Внастоящее час подагра розглядається як важлива общемедицинская проблема, що пов'язано не тільки зі збільшенням поширеності хвороби, але і з отриманими даними про вплив гіперурикемії на прогресування атеросклеротичного ураження судин [1, 2]. На думку експертів, подагра є метаболічним захворюванням [3, 4], а гіперурикемія - одним з найважливіших компонентів метаболічного синдрому. Ще в 60-ті роки минулого століття була виявлена тісний взаємозв'язок між порушеннями пуринового обміну і гіпертригліцеридемією [6]. За результатами 8-річного дослідження доведено зв'язок між гіперурикемією та інсулінорезистентністю [5]. Гіперурикемія є незалежним чинником ризику серцево-судинних захворювань [1, 2, 7], тому діагностика і лікування подагри, гіперурикемії, а також ускладнень захворювання є актуальною проблемою терапії.
Крім безпосереднього патологічного впливу підвищеного рівня сечової кислоти на стінку судин важливе значення у хворих на подагру набуває вплив підвищеного артеріального тиску (АТ), яке надзвичайно часто зустрічається у даній категорії пацієнтів [8]. Артеріальна гіпертензія (АГ), в свою чергу, значно збільшує ризик кардіоваскулярних катастроф [8, 9]. Актуальною проблемою є застосування патогенетично обгрунтованої, безпечної гіпотензивної терапії, що забезпечує адекватний контроль АТ протягом доби. У хворих на подагру, що страждають АГ, необхідно враховувати взаємозв'язок складних метаболічних процесів, щоб не збільшити ризик терапевтично-індукованої подагри [3]. Найважливіше значення набуває метаболічна безпека препаратів, що застосовуються для лікування АГ у хворих на подагру. Під метаболічної нейтральністю препаратів розуміють вплив їх не тільки на ліпідний і вуглеводний обмін, а й на рівень сечової кислоти [3]. Крім того, адекватна гіпотензивна терапія має на увазі вибір препарату, що володіє можливістю додаткового зниження ризику серцево-судинних ускладнень, зменшення вираженості ендотеліальної дисфункції. Далеко не всі препарати, що входять в стандарти лікування серцево-судинних захворювань, задовольняють цим умовам у пацієнтів, які страждають на подагру. Так, діуретики вважаються засобами першого ряду для тривалої терапії хворих на артеріальну гіпертензію. Всі класи сечогінних препаратів протипоказані при подагрі. Показано, що не існує безпечного класу діуретиків. Всі препарати даної групи є інгібіторами екскрецію сечової кислоти, що призводить до гіперурикемії; β-адреноблокатори також не є препаратами вибору при поєднанні подагри і АГ, так як вони збільшують інсулінорезистентність, гіперінсулінемію, посилюючи гіперурикемію [4].
В даний час відомо, що метаболічно нейтральними препаратами, що забезпечують оптимальний контроль артеріального тиску, є антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду тривалої дії (амлодипін), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту [4], блокатор АТ1-рецепторів ангіотензину II (лозартан) [10]. Серед зазначених груп препаратів особливе місце належить антагоністів кальцію. Механізм дії пов'язаний з блокуванням повільних кальцієвих каналів та перешкоджанням внутрішньоклітинної гіперкальціємії, з розслабленням гладких м'язів і зниженням периферичного судинного опору. Період напіввиведення амлодипіну дорівнює 35-50 ч. У численних багатоцентрових дослідженнях (NORDIL, INSIGHT, VHAT, HOT, ALLHAT) показано зниження ризику серцево-судинних ускладнень на тлі терапії антагоністами кальцію пролонгованої дії. Незаперечною перевагою препаратів є можливість використання їх у пацієнтів з метаболічним синдромом, так як вони не володіють негативним впливом на вуглеводний, ліпідний, пуриновий обміни [11, 12].
Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених діагностиці, тактиці вибору препаратів при АГ, аж до теперішнього часу недостатньо даних про особливості добового профілю АТ у хворих на подагру, вплив пролонгованих антагоністів кальцію при поєднанні подагри і АГ.
Метою нашого дослідження було вивчення циркадних ритмів АТ, ефективності застосування амлодипіну при поєднанні подагри і АГ.
Матеріал і методи
У дослідження були включені 40 хворих на первинну подагру - основна група (ОГ) (32 чоловіки і 8 жінок), середній вік 52,88 ± 2,08 року (від 30 до 76 років). Діагноз подагри був визначений на підставі класифікаційних критеріїв, запропонованих Wallace і співавторами, рекомендованих ARA в 2001 р Критеріями невключення були наявність асоційованих з АГ станів (в тому числі цукровий діабет, ішемічна хвороба серця), супутні хронічні хвороби в стадії загострення, гострий напад подагричного артриту. Всі обстежені пацієнти страждали АГ (тривалість хвороби від 1 року до 30 років), ризик був розцінений як високий і дуже високий.
Групу порівняння (ГС) склали 20 пацієнтів з артеріальною гіпертензією, порівнянних за віком, статтю, супутньої патології. До контрольної групи (КГ) було включено 20 клінічно здорових осіб. Всім обстеженим особам проводилося загальноклінічне дослідження, добове моніторування АТ в умовах стаціонару, визначення антітромбогенной активності судинної стінки.
У хворих на подагру проводилися дослідження, необхідні для підтвердження діагнозу, виявлення особливостей перебігу захворювання, ураження різних органів і систем (сечової кислоти сироватки крові і добової сечі, рентгенографія уражених суглобів, пункція суглобів, ультразвукове дослідження нирок). Найбільш часто дивувалися суглоби нижніх кінцівок. У переважної більшості хворих (87%) залучення суглобів починалося з артриту плюснефалангового суглоба I пальця стопи. Середня тривалість захворювання склала 9,65 ± 2,03 року (від 0,6 до 32 років), зверталися до лікаря в середньому на 10 рік хвороби. У 68% пацієнтів діагностовано тофусная подагра, до якої відносили підшкірні, внутрішньокісткові тофуси (симптом «пробійника»), нефролітіаз. Гіперурикемія виявлена у 73% хворих на подагру. Артеріальна гіпертензія у даній категорії пацієнтів клінічно відрізнялася малосимптомностью, в зв'язку з чим більше половини пацієнтів не контролювали АТ і не брали регулярно гіпотензивні препарати. На амбулаторному етапі 46% обстежених хворих на подагру з гіпотензивної метою брали іАПФ, антагоністи кальцію, блокатори, діуретики (10%), комбіновані препарати, на тлі терапії цільовий рівень АТ був досягнутий лише у 15% хворих.
При надходженні в стаціонар всіх обстежених особам проводилося добове моніторування АТ з частотою 15 хв в денні години і 30 хв в нічні години. Оцінювалися такі показники: середній АТ, максимальне, мінімальне АТ, варіабельність АТ, гіпертонічний індекс часу АТ. Всі параметри визначалися як для систолічного артеріального тиску (САТ), так і для діастолічного АТ (ДАТ).
Всім пацієнтам в якості гіпотензивної терапії призначався амлодипін (Амловас) в початковій дозі 5 мг / сут. Титрування дози препарату проводилося через 3-5 днів перебування в стаціонарі з збільшенням до 10 мг / сут при необхідності або комбінування з іАПФ. Через 3 місяці регулярного прийому гіпотензивних препаратів проводилося повторне добове моніторування АТ. Протягом цього часу контроль ефективності терапії, наявності побічних ефектів здійснювався при щомісячних візити пацієнтів.
Статистичний аналіз проводився за допомогою пакета прикладних програм STATISTICA 6.0, описової статистики. Результати розцінювалися як статистично значущі при величинах досягнутого рівня достовірності (p) менше 0,05.
результати
Усереднені дані добового моніторування АТ у хворих на подагру і пацієнтів, які страждають на АГ, представлені в табл.
У хворих на подагру відзначені більш високі показники середнього систолічного, діастолічного, пульсового АТ, максимального і мінімального АТ, індексу часу гіпертензії, варіабельності АТ, хоча дані відмінності в порівнянні з аналогічними параметрами в осіб групи порівняння не досягали статистично значущих.
Однак істотні відмінності були в ступені зниження АТ в нічний час. Так, у більшості хворих на подагру (73,7%) виявлений добовий профіль з недостатнім ступенем зниження АТ (Non-dipper), у 21% пацієнтів реєструвалося стійке підвищення артеріального тиску в нічні години (Night-peaker), нормальну ступінь зниження АТ мали лише 5 % хворих (Dipper). Тоді як у хворих АГ переважно (62,5%) спостерігався профіль Dipper, в 25% випадків - Non-dipper, у 12,5% пацієнтів - Night-peaker. Таким чином, серед хворих на подагру достовірно частіше реєструвався профіль Non-dipper в порівнянні з особами, які страждають АГ (р <0,01).
При аналізі ефективності терапії амлодипіном (Амловас) АГ у хворих на подагру слід зазначити, що всі пацієнти вказували на досить високу ефективність препарату за суб'єктивними відчуттями і казуальних вимірам АД. Самостійно скасував препарат єдиний хворий у зв'язку з виникненням відчуття «серцебиття» через 2 доби від моменту прийому амлодипіну. Інших можливих побічних ефектів в спостережуваної групі пацієнтів не було. У 18 (45%) хворих цільовий рівень АТ був досягнутий протягом 4-6 днів на тлі монотерапії - прийому 5 мг препарату на добу.
У решти 22 (55%) хворих через 4-6 днів від початку прийому амлодипіну (Амловас) не було досягнуто цільовий рівень АТ, що вимагало збільшення дози до 10 мг / сут. Через 3-4 дні від моменту збільшення дози препарату при контролі ефективності проведеної терапії нормалізація АТ була відзначена у 19 (47,5%) пацієнтів, т. Е. АД стабілізувалося через 7-10 днів від початку прийому препарату. У 7,5% (3) пацієнтів не вдалося досягти цільових значень АТ протягом 7-10 днів, в зв'язку з цим була рекомендована комбінована гіпотензивна терапія (амлодипін і іАПФ - еналаприл).
Надалі після виписки зі стаціонару при щомісячних візити проводилося вимірювання артеріального тиску. На тлі прийому рекомендованої гіпотензивної терапії у 29 (73%) пацієнтів АД було в межах цільових значень, у 10 (25%) - в межах високого нормального артеріального тиску. Всі хворі відзначали хорошу переносимість препарату Амловас.
Через 3 місяці терапії за результатами проведеного добового моніторування АТ достовірно знизилися показники середнього САТ і ДАТ, пульсового АТ, зменшився індекс часу гіпертензії. Однак не було отримано статистично значущих відмінностей зміни добового профілю АТ, що, можливо, пов'язано з недостатньо тривалим прийомом амлодипіну.
висновки
Хворі на подагру, які страждають на артеріальну гіпертензію внаслідок малосимптомном підвищеного артеріального тиску, високої соціальної активності, наявності суглобового синдрому, відрізняються низькою прихильністю до гіпотензивної терапії.
У хворих на подагру є порушення циркадного ритму АТ, що проявляється в більшості випадків в недостатній мірі зниження артеріального тиску в нічні години. Порушення добового профілю АТ є додатковим фактором ризику кардіоваскулярних ускладнень [13].
Таким чином, у хворих на подагру, що страждають АГ, в порівнянні з пацієнтами на гіпертонічну хворобу, існують додаткові фактори ризику кардіоваскулярних подій у вигляді порушення добового профілю АТ. З огляду на малосимптомность, низьку прихильність до гіпотензивної терапії, ефективність, добру переносимість, метаболічну нейтральність, а також безпеку застосування, препаратами вибору у пацієнтів з АГ в поєднанні з подагрою є пролонговані антагоністи кальцію (амлодипін).
З питань літератури звертайтеся до редакції.
А. П. Ребров, доктор медичних наук, професор
Н. А. Магдеева
СГМУ, Саратов
Купити номер з цією статтею в pdf
