Анемія при вагітності

1. «У мене низький гемоглобін»
2. «Лікуємо гемоглобін залізом»
3. Скринінг і профілактика
4. Чому не допомагає?
5. Різне залізо
6. Встигнути вчасно

За даними ВООЗ, приблизно півмільярда жінок репродуктивного віку в світі страждають на анемію. За даними Росстату, протягом вагітності ускладнюється розвитком анемії у кожної третьої пацієнтки.

- У вас все добре, тільки гемоглобін занизький.
- Ой, це страшно?
- Ні, зовсім не страшно. Я вам призначу пігулку, і все буде добре.

Насправді не все так просто - питання дефіциту заліза знаходяться під пильною увагою експертів ВООЗ, які рекомендують розглядати залізодефіцитну анемію як значимий фактор ризику смерті дітей в перинатальному періоді. *

«У мене низький гемоглобін»

Норми вмісту гемоглобіну у вагітних відрізняються від популяційних. З 1972 року і по теперішній час під час вагітності нижньою межею норми для вагітних прийнято вважати 110 г / л.

- У мене був гемоглобін 99 г / л, я брала препарат, і вже через тиждень у мене результат 112 г / л. Скажіть, доктор, мені продовжувати прийом препарату або досить?

Випадки «чарівного» зцілення нерідкі. У таких ситуаціях важливо зрозуміти, як проводилося дослідження. На жаль, на території РФ до цих пір загальний аналіз крові беруть «з пальця», концентрацію гемоглобіну визначають вручну, за отриманими зразками капілярної крові. При такій методиці забору рівень гемоглобіну може бути істотно занижений за рахунок присутності тканинної рідини (пальчик добре помасажувати або сильно натиснули). Максимальну похибка можна отримати у вагітних з набряками - в середньому ± 10 г / л.

Найбільш точні результати дає автоматизований результат аналізу венозної крові. Саме такий метод варто використовувати в повсякденній практиці.

«Лікуємо гемоглобін залізом»

Звичайно, лікарський вплив під час вагітності хочеться мінімізувати. Тим більше що препарати заліза не завжди добре переносяться - нудота, запор, або понос не додають лояльності до терапії навіть самим дисциплінованим пацієнткам.

- У мене гемоглобін 110 г / л. Гінеколог в консультації наполягає на прийомі препаратів заліза, а терапевт каже, що ще рано. Хто правий?

Прав буде той, хто правильно поставить діагноз. Низький рівень гемоглобіну вимагає підтвердження дефіциту заліза, оскільки анемія може пов'язана з різними факторами, а препаратами заліза ми лікуємо тільки залізодефіцит.

«Золотим стандартом» діагностики залізодефіцитних станів є визначення рівня сироваткового феритину. Навіть при нормальній кількості еритроцитів, «хорошому» гемоглобіні і гематокрит рівень феритину менше 30 нг / мл однозначно свідчить про латентний (прихований) дефіцит заліза. Саме в цей момент необхідно забезпечити дотацію заліза в профілактичній дозі, щоб не допустити розгорнутої картини анемії. Профілактичні дози заліза зазвичай добре переносяться і можуть входити до складу вітамінно-мінеральних комплексів.

Читайте також:
Вітаміни для майбутніх мам

Якщо вивчити рівень феритину неможливо (на жаль, на просторах нашої неосяжної країни таке буває нерідко), Федеральні клінічні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики залізодефіцитних станів у вагітних і породіль дозволяють проводити профілактику анемії тільки на підставі гематологічних критеріїв прихованого дефіциту заліза (еритроцити, гемоглобін , гематокрит).

Скринінг і профілактика

При фізіологічному перебігу вагітності лікар жіночої консультації призначає загальний аналіз крові при взятті на облік, а також у 2-му і 3-му триместрі вагітності. Якщо на самому початку, обманувшись нормальним рівнем гемоглобіну, пропустити латентний дефіцит заліза, то розвиток анемії до 2-го триместру вагітності абсолютно закономірно. Гемоглобін в організмі виконує найважливішу функцію - приносить тканин кисень і забирає вуглекислий газ. Якщо тканини формується плаценти розвиваються в умовах дефіциту кисню, розвивається хронічна плацентарна недостатність з порушенням газообміну в системі мати - плацента - плід. Починати терапію препаратами заліза в 2-му триместрі вагітності, коли плацента вже повністю сформована, занадто пізно. Це дозволяє лише стримувати ситуацію, але не може істотно знизити ризики.

Скринінг на латентний дефіцит заліза слід проводити до настання вагітності або в найбільш ранні терміни. При рівні феритину вище 10-30 нг / мл рекомендовані полівітамінні препарати для вагітних і годуючих, що містять не менше 20 мг елементарного заліза на добу. Якщо рівень феритину нижче 30 нг / мл, але рівень гемоглобіну, гематокриту і кількість еритроцитів в нормі, крім полівітамінних комплексів, що містять залізо, протягом 6 тижнів вагітним потрібно буде приймати 30-50 мг елементарного заліза на добу.

В лікарських препаратах залізо міститься в різних формах: органічна і неорганічна сіль, Fe2 + або Fe3 +. Необхідно ретельно контролювати дозу препарату відповідно до інструкції до застосування. На упаковці, як правило, зазначено вміст солі заліза, а необхідна доза препарату розраховується на елементарне залізо. Наприклад, в сульфате заліза 19,2% елементарного заліза, значить, для того, щоб отримати 60 мг елементарного заліза, треба прийняти 300 мг сульфату заліза. У глюконат заліза 11,7%, а в фумарате 32,7% елементарного заліза.

Такий підхід до профілактики латентних і маніфестних форм залізодефіциту дозволяє запобігти розвитку анемії вагітних в 90% випадків.

Чому не допомагає?

Навіть при правильному веденні від 39 до 53% вагітних з анемією демонструють стійкість до терапії препаратами заліза. Гемоглобін залишається низьким, або навіть знижується. Збільшення дози препарату призводить до прогресування анемії та погіршення стану вагітної за рахунок розвитку побічних ефектів. Чому?

По-перше, можливо невірно проводиться оцінка ефективності терапії. Контрольні аналізи варто проводити не раніше ніж через 2-3 тижні від початку лікування.

Лікування анемії неефективно, якщо:

• підвищення рівня гемоглобіну менше ніж на 2% в тиждень;
• підвищення рівня гематокриту менше ніж на 0,5% в тиждень;
• підвищення кількості еритроцитів менш ніж на 1% в тиждень.

Якщо до лікування рівень гемоглобіну був 100 г / л, то через 2 тижні ми чекаємо 104 г / л і вважаємо це хорошою динамікою. Нагадую, що ця різниця не завжди помітна, особливо при дослідженнях «з пальця», що володіють високою похибкою.

По-друге, підвищення дозування железосодержащего препарату вище среднетерапевтических не завжди обгрунтовано. Наш травний тракт всмоктує лише певну кількість заліза, все інше залишається в просвіті кишки. При підвищенні дозування препарату вдвічі результат не буде удвічі краще, а ось слизова кишечника може постраждати.

По-третє, однією з частих причин неефективності препаратів заліза є поєднання анемії з будь-яким запальним процесом в організмі вагітної. В цьому випадку анемія втрачає свій істинно залізодефіцитної характер. Підтвердити / спростувати цю гіпотезу можна за допомогою визначення маркера запалення - С-реактивного білка. У таких ситуаціях лікар спочатку лікує запалення, а потім призначає залізовмісні препарати. Одночасно зробити і те, і інше не вийде: запалення і залізодефіцит підтримують один одного.

Різне залізо

Найчастіше в нашій країні застосовують препарати заліза 1-го покоління - неорганічні форми (солі і оксиди). Найпопулярнішим з усіх популярних є сульфат заліза в складі всіх відомих Актиферрина, Сорбифера, тардиферон, Ферроплекса тощо. Ці препарати доступні за ціною і мають високу ефективність. Однак саме ця група відрізняється вираженими небажаними ефектами і ускладненнями: від діареї і нудоти до алергії і анафілактичного шоку, при цьому диспепсичні розлади найбільш поширені.

Внаслідок високої токсичності нові препарати для вагітних, в які входить сульфат заліза, з 2009 року в Росії не реєструються.

Саме побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту найчастіше призводять до самостійного припинення такої терапії пацієнткою. ВООЗ рекомендує застосовувати вагітним залізовмісні препарати на основі органічних солей - фумарат заліза, глюконат заліза, цитрат заліза і т.д. Ці форми випуску, як правило, не викликають запорів і добре переносяться.

Встигнути вчасно

Очевидно, що проблему профілактики анемій вагітності можна вирішити, усуваючи дефіцит заліза на прегравідарна етапі. Рясні і тривалі менструації, вегетаріанство або просто дефіцит надходження білків тваринного походження, багатоплідні вагітності та післяпологові кровотечі повільно, але вірно виснажують стратегічні запаси заліза в організмі. А ось якщо ми вступаємо в вагітність з «депо», заповненими залізом, то підвищена витрата цінного 26-го елемента таблиці Менделєєва не такий страшний. Останні дослідження показали, що якщо під час вагітності у матері була легка анемія, то внутрішньоутробний плід не страждає, а робиться сильніше, тренуючись бути більш стійким до гіпоксії.

Головне завдання акушера-гінеколога - не допустити розвитку важкого дефіциту заліза, тим самим запобігши цілий ряд ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду

Оксана Богдашевський

фото thinkstockphotos.com

* http://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/9789241505000_annex3/en/

Товари по темі: тардиферон, сорбіфер, актіферрін