Зміни рівня артеріального тиску (АТ) часто зустрічаються в дитячій практиці як в сторону як його підвищення (артеріальні гіпертензії), так і зниження (артеріальні гіпотензії), особливо в пубертатному віці.
Артеріальні гіпертензії у дитини
Підвищення артеріального тиску у дітей і підлітків зустрічається в 5-10% випадків. Прийнято розрізняти первинну (есенціальну) і вторинну артеріальні гіпертензії. Вважається, що артеріальна гіпертензія у дітей в більшості випадків є вторинною. До пубертатного віку підвищення артеріального тиску спостерігається найчастіше при захворюваннях нирок (близько 70%), ендокринної системи, серцево-судинної системи і т.д.
В пубертатному періоді висока частота артеріальної гіпертензії обумовлена перш за все гормональною перебудовою, при якій велике значення має збільшення продукції адреналіну і альдостерону.
У більшості випадків підвищення артеріального тиску у дітей виявляється випадково, і необхідні пошуки основного захворювання, що призвів до гіпертензії.
У дітей шкільного віку артеріальна гіпертензія частіше зустрічається при вегетативно-судинної дистонії. Зазвичай у цих дітей виражена емоційна лабільність, вони пред'являють багато скарг: на погане самопочуття, дратівливість, легку стомлюваність, болі в області серця, головні болі і т.д. При об'єктивному обстеженні виявляються тахікардія, резистентний верхівковий поштовх, прослуховується функціональний шум, іноді акцент II тону над аортою. Артеріальний тиск перевищує вікову норму.
У дітей раннього віку артеріальна гіпертензія частіше протікає безсимптомно. Рідше вона проявляється затримкою фізичного розвитку, ознаками серцевої недостатності, задишкою, блюванням, підвищеною або зниженою збудливістю, судомами.
Первинну артеріальну гіпертензію необхідно диференціювати з захворюваннями, при яких підвищення артеріального тиску є провідним симптомом (вторинні гіпертензії) - ниркової, ендокринної, нейрогенной і серцево-судинної гіпертензією.
Ниркова гіпертензія - в дитячому віці найбільш часта форма вторинної гіпертензії. Серед її причин розрізняються преренальную (стеноз однієї або обох ниркових артерій, компресія однією з ниркових артерій пухлиною, гематомою, запальним процесом, важкий стеноз перешийка аортиі ін.), Ренальную (пороки розвитку нирок, хронічний і гострий гломерулонефрит , Гострий і хронічний пієлонефрит, діабетичний гломерулосклероз і ін.) І постренальной порушення, що супроводжуються утрудненням відтоку сечі і її затримкою. Діагноз вазоренальної гіпертензії можна запідозрити по стабільної гіпертензії з переважним підвищенням діастолічного тиску, резистентності до медикаментозної терапії.
Артеріальна гіпертензія ендокринного генезу спостерігається при феохромоцитомі, синдромі Іценко-Кушинга, адреногенитальном синдромі з гіпертензією, первинному альдостеронизме (синдромі Конна), синдромі Бартера, гіпертиреозі.
Гіперальдостеронізм - підвищена секреція альдостерону - може бути обумовлений первинним ураженням наднирників або факторами, що активують ренінангіотензінную систему.
Синдром Конна викликається адьдостеронпродуцірующей пухлиною - аденомою клубочкової зони або гіперплазію кори надниркових залоз. У дитячому віці насамперед слід думати про вторинному гиперальдостеронизме (стеноз ниркової артерії, захворювання нирок, адреногенітальний синдром). Характерними ознаками синдрому Конна є артеріальна гіпертензія з гіпокаліємією. У хворих різко підвищений артеріальний тиск, що супроводжується головним болем, запамороченням , Порушенням зору. Хронічна гіпокаліємія проявляється адинамією (стомлюваність, дискомфорт, м'язова слабкість, періодичні паралічі), канальцевої нефропатією (поліурія, ніктурія, полідипсія).
Гіпертензія при синдромі Конна діагностується по гіпокаліємії, що обумовлює хронічні проноси із загальною адинамією аж до періодичних паралічів. Інші симптоми - гіпернатріємія і гиперхлоремия, уповільнення росту.
Синдром Бартера - гіперплазія юкстагломерулярного апарату - також характеризується гиперальдостеронизмом (вторинний гіперальдостеронізм), який нормалізується під впливом препаратів, що гальмують синтез простагландинів (індометацин).
Гвперкортицизм (синдром Іценко-Кушинга та хвороба Іценко-Кушинга) - синдром, що розвивається в результаті гіперфункції кори надниркових залоз, що виявляється атиповим ожирінням ( «Буйволової» ожиріння), артеріальною гіпертензією, остеопорозом, гіперглікемією. Причинами гіперфункції можуть бути: зміни в гіпоталамусі, базофильная аденома передньої долі гіпофіза, пухлини кори надниркових залоз (аденома, рак) та інші пухлини, які продукують поліпептиди, за будовою і дії близькі до АКТГ, тривалий прийом глюкокоргікоідов.
Клінічними симптомами підвищеної секреції глюкокортикоїдів є: ожиріння, сповільнене зростання, остеопороз, поліцитемія, зниження толерантності до вуглеводів. На шкірі живота, плечей, стегон з'являються синюшно-багряного кольору смуги розтягування (Стрий). Надмірна синтез андрогенів викликає гірсутизм, вірилізацію (передчасне оволосіння за чоловічим типом), з'являються вугрі. Наслідком підвищеної секреції альдостерону є високий артеріальний тиск, що призводить до зміни судин очного дна, нирок, порушення мозкового кровообігу, гіпернатріємії та гіперхлоремії.
Феохромоцитома - пухлина, секретирующая катехоламіни (адреналін, норадреналін) і походить з хромафинних клітин. Найчастіше джерелом її служить мозкову речовину надниркових залоз, рідше - абдомінальна симпатична ланцюжок на рівні нижньої брижової артерії або її біфуркації і інші симпатичні ганглії. Часто це спадкове захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування, нерідко асоціюється з іншими синдромами і пухлинами. Для феохромоцитоми характерні приступообразні гіпертонічний криз, в момент нападу - блідість, нудота, блювання, болю в животі , Можуть бути поліурія і полідипсія.
Дифузний токсичний зоб (базедова хвороба) - органоспецифічних аутоімунне захворювання, що виявляється підвищенням продукції тиреоїдних гормонів щитовидною залозою. Клінічна картина захворювання характеризується синдромами ураження нервової, серцево-судинної систем, шлунково-кишкового тракту, очними симптомами, збільшенням щитовидної залози. Зміни з боку нервової системи проявляються скаргами на поганий сон і швидку стомлюваність, вегетативними зрушеннями - пітливістю, відчуттям жару, підвищенням температури до субфебрильних цифр, тремором пальців рук, століття, мови, підвищеною збудливістю, нестійким настроєм. Тахікардія є раннім і постійною ознакою захворювання, зберігається під час сну, наростає паралельно тяжкості захворювання, пульс високий і швидкий, систолічний артеріальний тиск підвищений, діастолічний знижений, тони серця посилені, над серцем прослуховується систолічний шум. Синдром шлунково-кишкових розладів характеризується «вовчим» апетитом, що не супроводжується збільшенням маси тіла (навпроти, дитина худне), появою спраги, дисфункцією шлунково-кишкового тракту ( дискінезія жовчних шляхів , Гастроптоз, пілородуоденоспазм, проноси), збільшенням печінки.
Серцево-судинна гіпертензія
Стеноз перешийка аорти як причина гіпертензії легко діагностується по підвищенню артеріального тиску на верхніх кінцівках, в той час як на ногах пульс малий або відсутній і артеріальний тиск знижений. Діагноз підтверджується сонографії з допплерографией. Відкрита артеріальна протока (боталлов) супроводжується підвищенням артеріального тиску через збільшення хвилинного об'єму крові.
Підвищення артеріального тиску при ураженні мозку (енцефаліт, травми мозку, пухлини) ніколи не буває єдиним симптомом і тому не представляє діагностичної проблеми.
Гіпертензія як один із симптомів отруєння (Ртуттю, талієм, миш'яком), після виключення найбільш частих причин підвищення артеріального тиску, діагностується по екскреції з сечею або рівню в крові відповідних металів.
Артеріальні гіпотензії у дітей
Артеріальні гіпотензії - зниження артеріального тиску, систолічного і (або) діастолічного за межі вікової норми. Короткочасне і помірне зниження артеріального тиску у здорових дітей пов'язано з природними коливаннями його в залежності від положення тіла, добового біоритму (з найбільшим зниженням в передранкові години); АТ знижується після їжі, фізичного і психічного стомлення, перебування в задушливому приміщенні і т.д. При порушеннях рівноваги в активності нейроендокринних систем регуляції судинного тонусу виникають відхилення в рівні АТ більшою мірою в сторону його зниження. Зниження артеріального тиску у дітей спостерігається при численних станах.
Фізіологічна артеріальна гіпотензія - ізольоване зниження артеріального тиску, яке не супроводжується скаргами і зниженням працездатності дитини. Вона може спостерігатися у спортсменів високого класу, при адаптації організму до умов високогір'я, тропічного клімату. Фізіологічна гіпотензія може бути лабільною або транзиторної. При низькому АТ без інших проявів потрібно мати на увазі і артеріальна гіпотензія, що є конституціональної особливістю у дітей з підкресленою парасимпатикотонії.
Патологічна артеріальна гіпотензія (первинна артеріальна гіпотензія, нейроциркуляторна гіпотензія) зустрічається у 4-10% дітей. Може протікати у вигляді гіпотензії з оборотним або стійким (гіпотонічна хвороба) перебігом, з ортостатичний синдромом.
Первинна артеріальна гіпотензія - мультифакториальная патологія, в розвитку якої провідне значення мають спадкова схильність, а також екзогенні та ендогенні фактори, що сприяють її реалізації. З інших причин слід назвати перинатальну патологію, вогнища хронічної інфекції, високий інфекційний індекс (група часто і тривало хворіють дітей), психогении, гіподинамію, порушення режиму дня , Розумова перевтома. Клінічні прояви варіабельні і різноманітні. Більшість скарг об'єднується в гипотонические симптомокомплекси: церебральний, общеневротіческіх, серцево-судинний і шлунково-кишковий.
Діти з первинною артеріальною гіпотензією емоційна лабільність, що проявляється підвищеною уразливістю, плаксивість, швидкою зміною настрою, стомлюваністю, загальною слабкістю. Вони часто скаржаться на головний біль (частіше в другій половині дня) давить, ниючого характеру. Кожна друга дитина скаржиться на запаморочення - в основному після сну, при різкій зміні положення тіла, тривалих перервах в прийомі їжі. Короткочасна біль в області серця, ниючий, рідше - колючий, спостерігається при фізичному навантаженні або загальному стомленні. Різноманітність змін серцевого викиду і периферичного судинного опору пояснює наявність 3 гемодинамічних форм - серцевої, судинної і змішаної, - реєстрованих при первинній ПАГіпо у дітей. Велика кількість скарг церебрального характеру обумовлено порушеннями мозкового кровотоку у вигляді ангіогіпотоніческого, ангіоспастичний і змішаного синдромів, в тому числі ускладненням відтоку крові з порожнини черепа.
Для ортостатичної первинної артеріальної гіпотензії типова втрата свідомості в вертикальному положенні, а то й відбувається почастішання пульсу. Найчастіше зустрічається менш важке проявлення ортостатичноїгіпотензії (симптоматика порушень в ортостазе виникає тільки при вставанні, розвивається швидко, відразу при зміні положення, можливі слабкість, запаморочення з втратою свідомості).
Артеріальна гіпотензія серед інших функціональних розладів серцево-судинної системи є найпоширенішою причиною зниження фізичної і розумової працездатності, що вимагає корекції.
Синдром гіпотензії включає в себе відхилення не тільки з боку серцево-судинної, а й інших систем: нервової, шлунково-кишкового тракту, нирок, психоемоційної сфери та ін.
Серед дітей з артеріальною гіпотензією є контингент із загрозою подальшого розвитку гіпотонічної і гіпертонічної хвороб, а також ішемічної хвороби серця.
Психоневрологічні особливості дітей з артеріальною гіпотензією вимагають пильної уваги педіатра, своєчасної консультації психоневролога з метою відповідної корекції.
До симптоматичної гіпотензії відносяться гіпотензії у хворих з ендокринною патологією. Симптоматична гіпотензія може бути гострою (шок, серцева недостатність), а також виникати як побічне явище на тлі медикаментозної терапії. З серцево-судинних захворювань артеріальна гіпотензія спостерігається при стенозі мітрального клапана, аортальному стенозі, серцевої недостатності, що пов'язано з малим систолічним об'ємом серця.
