапароскопічне протирефлюксне втручання при рефлюкс-езофагіті та грижі діафрагми. Ендоскопічна хірургія , 1998, вип . 1, с. 25 (у рос.).
2. Кашин С. В., Іваников І. О. Стравохід Барретта: принципи ендоскопічної діагностики та медикаментозної терапії. Російський журнал гастроентерології, гепатології та колопроктології , 2006, вип . 6, с. 73–77 (у рос.).
3. Цимерман Я.С. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: стан проблем та обговорення. Експеріментальна і клінічна гастроентерологія , 2004, вип. 2, с. 70–78 (у рос.).
4. Dodds W J., Dent J., Hogan WJ, Helm JF, Hauser R., Patel GK, Egide MS Механізми гастроезофагеального рефлюксу у пацієнтів із рефлюкс-езофагітом. Н. англ. J. Med, 1982, том. 307, стор 1547-1552.
5. Пучков К. В., Філімонов В. Б. Грижі пищеводного отверстия діафрагми . М .: Медпрактика-М, 2003. С. 172.
6. Аллахвердян А.С. Аналіз відмов і помилок антирефлюксної хірургії. Анналія хірургія, 2005, вип . 2, с. 8-14 (на рус.).
7. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкін С.Н. та ін. Повторні операції після фундоплікації Ніссена. Хірургія, 1985, вип . 9, С. 5-10 (на рус.).
8. Абубакар А., Белло М., Чінда Дж. Та ін. Проблеми в лікуванні ранньої та пізньої презентації вродженої діафрагмальної грижі в умовах поганих ресурсів. Afr J Paediatr Surg, 2011, том. 8, rr. 29-33.
9. Van Der Walt H. Лапароскопічна модифікована операція для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Х. Ван Дер Уолт, Дж. Ван Дью Богаерде. 6-й. Всесвітній конгрес ендоскопічної хірургії . Нью-Йорк, 2008. Пат. 1. Rr. 727-733.
10. Пойнер Р., Баммер Т., Потім П., Камольц Т. Лапароскопічне відшкодування після невдалої антирефлюксної операції. Am J Surg , vol. 178, rr. 541-544.
11. Камольц Т., Грандерат Ф. А., Баммер Т. та ін. Невдала антирефлюксна хірургічна операція: хірургічний результат лапароскопічного відшкодування у літніх людей. Гепато-гастроентерологія , 2002, т. 49, ф. 865-868.
12. Корняк Б.С., Кочатков А.В. Невдачі антирефлюксної хірургії. Показання до повторної операції та результати лікування. Ендоскопічна хірургія , 2004, вип . 2, с. 4-11 (на рус.).
13. Черноусов А.Ф., Хоробрих Т.В., Ветшев Ф.П. Повторне протирефлюксне втручання. Вісник хірургічної гастроентерології , 2011, вип . 3, с. 4-15 (на рус.).
14. Макдісі Г. та ін. Лапароскопічне відновлення при невдалих антирефлюксних процедурах Аннали торакальної хірургії, 2014, вип. 98, ні. 4, арк. 1261-1266.
15. Пессо П., Арно Дж. П., Гавамі Б. та ін. Захворюваність на лапароскопічну фундоплікацію при гастроезофагеальному рефлюксі: ретроспективне дослідження про 1470 пацієнтів. Гепато-гастроентерологія, 2002, т. 49, rr. 447-450.
16. Джоел Е. Ріхтер. Clin Gastroenterol Hepatol , 2013, том. 11 (5), rr. 465-471.
17. Аніщенко В.В., Разумахіна М.С., Платонов П.А., Ковган Ю.М. Аналіз дав результати Фундоплікація, представлена ​​при рефлюкс-хворобі в поєднанні та без грижі хіаталу. Наука і світ , 2014, с. 129 (у рос.).