Аналізи по ОМС в 2019 році: повний перелік за полісом

1. Хто платить за безкоштовні аналізи
2. Правила отримання безкоштовних аналізів
3. Як пройти обстеження в іншому регіоні
4. за еко
5. при вагітності
6. Правила повернення грошей
7. висновок

Володар поліса обов'язкового медичного страхування (ОМС) може розраховувати на проходження всіх необхідних обстежень в рамках діючої програми страхування. Відповідно до закону № 323-ФЗ від 21.11.2011 «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ», кожну застраховану особу має право на отримання медичної допомоги в гарантованому обсязі на безкоштовній основі у відповідності з умовами страхового договору. Чи всі аналізи ОМС безкоштовні і що входить в цей список?

Хто платить за безкоштовні аналізи

Медичне обслуговування в рамках поліса ОМС є безкоштовним тільки для його власника. Що стосується лікарень і поліклінік, що надають амбулаторне та стаціонарне лікування застрахованим особам - кожне з цих медустанов зобов'язане сплатити такі витрати:

• обслуговування спеціального обладнання і усунення несправностей;
• оплата праці медичних працівників;
• закупівля необхідних реагентів, інструментів і препаратів.

Всі перераховані вище витрати по страховці покриваються за рахунок федерального фонду обов'язкового медичного страхування (ФОМС).

Правила отримання безкоштовних аналізів

Отримання тієї чи іншої медичної послуги за полісом ОМС має бути обґрунтованим. Коли виникає необхідність в проведенні будь-яких обстежень, потрібно діяти наступним чином:

• відвідати поліклініку разом з полісом ОМС;
• звернутися до фахівця потрібного профілю;
• отримати направлення на проведення безкоштовних аналізів.

Хворий не може самостійно вирішувати, які дослідження необхідно пройти - це визначає лікар. Всі заходи, які призначаються фахівцем, робляться безкоштовно в цій же поліклініці. Якщо у клініки немає можливості провести якесь дослідження, пацієнт направляється до іншої медичної установи.

На замітку! При проходженні курсу лікування в умовах стаціонару в рамках програми ОМС, хворий має право на безкоштовне отримання всіх медичних послуг.

Як пройти обстеження в іншому регіоні

Обсяг медичних послуг за договором обов'язкового страхування має деякі територіальні обмеження. За межами свого регіону застрахований отримує медичну допомогу на умовах базової програми, яка діє по всій країні. У межах свого регіону, він обслуговується за програмою, затвердженою територіальним фондом обов'язкового медстрахування (ТФОМС), яка охоплює більш широкий перелік послуг.

Правила отримання медичної допомоги по ОМС в іншому регіоні:

• під час від'їзду поліс повинен бути з собою - краще сфотографувати його і зберегти фото на телефоні, щоб можна було пред'явити його медпрацівникам хоча б в такому вигляді;
• коли відмовляють у проведенні того чи іншого дослідження на безкоштовній основі, пояснюючи це тим, що це не передбачено базовою програмою, необхідно зазирнути в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ від 29.11.2010 «Про обов'язкове медичне страхування в РФ» (далі - ФЗ № 326). Якщо базова програма не передбачає даний вид обстеження, то відмова правомірний;
• коли в державній установі відмовляються обслуговувати - телефонуйте в регіональний ТФОМС. Телефон можна знайти на сайті федерального ФОМС. Це незаконно;
• коли медпрацівники стверджують, що працюють тільки з конкретними страховиками - це теж неправомірно, так як поліс діє по всій країні.

Корисно знати! Аналізи - це профілактичний захід, а значить страховий випадок. Це регламентується ст. 3 ФЗ № 326. Відповідно до закону безкоштовні дослідження для уточнення діагнозу повинні проводиться по всій території РФ.

У разі виникнення незрозумілої ситуації телефонуйте в свою страхову компанію - там підкажуть як потрібно діяти. Телефон знаходиться на зворотному боці поліса.

Які аналізи можна здати по ОМС безкоштовно

Проблема в тому, що повного і вичерпного переліку безкоштовних досліджень по ОМС не існує. Фахівці часом і самі не знають, чи потрапляє той чи інший дослідження під програму страхування. Це обумовлено тим, що діагностика різних захворювань часом вимагає індивідуального підходу. Для постановки конкретного діагнозу ламати голову над цим питанням немає необхідності - досить заглянути в стандарти медичної допомоги.

Ремарка: стандарти медичної допомоги - це відбір мінімальних ефективних заходів для діагностики та лікування того чи іншого захворювання.

Для того щоб дізнатися, чи передбачений якийсь вид дослідження програмою ОМС, необхідно:

1. Заглянути в ст.35 ФЗ № 326. Наприклад, якщо необхідно діагностувати або спостерігати захворювання ока та його придаткового апарату (наприклад, астигматизм) - це входить в ОМС-програму.
2. Далі шукаємо стандарт медичної допомоги по даному захворюванню на сайті МОЗ РФ. Вибираємо підрозділ «Хвороби ока та його придаткового апарату» і шукаємо Наказ МОЗ «Про затвердження стандарту первинної медико-санітарної допомоги при астигматизмі». Відкриваємо його і шукаємо в номенклатурному переліку потрібну позицію.

Приблизний перелік стандартних аналізів по ОМС 2019:

Повний перелік аналізів по ОМС в 2019 році ви можете скачати за посиланням .

за еко

Приблизно сьома частина сімейних пар РФ не можуть зачати дитину шляхом природного запліднення. Найчастіше це обумовлено особливостями фізіологічної будови репродуктивних органів або банальної несумісністю партнерів. На щастя держава пропонує вирішувати цю проблему, надаючи квоту на ЕКО, під яку потрапляють представники обох статей, хворі на безпліддя.

Для того щоб стати батьками завдяки екстракорпоральному заплідненню за програмою ОМС, необхідно пройти медичне обстеження.

Список необхідних список аналізів для еко по ОМС 2019:

• загальний і біохімічний аналіз крові і загальний аналіз сечі;
• флюорографічне обстеження;
• забір крові для визначення резус-фактора і групи;
• гістероскопія і пайпель-біопсія;
• взяття мазків на склад мікрофлори з піхви і з сечовипускального каналу;
• гемостазиограмма;
• аналіз крові на гомоцистеїн;
• гормональна панель: дослідження рівня гормонів: пролактину, ТТГ, Т4, при порушенні менструальної функції - ФСГ, кортизол (важливо для виключення фактора стресу), естрадіол, метанефрин і норметанефріна.
• забір крові на виявлення TORCH інфекцій (сифіліс, ВІЛ, гепатити, герпес);
• ПЛР вагінальних виділень на вірус герпесу і цитомегаловірус;
• мікробіологічний аналіз на хламідіоз, мікоплазму, уреаплазму також входить в поліс ОМС по ЕКО;
• цитологія мазка з шийки матки та цервікального каналу;
• виявлення антитіл до вірусу краснухи;
• УЗД органів малого тазу і щитовидної залози;
• УЗД молочних залоз - до 35 років, мамографія - після 35 років;
• ЕКГ.

Дослідження для чоловіків:

• аналіз крові на TORCH інфекції;
• спермограма;
• ПЛР виділень із сечовивідного каналу на вірус герпесу і цитомегаловірус;
• в поліс ОМС також входить посів або ПЛР на хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз;
• взяття мазків на флору з уретри;
• забір крові на резус-фактор і групу.

Термін придатності результатів перерахованих вище досліджень від 3-х місяців до одного року. Якщо до процедури мали місце невдалі спроби ЕКЗ або перервані вагітності, партнерам рекомендується пройти дослідження крові на каріотип.

детально про ЕКО по ОМС і все аналізи для ЕКО розібрані в окремих статтях на нашому сайті.

при вагітності

Майбутні мами також мають право на проведення аналізів за полісом ОМС. Для цього необхідно стояти на обліку в жіночій консультації і регулярно відвідувати свого акушера-гінеколога.

У перелік стандартних досліджень входять:

• клінічні аналізи крові та сечі;
• біохімічний аналіз крові;
• аналізи на алергени (при наявності шкірних реакцій і реакцій слизових)
• дослідження на виявлення інфекційних недуг;
• виявлення антитіл до вірусних інфекцій - кору і краснухи;
• забір крові на резус-фактор і групу;
• забір крові на TORCH інфекції;
• гормональна панель: ХГЧ, естроген, прогестерон, пролактин.

Якщо лікар бачить необхідність в проведенні якихось додаткових досліджень, вони проводяться на платній основі тільки тоді, коли в клініках, що надають послуги з ОМС програмі, немає відповідного обладнання, інструментів або реагентів.

Правила повернення грошей

Трапляється, що застрахована особа здає ряд аналізів за власною ініціативою, щоб не втрачати часу на відвідування поліклініки. Відповідно, оплата за проведені дослідження проводиться з його власної кишені. У такій ситуації обґрунтувати необхідність надання медичних послуг на безоплатній основі вкрай складно. Шанс повернути витрачені гроші все ж є, однак для цього необхідно зробити в такий спосіб:

• зберегти всі квитанції про оплату медичних послуг, наданих на платній основі;
• принести їх в страхову компанію і з'ясувати, чи потрапляє проведення дане дослідження під програму ОМС;
• якщо здані аналізи входять до переліку безкоштовних, потрібно написати заяву на повернення коштів і вказати в ньому реквізити свого банківського рахунок для повернення грошей.

Вищеописаний алгоритм вплине тільки тоді, коли на руках у хворого буде напрямок від лікаря на платну здачу аналізів. В іншому випадку повернути витрачені кошти практично неможливо, адже держава не може оплачувати всі дослідження, проведені без направлення, і тільки лише на підставі власної ініціативи застрахованої особи.

Важливо! Для того щоб довести свою правоту, перш за все потрібно знати свої права. Якщо лікар або страховик наполягає на тому, що необхідний аналіз не входить в програму ОМС, це можна перевірити на сайті територіального ФОМС або звернутися до нормативних актів. Деякі недобросовісні медпрацівники свідомо направляють хворих на платні аналізи, і після отримують за це свою частку.

висновок

Резюмуючи вищевикладене, напрошується наступний висновок: практично всі аналізи, які призначаються лікарем, можуть проводитися на безкоштовній основі, адже якогось вичерпного переліку просто не існує. Спеціаліст діє відповідно до загальноприйнятих норм і стандартів - якщо для підтвердження діагнозу потрібно провести певний дослідження і це підкріплюється законодавчим актом, то це не йде врозріз з умовами обов'язкової програми страхування.

Пацієнт в свою чергу повинен: знати свої права, як застрахованої особи, вміти знаходити необхідну інформацію в законодавчій базі та на сайтах, мати при собі поліс і вирішувати всі спірні питання зі страховиком.

Детальніше про систему ОМС в Росії і ваші права ви можете дізнатися з нашої наступної статті.

Прохання оцінити пост і поставити лайк.

Завжди на зв'язку наш юрист, який може надати повний захист ваших інтересів по різних життєвих ситуацій. Запишіться на безкоштовну консультацію в спеціальній формі прямо зараз.