У 110 вагітних без органічних змін з боку серцево-судинної системи та інших органів і систем в другому триместрі гестації, з яких у 85 були складні порушення серцевого ритму по типу частої шлуночкової і надшлуночкової екстрасистолії з дуплетами, триплету і пробіжками тахікардії та у 25 зареєстрований синусовий ритм з одиничними екстрасистолами, проведено дослідження структурно-функціонального стану щитовидної залози.
Встановлено, що всі гормони і обсяг щитовидної залози знаходилися в межах референсних значень в обох групах. Разом з тим у вагітних з аритміями достовірно частіше реєструвалися більш високі значення рівня ТТГ, який, однак, не виходив за межі фізіологічної норми.
Таблиця 1. Характер порушень серцевого ритму за даними добового моніторування ЕКГ по Холтеру в групах спостереження (Ме (25%; 75%))
Таблиця 2. Порівняльна характеристика структурно-функціонального стану щитовидної залози в групах спостереження (Me (25%; 75%))
Аритмії при вагітності виникають досить часто не тільки внаслідок органічних змін з боку серцево-судинної системи, але і при патології шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи, в першу чергу порушення функції щитовидної залози. При вагітності закономірно відбувається зміна функціонування щитовидної залози, що за певних умов може набувати патологічне значення і негативно позначатися на клінічному стані не тільки матері, але й плоду. Відомо, що навіть субклінічні форми тиреоїдної патології у матері можуть призвести до розвитку аритмії і вкрай несприятливо відбитися на стані плода та новонародженого [1, 2].
Роль гормонів щитовидної залози в період вагітності складно переоцінити: тиреоїднігормони впливають на синтез білка і зростання клітин, стимулюють синтез РНК в ядрі, активують тканинне дихання, вони мають велике значення для розвитку плода, зростання і диференціації тканин, впливаючи на всі види обміну речовин . Посилюючи процеси метаболізму, тиреоїднігормони підвищують потребу в різних ферментах і, відповідно, в необхідних для їх синтезу вітамінів. Гормони щитовидної залози матері відіграють важливу роль протягом усього гестаційного періоду. Вони стимулюють функцію жовтого тіла, що важливо для підтримки вагітності на ранніх термінах [3]. Неадекватне лікування материнського гіпотиреозу може привести до різного роду ускладнень вагітності: анемії, прееклампсії, відшарування плаценти, післяпологовим кровотеч і порушень функції серцево-судинної системи (ССС).
При тиреотоксикозі під час вагітності є ризик викидня, низької маси тіла плода, вад розвитку плода [4]. Разом з тим остаточну думку про роль і механізми участі гормонів щитовидної залози в патогенезі порушень серцевого ритму у практично здорових жінок при вагітності в даний час не сформований ні у ендокринологів, ні у кардіологів. У зв'язку з цим метою цієї роботи стало дослідження функціонального стану щитовидної залози у вагітних і оцінка можливого її участі в розвитку порушень серцевого ритму у вагітних.
матеріали та методи
Під спостереженням знаходилися 110 жінок у віці від 18 до 45 років (середній вік 27,7 ± 5,6 років) у другому триместрі гестації. З них 85 пацієнток - зі складними порушеннями серцевого ритму: шлуночковіекстрасистоли (ЖЕС) класу 3 і вище за класифікацією Лауна - Вольфа в модифікації Райана і Кенна; надшлуночкові екстрасистоли (НЖЕС) при загальній їх кількості понад 10000 / сут або при наявності куплетів, залпів, пробіжок пароксизмальної надшлуночкової тахікардії (ПНЖТ) і 25 пацієнток - з нормальним синусовим ритмом. Всі жінки були включені в дослідження відповідно до наступних критеріїв: отримання інформованої згоди, відсутність структурних змін (еутиреоїдний або вузловий зоб) і порушень функції щитовидної залози в анамнезі та підвищення рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ ТПО), а також відсутність іншої соматичної та гінекологічної патології . Всі вагітні протягом гестації отримували індивідуальну йодну профілактику 200 мкг калію йодиду (Йодомарин).
У всіх жінок обстеження включало визначення рівнів тиреотропного гормону (ТТГ), вільного Т3 (свТ3), вільного Т4 (свТ4), а також виконання ультразвукового дослідження (УЗД) щитовидної залози з оцінкою її структури і обсягу. Зміст гормонів щитовидної залози проводили радиоиммунологическим методом, призначеним для кількісного визначення рівнів ТТГ, свТ4, свТ3 в сироватці крові, взятої з ліктьової вени вранці натщесерце. Відповідно до цього методу, референсні значення концентрацій свТ4 в сироватці крові складають 9-22 пкмоль / л, свТ3 - 3,2-7,2 пкмоль / л. Допустимий діапазон значень рівня ТТГ становить 0,4-4,5 мМО / л. Антитиреоїдної аутоиммунитет визначали за концентрацією антитіл до АТ ТПО в сироватці крові методом імуноферментного аналізу. Референсні значення для АТ ТПО становлять до 30 мед / л.
УЗД щитовидної залози проводили на апараті Logic-400 з використанням лінійного датчика з частотою 7,5 МГц за стандартною методикою. В даний час за міжнародними стандартами нормальний обсяг щитовидної залози для жінок старше 18 років не перевищує 18 см3. Моніторування ЕКГ по Холтеру здійснювали протягом 24 годин по рутинної методикою на моніторах Medilog Prima і Schiller MT-200. При аналізі даних добового моніторування ЕКГ по Холтеру враховували такі показники: середня, мінімальна, максимальна частота серцевих скорочень (ЧСС), кількість ЖЕС і НЖЕС за добу, наявність ознак ішемії міокарда. Статистичну обробку отриманих даних здійснювали за допомогою пакета прикладних програм Statistica версії 6.0 (StatSoft Inc., США). Для оцінки відмінностей між двома групами застосовували непараметричний тест Манна - Уїтні. Дані в тексті і таблицях представлені у вигляді медіани (Ме) і інтерквартільного розмаху (25-75%). Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез приймали рівним 0,05.
результати
За даними моніторування ЕКГ по Холтеру у 85 вагітних реєструвалися порушення серцевого ритму у вигляді ЖЕС і НЖЕС, при цьому у більшості пацієнток кількість екстрасистол за добу коливалося від 5 тисяч до 40 тисяч, склавши в середньому для НЖЕС 3302 ± 102,7, для ЖЕС - 9941 ± 123,6. Слід підкреслити, що у частини обстежених (6 чол.) Були зафіксовані куплети (від 13 до 80 за добу) і триплети (у 4 чол.), Кількість яких було від 3 до 150 за добу. Клінічно аритмія у всіх вагітних виявлялася суб'єктивними відчуттями - серцебиттям, почуттям завмирання в роботі серця, у частині з них супроводжувалася почуттям страху, слабкістю. Необхідно відзначити, що більшість пацієнток (72 чол .; 84%) вперше під час вагітності відзначили появу вищеперелічених скарг, у 13 жінок (16%) порушення ритму серця спостерігалися і до гестації, однак з настанням вагітності їх суб'єктивна переносимість стала гірше.
У групі здорових пацієнток реєструвався нормальний синусовий ритм, іноді зустрічалися поодинокі НЖЕС і ЖЕС, проте їх частота статистично значимо була рідше. Слід зазначити наявність помірної тахікардії в обох групах обстежених, але у жінок з синусовим ритмом максимальна ЧСС і середня ЧСС були достовірно вище, ніж в основній групі (табл. 1). При аналізі даних гормонального дослідження і результатів УЗД щитовидної залози у вагітних з аритміями і практично здорових жінок було відзначено, що всі досліджувані показники не виходили за межі референсних значень. Однак навіть при фізіологічному рівні ТТГ в обох групах його середнє значення у пацієнток з аритміями виявилося достовірно підвищеним (табл. 2).
Беручи до уваги, що у пацієнток з порушенням серцевого ритму Ме (25%; 75%) рівня ТТГ дорівнювала 0,9 (0,8; 1,4), ми провели більш детальний аналіз можливого впливу гормонів щитовидної залози на розвиток аритмії у вагітних. Всі пацієнтки з аритмією і практично здорові вагітні були розділені на 2 групи: в 1-ї групи увійшли жінки, у яких Ме ТТГ була менш 1,2 мед / л, 2-ю групу склали пацієнтки з Ме ТТГ 1,2 мМО / л и більше. Виявилося, що пацієнтки з аритмією розподілилися приблизно порівну в залежності від рівня ТТГ - 45 чол. (52,9%) з ТТГ менше 1,2 мМО / л і 40 чол. (47,1%) з ТТГ понад 1,2 мМО / л. У той же час в групі практично здорових число пацієнток з рівнем ТТГ менше 1,2 мМО / л було в 1,2 рази більше (19 чол .; 76%) у порівнянні з пацієнтками з рівнем ТТГ понад 1,2 мМО / л ( 16 чол .; 24%). Отримані дані оцінені за допомогою точного одностороннього критерію Фішера, в результаті чого було виявлено високий достовірність (p
Обговорення
При вагітності передсердна екстрасистолія є частою знахідкою при рутинному обстеженні і, як правило, реєструється у практично здорових жінок [5]. Провокуючими факторами такої аритмії є стреси, інфекція, куріння, вживання продуктів, що сприяють підвищеного газоутворення, алкоголь, стомлення, зловживання кавою, чаєм, деякі лікарські препарати (наприклад, симпатоміметики) [6]. Шлуночковіекстрасистоли можуть з'явитися вперше, або може зростати їх частота як при фізіологічно протікає вагітності, так і при патології [7]. Справжньому Провокують аритмогенність факторами в період вагітності можуть виступати не тільки гормональні зміни, що стосуються, перш за все, підвищення рівня прогестерону, який, як вважають деякі дослідники, може сприяти розвитку суправентрикулярної тахікардії, але і гемодинамічні і нейро-гуморальні фактори [8-11].
Протягом усього життя людини нормальний рівень ТТГ є необхідною умовою гармонійного функціонування цілого організму. У фізіологічних умовах ТТГ підтримує нормальну продукцію пролактину, синтез моноамінів, активність жовтого тіла і, тим самим, нормальний рівень функціонування системи гонадостата. В ембріональному періоді розвитку (I триместр вагітності) ТТГ забезпечують процеси нейрогенеза, тобто активно беруть участь у формуванні основних структур мозку, що визначають найважливіші церебральні функції людини. В силу цього виражений дефіцит ТТГ в даний період внутрішньоутробного життя може стати причиною формування неврологічної форми кретинізму, яка характеризується, крім значного дефекту інтелектуального розвитку, глухонімота і важкими моторними порушеннями. Менш виражений дефіцит гормонів в ці терміни вагітності призводить до розвитку більш легких психомоторних порушень, приглухуватості і дизартрії (неврологічний субкретінізм).
Легкий дефіцит ТТГ, не викликаючи серйозних ментальних порушень, заважає реалізації генетично обумовлених інтелектуальних можливостей дитини. У зв'язку з цим обов'язковим компонентом ведення вагітних є йодна профілактика, хоча, за даними офіційної статистики, вона застосовується тільки у кожної четвертої жінки [12]. Як вже було зазначено, всі пацієнтки, включені в дослідження, брали адекватну дозу препарату, що містить йод, що, можливо, і зумовило відсутність субклинических проявів патології щитовидної залози. Хоча, як видно з представлених даних, навіть в умовах референсних значень ТТГ, виявлена статистично значуща зв'язок між частотою розвитку аритмії і рівнем ТТГ, що може мати практичне значення не тільки в відношенні його ролі в якості проаритмогенну фактора, але і, як показали інші дослідження , його впливу на стан плода та новонародженого.
Відомо, що щитовидна залоза плоду починає активно функціонувати лише з другої половини вагітності. З цього випливає, що надзвичайно важливий тиреоїдний ефект, що визначає формування і функціонування найважливіших функцій мозку, цілком залежить від рівня ТТГ у матері, тобто від характеру функціонування її щитовидної залози в I триместрі вагітності. Факти народження дітей з дефектами інтелектуального розвитку у жінок з патологією щитовидної залози відомі давно, однак тільки в кінці минулого століття група авторів чітко сформулювала положення про роль материнської гипотироксинемии у формуванні ментальних порушень у потомства [13-17].
Фетоплацентарних бар'єр є відносно непроникним для гормонів щитовидної залози і ТТГ матері, що ставить фетальну гіпофізарно-тиреоїдну систему в автономне становище. У плаценті функціонують дейодінази, серед яких найбільшою активністю володіє 5-дейодиназа 3-го типу (D3), що каталізує дейодирование Т4 матері до реверсивного Т3, який у високій концентрації міститься в амніотичної рідини. Вивільняється в цій реакції йод може переноситися до плоду і використовуватися для синтезу його тиреоїдних гормонів. Таким чином, тиреоїднігормони вагітної можуть стати додатковим джерелом йоду для плода, що набуває найбільше значення в умовах йодного дефіциту [18].
Підвищення рівня ТЗГ разом з підвищенням об'єму циркулюючої плазми, яке відбувається протягом всієї вагітності аж до пологів, призводить до деякого збільшення рівня загального Т4 і зниження рівня вільного, біологічно активного гормону. Зниження рівня свТ4, в свою чергу, супроводжується збільшенням рівня ТТГ і додаткової стимуляцією щитовидної залози. При достатній кількості основного субстрату для синтезу тиреоїдних гормонів, тобто йоду, ці зміни легко компенсуються, і рівень свТ4 залишається незмінним. Вважається, що в нормі продукція Т4 під час вагітності зростає приблизно на 30-50%.
У жінок, які проживають в йододефіцитних місцевості, під час вагітності рівень вільного тироксину залишається зниженим на 10-15% від такого поза вагітністю. Одним з компенсаторних механізмів відносної гипотироксинемии є збільшення синтезу біологічно більш активного трийодтироніну (Т3) і, таким чином, підвищення співвідношення Т3 / Т4> 0,025 [19, 20]. У зв'язку з підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів за механізмом негативного зворотного зв'язку пригнічується продукція ТТГ, рівень якого протягом першої половини вагітності виявляється зниженим. У міру збільшення терміну вагітності відбувається зниження кількості лХГ, і рівень ТТГ повертається до нормальних значень, в той час як рівень тиреоїдних гормонів залишається підвищеним до кінця вагітності. У ряді випадків рівень ТТГ може залишатися зниженим весь період вагітності, як це було отримано в нашому дослідженні.
Іншим не менш важливим фактором, який впливає на функцію щитовидної залози в період вагітності, є естрогени, під впливом яких стимулюється утворення в печінці ТЗГ, що, як наслідок, призводить до стимуляції щитовидної залози. Крім того, показано, що естрогени стимулюють щитовидну залозу за допомогою підвищення чутливості тіреотрофов гіпофіза до тиролиберину [21]. При достатній кількості основного субстрату для синтезу тиреоїдних гормонів, тобто йоду, ці зміни легко компенсуються, і рівень свТ4 залишається незмінним.
Дуже важливо відзначити, що термін «відносна гестационная гипотироксинемия» на сьогоднішній день поки має лише теоретичне обгрунтування, оскільки для цього стану відсутні конкретні діагностичні критерії. Під ним зазвичай мають на увазі феномен, при якому з різних причин рівень Т4 у вагітної жінки не досягає належного для цього фізіологічного стану, але при цьому зберігається в межах норми для здорових осіб поза вагітності. Саме з цим феноменом і зв'язується патогенез порушень психомоторного розвитку плода в умовах йодного дефіциту.
Таким чином, у практично здорових вагітних і у пацієнток зі складними порушеннями серцевого ритму у другому триместрі вагітності, які отримують йодну профілактику в адекватній дозі, структурно функціональний стан щитовидної залози знаходиться в межах фізіологічної норми. Однак, незважаючи на те що у всіх обстежуваних рівень ТТГ знаходиться в межах референсних значень, складні порушення серцевого ритму у вагітних без органічних змін серцево-судинної системи та інших органів і систем достовірно частіше виникають при більш високих значеннях рівня ТТГ.
