Цистит у вагітних

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми циститу у вагітних
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування циститу у вагітних
9. Прогноз і профілактика

Цистит у вагітних - це гостре або хронічне запалення внутрішньої оболонки сечового міхура, що виникло або загострилося під час гестації. Виявляється частим болючим сечовипусканням, вагою або болем над лобком, помутнінням сечі, у важких випадках - субфебрилитетом, слабкістю, іншими ознаками загальної інтоксикації. Діагностується на підставі даних загального аналізу і бактеріального дослідження сечі, УЗД, цистоскопії. Для лікування застосовують Пеніцилінові, цефалоспоринові, нітрофурановие антибіотики, препарати з групи похідних фосфонової кислоти, уроантисептики.

Загальні відомості

цистит є одним з найбільш поширених урологічних захворювань у хворих жіночої статі. 20-25% жінок перенесли його в тій чи іншій формі хоча б раз в житті, а 10% страждають рецидивуючим запаленням сечового міхура. Гострий інфекційно-запальний процес або загострення захворювання при хронічному перебігу діагностується у 0,3-1,3% вагітних, при цьому частота розлади безпосередньо корелює з поширеністю безсимптомної бактеріурії.

Хвороба частіше вражає сексуально активних жінок репродуктивного віку з низьким соціально-економічним статусом, аномаліями розвитку сечовивідних органів, на цукровий діабет , Рекурентними інфекціями урологічного тракту в анамнезі. Своєчасне виявлення і лікування безсимптомної бактеріурії дозволяє істотно зменшити поширеність патології.

Цистит у вагітних

причини

Більшість запалень сечового міхура, що виникають в гестаційному періоді, мають інфекційне походження. У 86% пацієнток хвороба розвивається внаслідок активації уропатогенной кишкової палички. Інфекційний цистит також може бути викликаний клебсієлами, стафілококами, стрептококами, ентерококами, кандидами, набагато рідше - клостридії, мікобактеріями туберкульозу . У частині вагітних запальний процес у слизовій міхура стає наслідком поширення інфекцій, що передаються статевим шляхом, - гонореї, сифілісу , хламідіозу , Уреаплазмоза.

Причини неінфекційних циститів при вагітності такі ж, як і поза гестації - механічне пошкодження слизової сечовим каменем або медичним інструментом при инвазивном дослідженні, токсичний вплив медикаментів та інших хімічних речовин, що виділяються нирками, променеві навантаження. Асептичне запалення в подальшому зазвичай ускладнюється інфікуванням. Крім звичайних провокуючих чинників, що сприяють розвитку циститу у невагітних жінок, - порівняно короткою уретри, переохолоджень, гіповітамінозу , Дисбактеріозу, БВ , Запальних захворювань жіночих статевих органів ( кольпита , ендоцервіциту ), Ослаблення імунітету після простудних захворювань передумовами до виникнення патології при гестації стають характерні фізіологічні зміни в сечовивідної системі:

• Гіпотонія сечового міхура. Під дією прогестерону, рівень якого підвищується у вагітних, тонус м'язової стінки органу прогресивно знижується. У 3-му триместрі об'єм сечі, що міститься в порожнині міхура без появи дискомфорту у пацієнтки, збільшується вдвічі. В результаті формування везікоуретеральних рефлюксов порушується уродинамика, сповільнюється відведення інфікованої сечі, що сприяє поширенню інфекції.
• Зміна хімічного складу сечі. Певну роль у розвитку циститів грають характерні для вагітних підвищення pH сечі, глюкозурія, аминоацидурия. У такій хімічної середовищі краще реплицируются уропатогенние мікроорганізми, що призводить спочатку до безсимптомної бактеріурії, а в подальшому - до колонізації слизових оболонок органів сечовивідної системи з висхідним або низхідним поширенням інфекції.

Виникненню циститу при гестації і після пологів також сприяють зміни в імунній системі, спрямовані на збереження вагітності, ослаблення сфінктера уретри, що полегшує проникнення інфекційних агентів в сечовидільної тракт, порушення природної уродинаміки внаслідок тиску вагітної матки на сечоводи, нирки і сечовий міхур, катетеризація після пологів.

патогенез

Хоча хвороботворні мікроорганізми можуть потрапляти в слизову міхура гематогенно або лімфогенно, провідними шляхами поширення інфекції є висхідний (з уретри) і спадний (з сечоводів і нирок при гестационном пієлонефриті , Уретеро та інших інфекційно-запальних процесах). Патогенна та умовно-патогенна флора, яка мешкає в періуретральной області або міститься в сечі, при наявності передумов (застою сечі, зниження локального і загального імунітету, механічного, хімічного, променевого ушкодження слизових) колонізує епітелій. Фактори, що ушкоджують мікроорганізмів потенцируют виділення цитокінів та інших медіаторів запалення, активізацію макрофагів і лімфоцитів, порушення мікроциркуляції. Розвивається запальна реакція з альтерацією, ексудацією і подальшим репаративну відновленням тканин.

Класифікація

Вибір лікарської тактики при запальному ураженні міхура залежить від форми патології. Систематизація циститів, що виникають у вагітних, проводиться на підставі тих самих критеріїв, що і поза періодом гестації. З урахуванням особливостей перебігу запалення може бути гострим (з яскравою клінічною картиною) і хронічним (протікає латентно з періодичними рецидивами). Деякі фахівці в сфері акушерства і гінекології відносять гострий запальний процес, що вражає сечовий міхур при вагітності, пологах і в післяпологовому періоді, до вторинних циститів внепузирная походження. Крім того, розрізняють наступні форми захворювання:

• За етіології: інфекційні і неінфекційні. У більшості вагітних цистит викликаний дією інфекційного агента. Набагато рідше запалення має хімічну, алергічну, обмінну, паразитарну, нейрогенную, ятрогенну природу.
• За походженням: первинні і вторинні. Про первинному процесі кажуть в тих випадках, коли запалення починається в міхурі. Вторинні цистити провокуються іншими міхурово і внепузирная причинами (камінням, сторонніми предметами, стриктурою уретри).
• За локалізацією: дифузні (із залученням до запалення всієї слизової оболонки), шеечние (локалізовані в шийці сечового міхура), тригоніту (з ураженням сечоміхурового трикутника в області дна). У вагітних зазвичай діагностуються дифузні цистити.
• За типом морфологічних змін. Залежно від агресивності збудника і реактивності організму можливий розвиток катарального, фібринозно-виразкового, виразкового, геморагічного, гангренозний, інтерстиціального та інших видів запалень.

Симптоми циститу у вагітних

Найбільш яскраво клінічні прояви виражені при гострому процесі, що виник раптово через короткий час після дії провокуючого фактора (переохолодження, перенесеного ГРЗ та ін.). Вагітна скаржиться на часті сечовипускання з імперативними позивами, що викликають дискомфорт або біль. Інтенсивність відчуттів залежить від поширеності запалення, ступеня морфологічних змін і варіюється від тяжкості внизу живота до слабкої, помірної або сильної болі в кінці або протягом усього акту сечовипускання, болю в надлобковій області, що посилюються при пальпації.

Зазвичай вагітна відзначає помутніння сечі, можлива поява домішки крові. При тяжкому перебігу циститу підвищується температура тіла, зменшується кількість сечі, наростають ознаки інтоксикації: слабкість, швидка стомлюваність, пітливість. У легких випадках симптоми самостійно зникають через 2-3 дня, проте частіше захворювання триває від 6-8 до 10-15 днів і вимагає призначення медикаментозної терапії. Для гострих післяпологових циститів характерна затримка сечі з хворобливістю в кінці сечовипускання і помутнінням першої порції.

Уродинамічні порушення при вагітності часто загострюють перебіг хронічного безсимптомного циститу, єдиними проявами якого стають бактериурия і лейкоцитурія, що визначаються лабораторно. Про початок рецидиву свідчить характерне для гострого процесу прискорене сечовипускання, помутніння сечі, дизуричні явища. Хворобливі відчуття зазвичай виражені слабо або помірно. Общеінтоксікаціонного явища спостерігаються вкрай рідко. У деяких вагітних хронічний цистит протікає безперервно з наявністю постійних незначних скарг.

ускладнення

При відсутності адекватної терапії на ранніх термінах цистит в період вагітності може ускладнитися самовільним абортом , На пізніх - передчасними пологами . Часті хворобливі сечовипускання порушують нічний сон, стають причиною астенічних і емоційних розладів у вагітної. Висхідний поширення інфекції сприяє розвитку запалення сечоводів (уретеріта) і гострого гестаційного пієлонефриту. Залучення в патологічний процес нирок підвищує ймовірність виникнення гестозів , Внутрішньоутробного інфікування плода, фетоплацентарної недостатності , Інфекційно-септичних станів у вагітної.

діагностика

При первинному гострому або рецидивуючому перебігу діагностичний пошук звичайно не становить труднощів. Типова клінічна картина, підтверджена даними досліджень, дозволяє швидко діагностувати цистит у вагітної і призначити адекватну терапію. Більш ретельне обстеження необхідно при затяжних і хронічних процесах. Найбільш інформативними методами є:

• Загальний аналіз сечі. При дослідженні виявляються лейкоцити, бактерії, білок в помірній кількості, в ряді випадків - еритроцити. Підвищений вміст клітин епітелію. За свідченнями методику доповнюють аналізом по Нечипоренко та пробою Зимницкого.
• Бактеріологічне дослідження. Діагностичний посів на поживні середовища дозволяє ідентифікувати збудника і визначити його зміст в 1 мл сечі. Перевагою методу є виявлення чутливості мікроорганізму до антибіотиків.
• УЗД сечового міхура. При ехографічної дослідженні у вагітних з циститом стінки міхура потовщені, вміст негомогенное. Завдяки безпеки і неінвазивності методика може використовуватися для скринінгової діагностики.
• цистоскопія . Обстеження застосовують обмежено при хронічному процесі. Ознаками циститу служать набряк, гіперемія, кровоточивість, виразки слизової, нерівність її поверхні. При загостренні метод не рекомендований через ризик поширення інфекції.

Непрямим підтвердженням циститу є запальні зміни в загальному аналізі крові - незначне збільшення кількості лейкоцитів з помірним зсувом лейкоцитарної формули вліво і підвищенням ШОЕ. Для пошуку можливих передумов до розвитку патології рекомендується досліджувати мікрофлору піхви на дисбактеріоз, визначити рівень глюкози в сироватці крові, виконати УЗД нирок і органів малого тазу. Збудники генітальних інфекцій також можуть бути ідентифіковані при ПЛР-аналізі, що виявляє фрагменти ДНК мікробного агента.

Цистит диференціюють з пієлонефрит , сечокам'яною хворобою , Уретрит, цисталгія, генітальними інфекціями - вульвовагинитом , Клопотів, цервицитом при урогенітальному кандидозі, микоплазмозе, хламідіоз, генітальний герпес, інших ІПСШ. Діагностика та лікування здійснюються акушером-гінекологом і лікарем-урологом .

Лікування циститу у вагітних

Запалення слизового шару сечового міхура є підставою для проведення антибактеріальної терапії препаратами, до яких чутливий збудник захворювання. Тривалість курсу активного медикаментозного лікування циститу, згідно рекомендацій урологів, становить 3-7 днів. При наявності безсимптомної бактеріурії протибактерійні кошти приймаються протягом 3-5 днів. Вагітній призначають антибіотики з уросептіческім ефектом без токсичного впливу на плід:

• Напівсинтетичні пеніциліни. Препарати широкого спектру дії, стійкі до кислого середовища, надають бактерицидний ефект на більшість грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, включаючи кишкову паличку - найбільш частого збудника циститу. Ще більш ефективні комбінації пеніцилінів з клавулановою кислотою, інгібуючої β-лактамази.
• Цефалоспорини. Бактерицидний ефект напівсинтетичних цефалоспоринових антибіотиків обумовлений порушенням синтезу бактеріальної стінки більшості інфекційних агентів, що викликають цистит. Препарати 2-го покоління стійкі до дії β-лактамаз, що викликають резистентність мікробної флори, що підвищує терапевтичну ефективність лікарських засобів.
• Нітрофурани. Завдяки зниженню синтезу РНК, ДНК, протеїнів, порушення формування клітинних мембран, гальмування аеробного метаболізму антибіотики цієї групи надають бактеріостатичну і бактерицидну дію на широкий спектр мікробних агентів, що викликають інфекції сечовивідних шляхів. До нітрофуранам рідко формується резистентність мікроорганізмів.
• Похідні фосфонової кислоти. За рахунок пригнічення початкового етапу формування пептідогліканов бактеріальної клітинної мембрани гальмують розмноження збудників циститу. Порушують адгезію інфекційних ефектів до епітелію сечового міхура. Мають широкий спектр дії, не роблять мутагенного або генотоксичної впливу.

Альтернативою загальної противобактериальной терапії полусинтетическими і синтетичними антибіотиками є інстиляції розчинів з антимікробну дію безпосередньо в сечовий міхур. Місцеве лікування комбінують з прийомом відварів сечогінних трав і уроантісептіков, що надають комплексне протизапальну, антиоксидантну, спазмолітичну, знеболювальну, антибактеріальну, діуретичну дію. Вагітним, які перенесли цистит, рекомендовані природні пологи . Кесарів розтин виконується тільки за акушерськими показаннями.

Прогноз і профілактика

При своєчасній діагностиці та адекватної схеми лікування прогноз для вагітної і плода сприятливий. Пацієнткам, які страждають на хронічний цистит, при плануванні вагітності показана завчасна санація урогенітального тракту, лікування бактеріального вагінозу і генітальних інфекцій. Для профілактики розвитку або загострення запального процесу в період гестації рекомендується рання постановка на облік в жіночій консультації з регулярним дослідженням сечі, виключення переохолоджень, споживання достатньої кількості рідини (при відсутності протипоказань), регулярне спорожнення сечового міхура, відмова від алкоголю, гострого, кислого, солоного, пряного, смаженого, маринованого. При проведенні післяпологовий катетеризації важливо строго дотримуватися вимог асептики.