Антибіотики і антимікробну терапія

1. Епідеміологія
2. властивості збудника
3. патогенез уражень
4. Клінічні прояви
5. Лабораторна діагностика
6. лікування
7. профілактика
8. Матеріали по темі
9. Інфекції, що викликаються P.aeruginosa
10. Профілактікa
11. Література, використана при підготовці випуску:

P.аeruginosa (синьогнійна паличка) - один з основних збудників гнійно-запальних процесів, особливо в умовах стаціонару. Перший опис ранової інфекції, викликаної синьогнійної паличкою, належить Люку (1862), відзначитихарактерні синьо-зелене забарвлення перев'язувального матеріалу. Перший спалах госпітальної інфекції, викликаної P.аeruginosa, зареєстрована в 1897 р

Епідеміологія

P.аeruginosa поширена повсюдно, істотне значення в циркуляції збудника має вода, в якій він може виживати до року (при 37 ° С), в тому числі у багатьох розчинах, що застосовуються в медицині (наприклад, рідина для зберігання контактних лінз). Іноді входить до складу нормальної мікрофлори (шкіра паху, пахвовій області, вух, носа, глотки, шлунково-кишкового тракту). P.аeruginosa викликає до 15-20% всіх внутрішньолікарняних інфекцій.

властивості збудника

Грамнегативні палички, рухливі, мають 1-2 полярних джгутика, в мазку розташовуються поодиноко, попарно, короткими ланцюжками, синтезують крахмалоподобное речовина типу позаклітинної слизу, більш вірулентні штами синтезують підвищений його кількість. Добре росте на простих поживних середовищах, має обмежену потребу в поживних речовинах. Зростає в широкому діапазоні температур (4-42 ° С). Виражений хемоорганотрофи, строгий аероб, протеолітична активність сильно виражена, сахаролитической низька. Продукує бактеріоцини - піоціни (білки, надають бактерицидний ефект на мікроорганізми аналогічного або генетично близького виду). Характерним є пігментообразованія. Найбільш часто зустрічаються: піоціанін (забарвлює середу, виділення ран в синьо-зелений колір), флюоресцина (флуоресціює при УФ-опроміненні). Деякі штами можуть синтезувати і інші пігменти. Високовірулентні штами синтезують піоціанін, що володіє властивостями бактеріоцини, у великих кількостях. При виділенні культур можуть спостерігатися атипові непігментовані штами.

Патогенна дія обумовлена ​​утворенням екзотоксинів і вивільненням ендотоксинів при загибелі клітин. Виробляє такі екзотоксини: екзотоксин А - викликає порушення організації матриці білкового синтезу, екзоензім S - викликає глибокі патологічні процеси в легенях, цитотоксин - викликає нейтропенію і цитоліз інших клітин, гемолізини, фосфоліпази. Серед продуктів життєдіяльності значення мають ентеротоксіческімі фактор (можливо відповідальний за розвиток діарейного синдрому), фактор проникності, нейрамінідаза (порушує метаболізм нейрамінової кислоти), протеолітичні ферменти (протеази, коллагеназа).

Має соматичний О і жгутиковий Н антигени, у мукоїдному штамів можна виявити капсульний К антиген.

патогенез уражень

Незважаючи на наявність великої кількості факторів вірулентності, інфекції рідко спостерігаються у осіб з нормальною резистентністю і неушкодженими анатомічними бар'єрами. Більшість штамів володіє поверхневими ворсинками, що забезпечують адгезію до епітелію. Взаємодія з клітинами реалізується через рецептори, певну роль грає виробляється слиз. Прикріплення стимулює дефіцит фибронектина, спостережуваний при муковісцидозі та інших хронічних захворюваннях легенів. Типовий позаклітинний паразит, розмноження прямо обумовлено здатністю протистояти дії факторів резистентності [1] . Основну роль у патогенезі уражень грають токсини збудника.

Клінічні прояви

Чи не характерна висока інвазивність, протягом інфекцій важке, виражений фатальний характер носять септицемії. За даними багатоцентрового дослідження грамнегативних збудників нозокоміальних інфекцій в О ІТ в Росії, на частку P.aeruginosa припадало 18% всіх виділених штамів (друге місце після кишкової палички) [2] . Є одним з основних збудників нозокоміальних пневмоній, уражень сечостатевої системи у урологічних хворих, викликає 20-25% гнійних хірургічних інфекцій і первинних грамнегативних бактериемий. Часто зустрічається у хворих з опіками, захворюваннями сечового міхура. Фактори інфікування: порушення правил стерилізації, зберігання і застосування судинних і сечових катетерів, голок для поперекової пункції, а також різних розчинів, що застосовуються в медицині [1] .

Лабораторна діагностика

Запідозрити синьогнійну інфекцію дозволяє характерне фарбування ран, перев'язувального матеріалу в синьо-зелений колір. Для виділення ідентифікації збудника використовують культуральний метод. Забір матеріалу слід проводити до початку антибактеріальної терапії. Зростає на простих поживних середовищах, зокрема використовують агар Мюллер-Хінтон. При зростанні на щільних середовищах дає характерний феномен райдужного лізису, що розвивається спонтанно, при утворенні пігменту забарвлює деякі середовища в зелений колір. Використовується метод піоціанінотіпірованія, заснований на тому, що штами резистентні до свого піоціанін і володіють різною чутливістю до піоціанін інших штамів. На рідких середовищах дають ріст у вигляді поверхневої плівки, з часом утворюється помутніння, що поширюється зверху вниз.

лікування

Інфекції, викликані синьогнійною паличкою, погано піддаються терапії в зв'язку з множинною її резистентністю, переданої R-плазміди. Механізми резистентності: блокада транспорту препарату до внутрішньоклітинної мішені (анатомічні особливості поверхневих структур) і інактивація ферментами (бета-лактамази інактивують пеніциліни і цефалоспорини, ацетилтрансфераза і нуклеотидаза інактивують амінoглікозіди). У багатоцентровому дослідженні NPRS-3, синьогнійна паличка відрізнялася дуже високим рівнем резистентності до гентаміцину (61,3%), а також до піперацилліну, піперацилліну / тазобактаму, ципрофлоксацину. Найбільш активними щодо P.aeruginosa були амікацин (резистентність 6,7%) і цефтазидим (резистентність 11,2%), меропенем (резистентність 3%) [3] .

Антибактеріальна терапія нозокоміальних інфекцій встановленої етіології

Коментарі: Частота цефтазідіморезістентних штамів в середньому по ОРИТ в Росії склала 11%; відмічено зростання іміпенемо- і ціпрофлоксацінорезістентних штамів (відповідно, 19% і 30%)

профілактика

Збудник стійкий до дії антисептиків і дезінфектантів, може зберігатися в розчинах фурациліну, здатний нейтралізувати деякі дезінфектанти, чутливий до висушування, хлорвмісних речовин, високих температур і тиску. Створена вакцина Aerugen, призначена для профілактики інфекцій, що викликаються Pseudomonas aeruginosa, розроблена фірмами Berna Biotech і Orphan Europe для застосування у пацієнтів з муковісцидозом. Очікується, що нова вакцина надійде на ринок в 2005 році, і її світові продажі досягнуть 18-30 млн. Доларів США. Основним у профілактиці внутрішньолікарняних інфекцій залишається дотримання правил асептики і антисептики.

Матеріали по темі

• Порівняльна активність антисинегнойную антибіотиків щодо нозокоміальних штамів Pseudomonas aeruginosa, виділених у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії Росії
  Л.С. Страчунский, Г.К. Решедько, О. У. Стецюк, А.С. Андрєєва, А.Г. Щебніков, дослідницька група РОСНЕТ.
  Журнал Кмах , 2003; 5: 35-46. [ Стаття в форматі PDF ] (317 кб)
• Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії
  під редакцією Л.С. Страчунскій, Ю.Б. Білоусова, С. Козлова

Інфекції, що викликаються P.aeruginosa

• php?article=149> Спалахи нозокоміальних інфекцій, викликаних Pseudomonas aeruginosa, пов'язані з дефектами бронхоскопічного обладнання
  Результати двох досліджень, опубліковані в авторитетному медичному журналі - The New England Journal of Medicine, показують, що проведення бронхоскопических обстежень і маніпуляцій може бути причиною виникнення спалахів нозокомиального інфікування пацієнтів Pseudomonas aeruginosa.
• php?article=281> Джерелом інфекції стала лікарняна мережа водопостачання
  За 14 місяців сім пацієнтів, які перебували на лікуванні з приводу злоякісних новоутворень крові в клініках штату Айова, були інфіковані полірезистентних штамом Р.aeruginosa. Дослідження по типу «випадок-контроль» показали, що резервуаром інфекції стала водопровідна система.
• php?article=162> Контамінація гарячих ванн Pseudomonas aeruginosa
  Дослідники, з університету Wisconsin в м Медісон (США) в лютневому номері журналу Clinical Infectious Diseases описують випадок виникнення некротизуючої пневмонії, яка виникла після прийняття гарячої ванни, контамінованої Pseudomonas aeruginosa.
• php?article=497> Спалах «синдрому гарячої стопи», викликаного P.aeruginosa
  У березні-травні 1998 р в Канаді було зафіксовано спалах «синдрому гарячої стопи», можливо викликаного P.aeruginosa, у 40 дітей у віці від 2 до 15 років, які користувалися одним басейном.
• php?article=773> Чутливість полірезистентних штамів Pseudomonas aeruginosa у відділеннях інтенсивної терапії: результати дослідження MYSTIC
  Європейською дослідницькою групою проведено дослідження чутливості клінічних штамів P.aeruginosa до меропенему і інших антибіотиків (MYSTIC - Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection), виділених від пацієнтів в наступних відділеннях: гематологічному, ОРИТ, палатах загального профілю і у пацієнтів з муковісцидозом. У всіх відділеннях пацієнтам проводили антибактеріальну терапію меропенемом.
• php?article=756> Застосування азитроміцину у пацієнтів з муковісцидозом, інфікованих Pseudomonas aeruginosa
  Для визначення взаємозв'язку між застосуванням азитроміцину та функціонуванням легких у пацієнтів з муковісцидозом було проведено багатоцентрове рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, що охопило період з 15 грудня 2000 р по 2 травня 2002 року і проходило в 23 центрах в США.
• php?article=211> Застосування аміноглікозидів у пацієнтів з муковісцидозом
  Застосування аміноглікозидів у даній категорії пацієнтів обумовлено активністю проти Pseudomonas aeruginosa, синергізмом з бета-лактамами і високими концентраціями в мокроті.
• php?article=550> Антимікробний пептид ефективний при лікуванні опікових ран, інфікованих Pseudomonas aeruginosa
  Синтетичний пептид D2A21, що володіє антимікробними властивостями, гальмує зростання Pseudomonas aeruginosa у щурів з інфікованими опіковими ранами, що призводить до значного збільшення виживаності.
• php?article=450> Азитроміцин знижує у ВІЛ-інфікованих ризик розвитку інфекцій, викликаних P.aeruginosa
  У журналі American Journal of Infection Control опубліковані результати дослідження американських вчених, що стосуються поширеності інфекцій, викликаних P.aeruginosa, серед ВІЛ-інфікованих.

Профілактікa

Питання та відповіді

• Відомо, що аміноглікозиди не створюють високих концентрацій в тканини легенів; наскільки обгрунтовано їх застосування при госпітальної пневмонії викликаної P.aeruginosa?

  З огляду на невисоку проникнення аміноглікозидів в тканини, фармакодинамічною передумовою їх високу клінічну ефективність є створення концентрації в крові і / або осередку інфекції в 10 і більше разів перевищують МПК збудників (Сmax / МПК> 10). Крім того, при нозокоміальної пневмонії, викликаної P.aeruginosa, аміноглікозиди обґрунтовано призначати тільки в комбінації з бета-лактамними антибіотиками, що володіють антисинегнойной активністю (цефоперазон, цефтазидим і т.д.) так як в деяких випадках це підвищує активність препаратів і зменшує частоту появи резистентних штамів P.aeruginosa.

  джерела:

  1. Kamnev YV, Firsov AA, Dombrovsky VS ea Clinical trial of amikacin once-daily: focus on penetration into bronchial secretions. European Bulletin of Drug Research. 1993; 2: 35-9.
  2. Craig W. Pharmacocinetic / pharmacodinamic parameters: rational for antibacterial dosing of mice and man. J Antimicrob Chemother. 1996; 37: 645-63.

. . .

Література, використана при підготовці випуску:

1. Медична мікробіологія під ред. Покровського, М .: Геотармед, 1999 г.
2. нозокоміальних інфекції . Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії під редакцією Л.С. Страчунскій, Ю.Б. Білоусова, С. Козлова
3. Стан резистентності до антиінфекційним хіміопрепаратів в Росії . Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії під редакцією Л.С. Страчунскій, Ю.Б. Білоусова, С. Козлова

. . .

Стаття підготовлена ​​для тематичної розсилки « Актуальні проблеми медицини »