ВИЗНАЧЕННЯ, ЕТІОЛОГІЯ і патогенез наверх
Ангіоневротичний набряк (ангиоотек - АТ) - набряк підшкірної або підслизової клітковини, що виникає внаслідок розширення і підвищення проникності кровоносних судин, який найчастіше наростає протягом декількох годин або хвилин, добре обмежений, що не симетричний, зазвичай розташований в області століття, червоної облямівки губ ( Мал. 17.5-1 ), Статевих органів і дистальних частин кінцівок, а також на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту.
Малюнок 17.5-1. ангіоневротичний набряк
АТ асоційований з кропив'янкою:
1) алергічний - ліки (наприклад, пеніцилін і сульфаніламіди), їжа (особливо - арахіс, волоські горіхи, морепродукти, молоко, курячі яйця, продукти, які містять алергени і викликають перехресну алергічну реакцію з латексом, наприклад, ківі, банани, авокадо і харчові каштани), латекс, отрута комах;
2) неаллергический - НПЗП, рентгеноконтрастні препарати, ідіопатична еозинофілія / гіпереозінофільний синдром, фізичні фактори (як супутнє захворювання при вібраційної, холодової, холінергічної або сонячної кропивниці); ідіопатичний.
Ангіоневротичний набряк (АТ) без супутньої кропив'янки - спадковий (НАО):
1) пов'язаний з дефіцитом / зниженою активністю інгібітора С1 естерази (С1 INH) (C1-INH-НАО):
а) тип I - зниження рівня C1-INH внаслідок успадкованої аутосомно-домінантною мутації або мутації de novo (НАО 1 тип - 85% випадків);
б) тип II - знижена функціональна активність С1-INH при нормальному рівні С1-INH.
АТ без супутньої кропив'янки - придбаний (ПАТ):
1) ідіопатичний гистаминергическая (відповідає на лікування антигістамінними препаратами; IН-ПАТ) - вивільнення гістаміну з опасистих клітин і / або базофілів шкіри;
2) ідіопатичний негістамінергіческій (що не відповідає на лікування антигістамінними препаратами; InН-ПАТ) - за участю брадикинина, механізм не відомий;
3) асоційований з прийомом ІАПФ (іАПФ-ПАТ) - в наслідок інгібування інактивації брадикініну;
4) пов'язаний з дефіцитом С1 INH (С1-INH-ПАТ) - зниження рівня C1-INH при системних захворюваннях і лімфопроліферативних новоутвореннях або присутністю аутоантитіл до С1-INH.
Клінічна картина І ПРИРОДНИЙ ПРОТЯГОМ наверх
1. АТ асоційований з кропив'янкою (у 40-50% дорослих пацієнтів АТ співіснує з кропив'янкою): може виникнути в будь-якому місці, хоча, найчастіше, локалізується на обличчі, кінцівках і статевих органах. У важких випадках виникає набряк мови, глотки або гортані, що призводить до гострої дихальної недостатності, яка може бути небезпечною для життя. Симптоми неалергічного АТ (напр., Викликаного застосуванням НПЗП) такі ж, як і алергічного AО.
2. C 1-INH -НАО або C 1-INH -ПАО: C1-INH-НАО з'являється, як правило, в першій або другій декаді життя. Симптоми можуть виникати спонтанно, але у ≈50% пацієнтів з'являються під впливом провокуючого фактора: психічне напруження, невелика травма (напр., Стоматологічна операція), менструація, вагітність, використання деяких ліків (наприклад, оральні контрацептиви, інгібітори АПФ), інфекції. Більшість пацієнтів відчувають продромальний симптоми (зміна настрою, озлобленість, занепокоєння, втома, головний біль, нудота). Периферичний набряк (вік, губ, мова, руки, ноги, сідниці, мошонка) зазвичай приймає форму одного, добре обмеженого вогнища рідше - кількох змін невеликих розмірів; шкіра в області набряку зазвичай бліда. Іноді з'являється еритема шкіри звивистій форми, що не супроводжується свербінням. Шкірні зміни можуть бути болючими. Набряк наростає поступово протягом 12-36 год і утримується зазвичай протягом 8-72 год (іноді довше), потім поступово мимоволі зникає. Чи не супроводжується свербінням. У разі рецидиву набряк часто з'являється в тих же місцях, внаслідок чого шкіра розтягуватися з втратою еластичності. Набряк шлунково-кишкового тракту відзначається в 70-80% пацієнтів, часто одночасно з шкірними проявами. Гострий набряк стінки кишки буває причиною болю в животі (іноді сильної), нудоти, блювоти або проносу. Приступ раптового болю може бути єдиним симптомом АТ і нагадувати гострий живіт; трапляється, що пацієнти піддаються непотрібної апендектомії або діагностичної лапаротомії (застосування концентрату C1-INH дозволяє відрізнити «гострий живіт» від АТ). У немовлят, абдомінальні симптоми нагадують напад кишкової коліки. Набряк гортані і / або горла - відчуття здавлювання, дисфагія, зміна голосу, втрата голосу і прогресуюча задишка вказують на розвиток гострої обструкції дихальних шляхів, що представляє загрозу життю.
Симптоми C 1-INH -ПАО такі ж, як і в разі вродженого дефіциту, але анамнез не вказує на сімейний характер хвороби, а симптоми можуть на багато місяців випереджати появу інших симптомів системних захворювань.
3. Набряк швидко наростає (до макс. 6 ч), покриває обличчя, рідко дихальну систему і шлунково-кишковий тракт, і в цілому не загрожує життю.
4. FXII-НАО: зустрічається в основному у жінок, симптоми з'являються в період статевого дозрівання, після початку використання гормональних контрацептивів або замісної гормональної терапії, або в період вагітності. З віком частота і тяжкість симптомів зменшується; може повністю зникнути в віці 70-80 років.
5. іАПФ-ПАТ: зустрічається у 0,3% осіб, які приймають інгібітори АПФ і 0,13% осіб, які беруть блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), частіше у жінок і у віці старше 65 років, в 3-4 рази частіше зустрічається у людей чорної раси в порівнянні з білою, в ≈50% випадків з'являється в першу тижнів. застосування лікарського препарату, не залежить від типу інгібітору АПФ / БРА або його дози. Набряк займає найчастіше губи, повіки, ротову порожнину (мова), горло і гортань, рідко шлунково-кишковий тракт.
ДІАГНОСТИКА наверх
Діагностичний алгоритм дії при АТ, асоційоване з кропив'янкою (поява кропив'янки виключає діагноз C1-INH-НАО і C1-INH-ПАТ) → розд. 2.1. У пацієнтів без супутньої кропив'янки, перш за все визначте, чи приймають вони інгібітори АПФ, БРА або нестероїдних протизапальних засобів (зникнення набряку після відміни інгібіторів АПФ має вирішальне значення для діагностики). Проведіть ретельний сімейний анамнез виникнення набряків у родичів пацієнта. У разі підозри на дефіцит С1-INH → Мал. 17.5-2 . У пацієнтів у віці> 30 років виключіть злоякісну пухлину і системне захворювання сполучної тканини.
Малюнок 17.5-2. Алгоритм проведення діагностики в разі підозри на дефіцит інгібітору С1 (C1-INH) в якості причини ангіоневротичногонабряку
Додаткові методи дослідження: АТ пов'язаний з кропив'янкою → розд. 17.4 . При АТ без кропив'янки, особливо в разі рецидивуючого набряку, призначте дослідження складових системи комплементу → Мал. 17.5-2 . У випадках хронічного або рецидивуючого АТ без видимої причини, розгляньте питання про виконання наступних тестів: загальний аналіз крові з формулою, ШОЕ, C-реактивний білок, D-димер, загальний аналіз сечі, антинуклеарні антитіла, обстеження щитовидної залози (особливо в разі захворювань щитовидної залози та інших аутоімунних захворювань в сімейному або особистому анамнезі). У разі болю в животі може бути показано виконання рентгенологічного обстеження, УЗД або КТ органів черевної порожнини, а в разі симптомів респіраторного захворювання - рентгенологічне обстеження грудної клітки (при АТ рідко з'являється рідина в плевральній порожнині).
Диференціальна діагностика
Перш за все, виключіть гостру анафілаксію та набряк гортані, крім того: гормональні зміни у жінок (симетричний набряк обличчя і долонь), серцеву недостатність (тістоподібна набряк кінцівок), синдром верхньої порожнистої вени (хронічної набряк обличчя), гострий алергічний контактний дерматит, рожа чи запалення підшкірної тканини обличчя, лімфедема, оперізуючий лишай, хвороба Крона порожнини рота і губ, системні захворювання сполучної тканини (напр., дерматоміозит), гострий живіт.
ЛІКУВАННЯ наверх
Лікування в гострому періоді хвороби
Лікування нападу АТ залежить від розташування набряку; набряки розташовані на периферії (руки, ступні, промежину), можуть не вимагати негайного лікування.
1. У разі загрози гострої дихальної недостатності: коли виникає стридор або значний набряк обличчя і верхніх дихальних шляхів (набряк язика, слизової оболонки порожнини рота і глотки, захриплість) → розгляньте швидке проведення інтубації → розд. 24.19.1 ; при АТ, пов'язаних з кропив'янкою - заходи, як і при анафілаксії → розд. 17.1 . Хворих з гострим набряком глотки і верхніх дихальних шляхів поспостерігайте протягом ≥24 год.
2. Набряк шлунково-кишкового тракту: використовувати анальгетики, релаксанти, антиеметики, а також інфузійну терапію в / в.
3. Гострий периферичний набряк (руки, ноги, промежину) може не вимагати негайного лікування.
4. АТ асоційований з кропив'янкою (напр., Після прийняття НПЗП) лікування, як при гострій кропивниці → розд. 17.4 .
5. С1 INH -НАО I типу і II типу, а також С1-INH -ПАО: адреналін, антигістамінні препарати є неефективними (застосуєте їх, якщо невідомий тип АТ); в залежності від тяжкості застосуєте:
1) концентрат C 1-INH - отриманий з плазми С1-інгібітор (pdC1-INH) - лікарський препарат вибору при загрожують життю набряках, безпечний і добре переноситься. Клінічний ефект з'являється після 0,5-1,5 ч, симптоми зникають протягом ≈24 ч. Одна одиниця pdC1-INH є еквівалентом С1-INH, що міститься в 1 мл плазми крові людини. Берінерт 20 ОД / кг маси тіла, повільно (4 мл / хв) в / в → застосуєте в лікуванні НАО I і II типу у дорослих, дітей і немовлят. У пацієнтів> 12 років, застосовується також рекомбінантний аналог людського C1-INH - конестат альфа (не зареєстрований в РФ) у хворих <84 кг → 50 ОД / кг м. Т. В / в, ≥84 кг → 4200 ОД, в разі недостатньої відповіді можна ввести додаткову дозу 50 ОД / кг м. т. (макс. 4200 ОД).
2) модулятори кінінової каскаду - екаллантід (не зареєстрований в РФ) і ікатібант 30 мг п / к в складку шкіри в області живота; клінічний ефект протягом 4 годин після введення. Якщо симптоми зберігаються, показано введення наступних доз ікатібанта з інтервалом в 6 ч (макс. 3 ін'єкцій протягом 24 год).
3) свіжозаморожена плазма - введіть (400 мл) в крайньому випадку, при найважчих атаках АТ, коли концентрат C1-INH і ікатібант не доступні; як не парадоксально це може погіршити симптоми AО.
5. FXII-HAО: описано сприятливий вплив ікатібанта і зникнення набряку протягом 1-2 годин після введення препарату. Ефективність даназола сумнівна.
6. AО, пов'язані із застосуванням інгібіторів АПФ: скасуйте інгібітори АПФ і БРА.
Набряки, що виникають на тлі прийому іАФП найбільш часто локалізуються в області голови та шиї. Ризик розвитку жізнеугрожающих атаки не залежить ні від тривалості прийому препарату, ні від дози препарату. Лікування стандартними схемами антигістамінних засобів і системних ГКС (використовуваних для купірування інших видів АТ), як правило, не приносить ефекту. За даними клінічних досліджень, відзначений хороший ефект від використання антагоніста брадікінінових рецепторів (ікатібанта п / к), обмежені дані є про ефективне використання інгібітору С-1 естерази і екалантіда. Ці препарати для купірування АТ, викликаного іАПФ, в даний час застосовуються offlabel. Пацієнт повинен залишатися під наглядом не менше 24 годин в зв'язку з ризиком повторної жізнеугрожающих атаки. іАПФ і антагоністи рецепторів ангіотензину II повинні бути скасовані, але АТ можуть рецидивувати до 6 місяців після відміни препаратів.
7. IH -ПАО: введіть ГКС в / в або п / о та адреналін в / м, з метою профілактики застосуєте антигістамінні препарати.
8. InH ПАТ: антигістамінні препарати, ГКС і адреналін неефективні (але застосовуйте їх, в разі, якщо тип АТ не встановлено); з метою профілактики застосуєте транексамовую кислоту п / о (3 г / добу).
тривале лікування
1. AО, пов'язаний з кропив'янкою → розд. 17.4 .
2. C1-INH-НАО I і II типу
1) уникнення провокуючих чинників;
2) короткострокова профілактика у хворих перед планованим оперативним втручанням, пов'язаних з компресією або порушенням цілісності шлунково-кишкового тракту або дихальних шляхів:
а) за 1-6 год до операції застосуєте концентрат С1-INH в дозі, яка залежить від маси тіла, як при лікуванні гострої фази НАО. У разі необхідності введіть наступну дозу ЛЗ, яку слід приготувати заздалегідь;
б) якщо концентрат С1-INH недоступний → даназол, з 5-го дня до операції до 2-го дня після операції, у виняткових випадках, якщо недоступні концентрат С1-INH і даназол - свіжозаморожена плазма »);
3) довгострокова профілактика рекомендована хворим в залежності від частоти нападів (зазвичай> 1 / міс.), Їх тяжкості, якості життя хворих, доступності медичної допомоги, а також ефективності лікування гострого набряку):
а) концентрат C1-INH - ЛЗ вибору, також під час вагітності та годування груддю;
б) даназол - тривале застосування андрогенів може викликати збільшення маси тіла, порушення менструального циклу або аменорею, а також вірилізацію у жінок, зниження лібідо, акне, стомлюваність, головний біль, артеріальну гіпертензію, холестаз і порушення функції печінки. Регулярно (кожні ≈6 міс.) Перевіряйте печінкові проби і ліпідний профіль. Чи не застосовуйте андрогенів в період вагітності, в період годування груддю, а також у хворих на рак простати. При тривалому застосуванні не перевищуйте дози 200 мг / добу (у порівн. 100-200 мг / добу), після закінчення місяця від впровадження терапії збільште або зменшіть дозу в залежності від клінічного стану.
в) транексамова кислота (менш ефективна в порівнянні з андрогенами, застосовуйте виключно в тому випадку, якщо концентрат C1-INH недоступний, а також протипоказано застосування даназола) 30-50 мг / кг / сут. в 2-х або 3-х розділених дозах.
3. FXII - НАО: хворі жінки не можуть використовувати препарати, що містять естрогени (контрацепція, замісна гормональна терапія).
4. C 1-INH -ПАО: лікування таке ж, як при C1-INH-HAО I і типу II; необхідне лікування основного захворювання, іноді проведення плазмаферезу і застосування цитотоксичних препаратів, андрогенів і транексамовой кислоти.
5. Вагітність і період пологів: проінструктуйте жінок, які планують вагітність, про самостійне застосуванням лікарських препаратів і відмініть у них даназол (андрогени). У разі гострих нападів C1-INH-НАО I типу або II типу, а також для профілактики застосовуйте pdC1-INH. Під час пологів забезпечте можливість застосування концентрату C1-INH при необхідності. Якщо планується кесарів розтин, необхідно проведення інтубації. Пам'ятайте, що в період пологів існує високий ризик виникнення набряку.
