У зв'язку з постійним зростанням поширеності алергічних хвороб і їх вираженою тенденцією до більш важкому перебігу дослідження алергодерматозів є однією з найважливіших проблем сучасної клінічної медицини. У структурі алергічних захворювань значну питому вагу мають алергічні хвороби шкіри, серед яких переважає атопічний дерматит (АТД).
АТД нерідко є проявом атопічної хвороби - генетично детермінованого иммунопатологического захворювання, що характеризується здатністю організму до вироблення високих концентрацій загального і специфічних імуноглобулінів (IgE) у відповідь на дію навколишнього середовища [1]. Крім того, у хворих АТД часто діагностується несприятливий поліморбідних фон - супутні захворювання жовчовивідних шляхів, дисбіоз кишечника, бронхіальна астма, поліноз та ін.
Добре відомо, що T-лімфоцити відіграють провідну роль у формуванні та підтримці як гуморальних, так і клітинних компонентів імунної відповіді в шкірі. При цьому у конституційних атипіків диференціювання Th0-лімфоцитів в Th1- і Th2-лімфоцити проходить з переважанням Th2-типу. Th2-клітини продукують інтерлейкіни ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ІЛ-13, які сприяють формуванню вогнища хронічного алергійного запалення в шкірі (зокрема, за рахунок стимуляції експресії молекул адгезії, управління синтезом специфічних IgE-антитіл В-клітинами , посилення міграції еозинофілів і моноцитів, індукції росту Т-клітин і гладких клітин) [1].
Гістоморфологічно у хворих АТД виявляються акантоз (збільшення числа рядів клітин шипуватий шару епідермісу), в дермі - спонгиоз (набряк) і периваскулярні інфільтрації з лімфоїдних клітин і нейтрофілів, в епідермісі - гіперкератоз (потовщення рогового шару) і паракератоз (незавершене, неповноцінне зроговіння) [ 8]. Сказане дає право припустити, що в результаті патофізіологічних механізмів у хворих АТД утворюється тканинна гіпоксія. Деструктивна, шкідливу дію гіпоксії викликається не безпосередньо низьким парціальним тиском кисню (рО2), а наслідками його зниження (до рівня нижче критичного), такими як накопичення недоокислених продуктів, зниження швидкості утворення АТФ, розвиток метаболічного ацидозу, накопичення фосфатів, порушення іонної рівноваги, зміна мембранного потенціалу, підвищення проникності мембран, структурні зміни в мітохондріях, клітинних мембранах, в інших органелах клітин і в кровоносних судинах мікроцірк ляторной русла, в тканинах (периваскулярний і перицелюлярний набряки). При порушенні злагодженої функції дихальної ланцюжка накаплівающіеcя іони водню надають шкідливу дію на мембрани мітохондрій, пригнічують активність дихальних ферментів. Накопичення восстановителей при гіпоксії є причиною активації перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Саме активація ПОЛ часто є обов'язковим фактором, що обумовлює патологічну реакцію організму на дію різних агентів, що ушкоджують зовнішнього середовища, який до того ж практично завжди проявляється при розвитку і прогресуванні захворювань шкіри, легенів, крові [2].
Існують різні методи лікування АТД. Серед них важливе місце займає багатокомпонентне медикаментозне лікування. Так само як застосування (у важких випадках) глюкокортикостероїдів, інфузійних і симптоматичних засобів (еуфілін, діуретики) [7]. У більш легких випадках використовують переважно тільки протизапальну і протівотоксіческім терапію (антигістамінні препарати, кальцій, рутин, пантотенат кальцію, сорбенти, гепатопротектори). Застосовують також антімедіаторние препарати (кетотифен), інгібітори протеїназ (амінокапронова кислота). У сучасній терапії АТД значне місце займають цитокіни і інтерферони. Як іммуносупрессанта застосовують антибіотик з імуномодулюючою дією - циклоспорин. Для виведення токсинів застосовують інфузійну терапію.
З метою отримання седативного ефекту використовують різноманітні фізіотерапевтичні методи, в тому числі диадинамические струми на паравертебральні симпатичні вузли, інтраназальний електрофорез димедролу, новокаїну, заспокійливі ванни, пунктурному фізіотерапію, електросон [7]. В останні роки у дітей, які страждають АТД, стала застосовуватися також интервальная нормобарическая гіпоксія [11].
Слід зазначити, що в сучасних схемах лікування АТД особливе значення надається зовнішньої терапії, в арсенал якої включають протизапальні і розсмоктують засоби, епітелізуючі і поліпшують трофіку речовини, протівозудниє і пом'якшувальні препарати [6]. За свідченнями можуть також призначатися зовнішні антимікробні засоби і засоби, що поліпшують мікроциркуляцію. Велику увагу приділяють також топическим глюкокортикостероїдні засобів.
На жаль, слід визнати, що алопатична терапія не позбавлена побічних ефектів. Так, застосування стероїдів, антигістамінних препаратів, що не виключає в цілому частих рецидивів захворювання, дуже часто викликає феномен стоншування шкіри. Нерідкі також випадки, коли в процесі терапії АТД на шкіру «сідає» патогенна мікрофлора і розвивається відповідний інфекційний процес. Крім того, добре відомо, що більшість антибіотиків, що застосовуються для його усунення, діють на організм як імуносупресори фактори і при цьому істотно порушують мікрофлору кишечника. Потрібно також відзначити і ту обставину, що навіть при використанні фототерапії в невеликих дозах зовсім не гарантується абсолютна відсутність канцерогенного ефекту. До того ж більшість фізіотерапевтичних заходів не завжди доступні пацієнтам і не завжди їх використання в підсумку дає пацієнтові належний терапевтичний ефект.
Вищеописані підходи в терапії представляються багато в чому симптоматичної корекцією АТД, оскільки роблять акцент на купірування симптомів загострення захворювання і, як показує практичний досвід, навіть сприяючи переходу АТД в латентну стадію зі слабко виражені ремісіями, не запобігають в майбутньому розвитку у пацієнтів важчій клінічної картини, що відбиває прогресування даного патологічного процесу. Крім того, на наш погляд, алопатичне лікування АТД зовсім не враховує поліморбідних фон пацієнта і не чинить сприятливого впливу на поєднану патологію, яка дуже часто у хворих АТД підходить під категорію захворювань, надзвичайно важко піддаються терапії [4].
Таким чином, надзвичайно цікавий і актуальний новий підхід в терапії АТД. Складний етіопатогенез і відомі проблеми в загальноприйнятої терапії АТД змушують шукати нові терапевтичні підходи до цього патологічного процесу. У світлі сказаного найбільш перспективним представляється розробка програми комбінованої терапії із застосуванням комплексних антигомотоксичних препаратів інормобаріческой інтервального гіпоксичного тренування (ІГТ).
Антигомотоксичні препарати м'яко впроваджуються в імунологічні реакції організму, надаючи імунорегулюючу дію. Ще Х.-Х. Реккевегом була описана велика захисна система організму [12], яка об'єднує ретикулоендотеліальна ланка, механізми передньої долі гіпофіза і кори надниркових залоз, нервово-рефлекторний механізм, детоксикаційні функції печінки і сполучної тканини. У 1998 р була відкрита і зареєстрована в якості одного з механізмів дії комплексних антигомотоксичних препаратів імунологічна допоміжна реакція, суть якої полягає в зменшенні найбільш важливих медіаторів неспецифічного запалення і непрямому ингибировании запалення за допомогою регуляторних лімфоцитів (Th3-лімфоцитів) з антиген-специфічну дію .
Одним з важливих механізмів дії антигомотоксичних препаратів є їх вплив на матрикс і його компоненти [12]. Структура цього простору і принципи регулювання визначають ефективність поза- і внутрішньоклітинних каталітичних процесів. Важливо підкреслити, що позаклітинний простір підпорядковане тонким регулюючим стимулам з боку центральної нервової системи та ендокринної системи, які реалізують свою дію через зміна функціонального стану фібробластів, підсумком чого є відновлення і підтримання балансу між процесами фиброгенеза і фіброліза.
Прийнято вважати, що терапія комплексними антигомотоксичними препаратами полягає у відновленні порушених регуляційних процесів в організмі, активації функцій детоксикації, стимуляції імунних механізмів захисту [9], що саме по собі, без сумніву, викликає великий інтерес в їх використанні в програмах лікування АТД.
У нашому дослідженні ми обґрунтували призначення хворим з АТД наступної антигомотоксичної терапії. Рекомендували прийом препарату нервохель (по 1 таблетці 3 рази на день протягом місяця), так як більшість хворих АТД пов'язують загострення захворювання зі стресом.
Комплексний препарат Берберіс-гомаккорди (10 крапель 3 рази на день протягом усього курсу лікування) нами призначався в якості регулятора тонусу сечо-і жовчовивідних шляхів на тлі запальних захворювань, який, зокрема, розглядається і як засіб для усунення «перевантажень» в імунній системі при дії несприятливих чинників різної природи, в т. ч. і в результаті ускладнень від алопатичній терапії.
Препарат Хепель (по 1 таблетці 3 рази на день протягом усього курсу лікування) застосовувався як гепатопротектор, що володіє спазмолітичну, жовчогінну, протизапальну діями. Гепатопротективна аспект терапії посилював препарат Гепар композитум (внутрішньом'язово по 1 ампулі 3 рази в тиждень на 1-й і 2-му тижні лікування). Даний препарат має також вираженим детоксикаційні, метаболічним, кератолитическим дією і вельми показаний при захворюваннях шкіри запального і незапального характеру.
Мукоза композитум (внутрішньом'язово по 1 ампулі 3 рази в тиждень на 3-й і 4-му тижні терапії) призначався пацієнтам як засіб, що володіє імуностимулюючу, репаративну, антигеморрагическим дією. Місцево ми рекомендували хворим АТД наносити на уражену ділянку шкіри протягом усього курсу терапії мазь Камілла-сальбен Хель С (3 рази в день) як протизапальний і підсушує засіб.
Для додаткової активації захисних сил організму пацієнтів, які страждають АТД, і адаптації організму до гіпоксії ми застосовували метод нормобарической інтервального гіпоксичного тренування, оскільки, як свідчить клінічний досвід, у хворих відбувається адекватне посилення всіх фізіологічних систем, функції яких спрямовані на компенсацію гіпоксичного стану [2] . Таким чином, мета роботи полягала в розробці та обгрунтуванні комбінованої терапії хворих АТД на основі вивчення кисневих режимів організму, ефективності інтервального гіпоксичного тренування і антигомотоксичних препаратів.
Матеріали і методи досліджень
Обстежено 90 хворих АТД, з них 52 - чоловіків, 38 - жінок. Вік 20-45 років. Пацієнти перебували у відносній ремісії, а також в легкого та середнього ступеня тяжкості захворювання. Антигомотоксична і алопатичне лікування проводилося при легкого та середнього ступеня тяжкості, а ИГТ - в ремісії. У обстежених хворих спостерігалися обмежено-локалізовані і поширені ураження шкіри.
Проведено клінічне обстеження стану по SCORAD [5], загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, еозинофіли), імунологічний аналіз крові (Ig класів A, M, G, E). Визначалися показники зовнішнього дихання (ДО, МОД, ЧД), показники вмісту кисню в повітрі, що видихається (FeO2) і альвеолярному повітрі (FAO2); показники кровообігу та дихальної функції крові (SaO2, ЧСС, артеріальний тиск, хвилинний, УО). За спеціальними формулами розраховувалися кисневі режими організму (парціальний тиск кисню, інтенсивність, ефективність, економічність транспорту кисню на різних шляхах його просування в тканини). Вираховувати кількість спожитого кисню тканинами при алопатична, антигомотоксична лікуванні, ИГТ тренування і комбінованому методі лікування. Оцінювалося також психофізичний стан пацієнтів - тонка координація руху (лабіринт Торндайка). Обстеження пацієнтів проводилося до і після курсового лікування.
Всі обстежувані були розділені на 5 груп. У 1-й групі (n = 20) були здорові люди. У 2-й групі (n = 21) пацієнтам призначали тільки алопатичне лікування, традиційно застосовується в стаціонарі і надає різні терапевтичні ефекти:
- антигістамінний, холінолітичний, седативний - супрастин 2,0 мл 2% внутрішньом'язово щодня, 10 днів поспіль;
- ферментативний - Мезим форте по 1 драже 3 рази на день перед їдою протягом 21 дня перебування в стаціонарі (препарат використовувався при наявній у пацієнта недостатньою секреторною і перетравлює здібності шлунка або кишечника, при хронічних панкреатитах, гастритах);
- мембраностабілізуючий, протиалергічний, антигістамінний - кетотифен по 1 мг ввечері 3-4 дня, потім 2 мг на добу (по 1 мг вранці і 1 мг увечері);
- протівотоксіческім, протизапальний, десенсибілізуючий - натрію тіосульфат 30% - 10,0 мл, внутрішньовенно, 10 днів поспіль;
- протизапальний, імуносуперсивний - Дипроспан - 1,0 мл внутрішньом'язово 1 раз в 2 тижні;
- адсорбує, детоксикаційної, антидіарейний - Вугілля активоване 0,5 г - по схемі 1 таблетка на 10 кг ваги, протягом тижня.
Місцева терапія в цій групі пацієнтів полягала в нанесенні на шкіру наступних мазевих форм - Адвантану 0,1% (2 рази на день до зникнення шкірних проявів) і гідрокортизону 1% (2-3 рази на день по мірі необхідності).
Даний метод лікування проводився в стаціонарі протягом 21-27 днів. У 3-й групі (n = 19) пацієнтів лікували тільки антигомотоксичними препаратами. У 4-й групі (n = 15) було використано метод нормобарической інтервального гіпоксичного тренування. У 5-й групі (n = 15) проводилося комбіноване лікування, що включає в себе аллопатические препарати, антигомотоксические кошти і метод інтервального гіпоксичного тренування. Антигомотоксичні препарати призначалися протягом 21-27 днів в послідовному застосуванні, з урахуванням їх дії на патогенетичні ланки захворювання.
Для ИГТ гипоксическая газова суміш подавалася від апарату «Гіпоксікатор», конвертує кімнатне повітря в гипоксическую газову суміш зі зниженим вмістом кисню. Курс ІГТ складався з 15 щоденних сеансів. Кожен сеанс включав 5 п'ятихвилинних гіпоксичних впливів (вдихання повітря зі зниженим вмістом кисню), які чергувалися з нормоксіческой інтервалами (вдихання кімнатного повітря з 20,9% О2) такої ж тривалості. В курсі ІГТ використовувався принцип ступінчастою адаптації до гіпоксії: в перші 5 сеансів вміст кисню підбиралось за результатами гіпоксичного тесту, що дозволяє судити про чутливість організму хворих на атопічний дерматит до гіпоксії. У наступних перших і потім друге п'яти сеансах зміст О2 у вдихається газової суміші знижувалося на 1%. Даний метод застосовувався протягом 15 днів.
Результати та обговорення
Результати проведених досліджень виявили, що всі об'єктивні показники, що оцінюють функцію зовнішнього дихання, кровообігу, дихальну функцію крові, кисневі режими організму у здорових, перебували в межах фізіологічної норми і в більшості своїй перевищували фонові значення, отримані у хворих АТД (табл. 1).
При порівняльному дослідженні кисневих режимів організму у хворих на атопічний дерматит та здорових випробовуваних виявлено, що у хворих АТД швидкість транспорту кисню (910,76 ± 94,4 мл / хв) була нижче швидкості транспорту кисню у здорових людей (1257,46 ± 154,35 мл / хв) на 26,7 ± 2,4% (р <0,01), що свідчить про достовірне зниження парціального тиску кисню в тканинах, інтенсивності, ефективності та економічності транспорту кисню в організмі хворих АТД.
Встановлен, что у 2-й групі пацієнтів (алопатічна терапія) после проведеного лікування відбулося суттєве Поліпшення шкірніх покрівів. Так, величина індексу «SCORAD Загальний» в кінці терапії зменшіть більш чем в 2 рази (з 62,13 ± 5,31 до 29,15 ± 2,62 балу, р <0,01). При цьом відзначено статистично значиме Зменшення МОДвід. и ДО, а Такі показатели, як ЧД, FЕO2, FAO2, незначна збільшіліся (p> 0,05). Відповідно достовірно погіршилися показники хвилинного обсягу вдихуваного і повітря, що видихається, досліджувані в стандартних умовах (Vi stpd, Ve stpd) (табл. 2). Слід зазначити, що після проведеного лікування у хворих 2-ї групи в крові визначалася статистично недостовірна тенденція до зниження еозинофілів (6,57 ± 0,98% до 6,0 ± 0,63%), а також в кінці курсу констатовано незначне поліпшення тонкої координації фізичних рухів.
Вивчення кисневих режимів організму при застосуванні алопатичних препаратів виявило зменшення швидкості споживання кисню (по різниці вмісту кисню в артеріальній і змішаній венозній крові) з 234,33 ± 17,47 мл / хв до 199,02 ± 11,64 мл / хв (р < 0,05), що на тлі встановленого достовірного зниження показників функції зовнішнього дихання свідчило про відсутність оптимизирующего впливу стандартного алопатичного лікування на кисневий потенціал організму у хворих АТД. Цей факт, на наш погляд, якраз і слід розглядати в якості однієї з основних причин, як обумовлюють в цій групі обстежених низькі результати проведеного психофізіологічного тесту, так і підтримуючих певний патоморфологічні фон, який відповідає за схильність до частого рецидивування АТД на тлі традиційної терапії.
Після курсу антигомотоксичної терапії (3-тя група) у пацієнтів виявлено статистично значуще збільшення показників зовнішнього дихання (МОД, ДО) в порівнянні з їх фоновими значеннями, отриманими при первинному обстеженні (табл. 3).
Нами встановлено, що у пацієнтів, які отримували антигомотоксические препарати, на тлі поліпшення шкірної симптоматики виявляється позитивна тенденція до збільшення рівня гемоглобіну (Hb) і кисневої ємності крові (КЕК), насичення киснем артеріальної (SaO2) і венозної крові (SvO2), вмісту кисню в артеріальної крові (CаО2), незважаючи на незначну негативну динаміку з боку загальної кількості еритроцитів (Er) (р> 0,05) (табл. 4). Результати оцінки функції зовнішнього дихання в 3-й групі, а також порівняльний аналіз показників швидкості надходження кисню в організм пацієнтів 2-ї і 3-ї груп показали істотне поліпшення споживання кисню тканинами саме при антигомотоксичної терапії (рис.).
Клінічні спостереження показали, що антигомотоксические препарати доцільно застосовувати перш за все в групі хворих на атопічний дерматит підгострій, легкого та середнього ступеня тяжкості, еритематозно-сквамозні з лихенизацией форми, дорослої фази.
У 4-й групі хворих АТД, лікування яких здійснювалося із застосуванням інтервального гіпоксичного тренування, при повторному обстеженні зареєстровано достовірне (р <0,05) поліпшення показників всіх ланок функціональної системи дихання, кровообігу, дихальної функції крові, кисневих режимів організму і тканинного дихання. Порівнюючи швидкість надходження кисню в легені, альвеоли, швидкість транспорту кисню артеріальною і змішаної венозної кров'ю до і після застосування ІГТ, ми також виявили статистично значуще поліпшення всіх показників. Так, швидкість поетапної доставки кисню в легені у пацієнтів даної групи збільшилася після курсу проведеної терапії з 1142,27 ± 145,58 мл / хв до 1422,87 ± 114,8058 мл / хв (р <0,05). Слід особливо відзначити результати терапії, отримані в п'ятій групі хворих, які отримували комбіноване лікування.
По-перше, тільки у даній категорії обстежених нами відзначена сприятлива динаміка з боку оцінюваних класів імуноглобулінів - зниження в межах діапазону нормальних значень IgA і IgM (р <0,05) та суттєве зменшення рівня перевищення нормальних показників по величинам IgE і IgG (відповідно 588 , 9 ± 50,79 МО / мл і 494,57 ± 30,88 МО / мл, р <0,05; 22,83 ± 1,63 г / л і 16,76 ± 1,85 г / л, р <0,05, в порівнянні з фоновими величинами). На наш погляд, динаміка зазначених показників відображала зменшення напруженості в гуморальній ланці імунітету, обумовлених більш вираженим коригуючі дією комбінованої програми терапії АТД на алергічний фон пацієнтів.
По-друге, порівнюючи результати тесту Трондайка у всіх обстежених групах пацієнтів, ми виявили найбільш виражене поліпшення психофізіологічного статусу пацієнтів саме в 5-й групі, про що свідчили як тимчасові показники тонкої координації рухів при «проходженні» лабіринту (зменшення з 1,56 ± 0,21 до 1,31 ± 0,19 хв, р = 0,002), так і значиме зменшення помилок при виконанні тонких координаційних рухів (з 6,5 ± 0,45 до 4,38 ± 0,07, р = 0,001) .
По-третє, саме в 5-й групі зареєстровані найбільш сприятливі зміни кисневого обміну у пацієнтів в кінці курсової терапії. Про це, зокрема, свідчать найвищі підсумкові рівні показників швидкості споживання кисню тканинами в цій групі обстежених (табл. 5), а також величини досягнутих показників зовнішнього дихання (табл. 6) і оціночних критеріїв стану системи кровообігу і дихальної функції крові при повторному обстеженні (табл. 7).
Безсумнівно, що більш виражена корекція гіпоксичного стану в цілому в організмі пацієнтів з АТД на тлі проведеної комбінованої терапії має саме пряме відношення до оптимізації метаболізму безпосередньо в шкірі. Тому саме з коригуючі впливом комбінованої терапії на стан функціональної системи дихання і поліпшенням кисневих режимів організмів хворих ми в першу чергу пов'язуємо досягнуті високі результати терапії АТД в 5-й групі.
Крім того, слід особливо підкреслити доведений певний синергізм всіх складових в комбінованій тактиці лікування атопічного дерматиту. На наш погляд, це свідчить про доцільність широкого впровадження в дерматологическую практику холистических принципів терапії, що реалізуються в нашому дослідженні використанням антигомотоксичних препаратів і методу нормобарической інтервального гіпоксичного тренування. Чи не створюючи додаткового токсичного навантаження на організм і впливаючи багато в чому на фундаментальні процеси прогресування АТД, «розриваючи» порочні метаболічні кола при даному проблемному захворюванні, ці терапевтичні прийоми істотно поліпшують стан шкірних покривів, дозволяють більшою мірою контролювати шкірну симптоматику, сприяючи більш сприятливому протирецидивної течією патологічного процесу (табл. 8).
література
- Pоссійскій національний погоджувальну документ по атопічного дерматиту. Атопічний дерматит: зовнішня терапія. M., 2002.
- Kолчінская А. 3., Циганова TH, Остапенко Л. А. Hормобаріческая интервальная гіпоксичного тренування в медицині і спорті. M., 2003.
- Автоматизований аналіз гіпоксичних станів. Збірник праць. Hальчік-Mосква, 2003.
- Pеккевег Г.-Г. Гомеопатична гомотоксикологія. M., 2000..
- Адаскевич B. П. Діагностичні індекси в дерматології. M., 2004.
- Hестероідние протизапальні засоби в місцевому лікуванні атопічного дерматиту у дітей. Посібник для лікарів. M., 2004.
- Cкріпкін Ю. K., Mордовцев BH Kожние і венеричні хвороби. Pук-во для лікарів. M., 1999..
- Іванов О. Л. Kожние і венеричні хвороби. Довідник. M., 1997..
- Mарьяновскій А. А. Гомотоксикологія: концепція здоров'я і виникнення захворювань. Антигомотоксична терапія. M., 1996-1998.
- Іллєнко Л. І., Mарьяновскій А. А. Антигомотоксична терапія і її місце в клінічній медицині. Лекції з актуальних проблем медицини. PГMУ, 2002.
- Фідаров А. B. Интервальная нормобарическая гіпоксітерапія атопічного дерматиту у дітей. Автореферат дис. ... к.м.н. M .: PГMУ, 2000..
- Загальна терапія. Довідник по препаратам «Біологише Xайль-мітель Xеель Гмбх». 2008-2009.
Т. Ф. Шерін *, 1, кандидат медичних наук
А. А. Мар'янівський **, доктор медичних наук, професор
* ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва
** ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
