«Досить характерною особливістю вагітних є поява варикозного розширених вен, особливо часто на нижніх кінцівках ..., рідше в області зовнішніх статевих органів, на стінках піхви, на молочних залозах і передній стінці живота. Варикозні розширення вен зустрічаються не тільки у народжували, але і у першовагітних, притому з самого початку вагітності »(А.І.Петченко -« Фізіологічні зміни в організмі жінки при вагітності ». Багатотомне керівництво по акушерству та гінекології. М., 1963, т .2, кн.1, стор.172).
Однією з перших солідних робіт, які розкривають цю проблему в нашому батькові, слід вважати публікацію А.Ю. Лур'є - «варикозні розширення вен вагітних і роль професії в їхньому розвитку» (Журнал акушерства і жіночих хвороб, 1930, т. XLI, кн. 2, стр.208-215) .Основиваясь на матеріалах X з'їзду хірургів (1910), на якому одним з програмних питань було варикозне розширення вен, він докладно виклав погляди на походження цієї патології. Результатом стало його висновок про те, що головними етіологічними моментами є статичні і механічні фактори, слабкість венозних стінок, недостатність клапанів і, безсумнівно, роль вагітності. Він спостерігав 116 вагітних з варикозом, що склало 2,1% до загальної кількості первобеременних. З них у 10-ти пацієнток варикоз з'явився в ранні терміни вагітності, від 3-х до 6-ти місяців. З цього приводу він писав: «Початок захворювання в перші місяці вагітності змушує деяких авторів о'ясняется вплив вагітності не тільки механічною дією», а й припустити, що «... в крові циркулюють речовини, які діють на венозну стінку безпосередньо або через нервові шляхи». Причому ця обставина він в своїх висновках поставив на перше місце.
Пройшли роки і ось, що ми читаємо у Е.М.Шіфман в книзі «Прееклампсія, еклампсія, HELLP-синдром». (Петрозаводськ, 2003 стор.69). «З сьомого дня вагітності збільшується концентрація прогестерону і хоріонічного гормону синтезованого клітинами трофобласта, який викликає розширення судин і покращує мікроциркуляцію. При цьому знижується периферичний опір і відзначається помірне зниження артеріального тиску. У відповідь на вазодилятацию стимулюється вторинна затримка натрію і води, щоб заповнити збільшилася ємність, тобто артеріолоділатація первинна, а зростання ОЦК є її наслідком »
За даними різних авторів ОЦК при вагітності може збільшуватися на 30-50%.
Поряд зі зниженням тонусу стінок вен, збільшується ОЦК і недостатністю клапанного апарату, велику роль відіграє здавлення тазових вен збільшеною вагітною маткою, що сповільнює потік крові у венах ніг.
Розрізняють первинний і вторинний варикоз вен, який може бути ізольованим або поєднаним. При варикозі можливі різні ускладнення. «Одним з грізних ускладнень під час пологів слід вважати кровотеча, що виникає в результаті розриву варикозних розширених вен піхви» (Б.Л.Гуртовой і співавт. - «Варикозне розширення вен у вагітних». Акушерство і гінекологія, 1977, № 5, 61- 63).
Діагностика варикозного розширення вен зазвичай не викликає труднощі.
Тактика ведення пологів визначається локалізацією патологічного процесу. «При розширенні вен ніг, навіть з тонкою стінок вен або утворенням вузлів, пологи зазвичай ведуться через природні родові шляхи з обов'язковим бинтуванням нижніх кінцівок еластичними бинтами. При великому розширенні вен піхви, статевих губ і промежини слід ставити питання про абдомінальному розродженні »(там же).
Наводимо спостереження.
Б., 35 років, поступила в пологове відділення клініки ім.проф.В.С.Груздева на розродження з діагнозом: вагітність 38-39 тижнів, двійня, велике варикозне розширення вен нижніх кінцівок і вульви.
В анамнезі. Росла і розвивалася нормально. Менструація з 13 років, по 4-5 днів, через 28 днів. У шлюбі. Вагітностей протягом восьми років було 4, все закінчилися терміновими пологами. При перших пологах вага новонародженого не пам'ятає. При друге - 3450,0, при третіх - 3450,0, при четверте двійня - 2900,0 і 2800,0. При всіх вагітностях мав місце варикоз вен вульви і ніг! Всі пологи були через природні родові шляхи, без ускладнень. Після пологів варикоз зникав майже повністю. Абортів не було. Справжня вагітність п'ята, бажана протікала нормально, але, знову, з вираженим варикозом вен вульви і ніг.
Об'єктивно. Самопочуття задовільний, скарги на тяжкість в ногах. А / Д = 125/85, пульс 78 уд. в хвилину. Впадає в очі (рис.1) велике розширення поверхневих вен обох ніг. Причому не тільки гомілок і стегон, але і стоп. Вгорі розширення вен переходить на область сідниць. Ознак запалення і виразки немає.
Ріс.1.Обшірний варикоз вен ніг при доношеною вагітності
Вульва (рис.2) значно гіпертрофована за рахунок вираженого варикозного розширення вен, синюшна. Варикоз поширюється на промежину і сідниці. Всі разом являє собою подобу пещеристого тіла. У пахових складках виступають товсті, до1 смв діаметрі, петлі судин, прикриті тонким шаром шкіри. Статева щілина зімкнуті. При горизонтальному положенні помітного зменшення варикозу не спостерігалося.
Мал. 2. Великий варикоз вульви при доношеною вагітності.
Розміри таза нормальні. Окружність жівота110 см, ВДМ = 41 см. Пальпаторно і аускультативно визначаються два плоди. Обидва в поздовжньому положенні і головному передлежанні. У ті роки УЗД ще не було. Від рентгенодіагностики утрималися через ясності об'єктивних даних.
PV - піхву вільний, стінки гладкі, варикозного розширення судин не пальпується. Шийка матки циліндрична, м'яка, цервікальний канал вільно пропускає палець до внутрішнього зіву, який закритий. Через склепіння прощупується головка плода. Виділення серозні. Води цілі.
В аналізах крові і сечі виражених змін не виявлено.
Діагноз: вагітність п'ята, 38-39 тижнів, двійня. Широке розширення вен вульви і нижніх кінцівок.
Стояли п'яті термінові пологи. При складанні плану розродження при описаному варіанті варикозу, цілком природним було запропонувати жінці операцію кесарів розтин. Однак, пацієнтка категорично від неї відмовилася, посилаючись на те «що всіх народила сама, хоча таке розширення вен було при кожній вагітності».
За час перебування в клініці, ми неодноразово в розмовах з вагітною, поверталися до пропозиції закінчити вагітність кесаревим розтином в плановому порядку. І завжди отримували категоричну відмову. Насильно милим не будеш.
В термін наступили пологи. Знову пропозицію кесаревого розтину і знову - відмова. Ноги забинтували еластичними бинтами.
Перший період протікав без особливостей. При повному відкритті шийки матки відійшли прозорі води. Головка першого плода притулилася до входу в малий таз, налаштоване і безперешкодно опустилася в малий таз, формуючи потиличний передлежання, передній вид.
Настав кульмінаційний момент. Почалося Врезиваніе головки і «виконання» (М.С.Маліновскій, 1955) промежини. Припускаючи можливий розрив судин, підготували додатково перев'язувальний, шовний матеріал і кілька хірургічних затискачів Пеана. Головка досить легко прорізалася і народилася без пошкодження судин. Обережно, без форсування, виведені плечики і тулуб також без пошкодження судин вульви. Теж саме відбулося і з другим плодом. Всі з полегшенням зітхнули, напруга спала. До останнього моменту не вірилося, що все обійдеться благополучно. Маса новонароджених виявилася 3250,0 і 3350,0 (!). Послідовно і ранній післяпологовий період протікали нормально. Крововтрата склала 400 мл. Через 2 години породілля була переведена в післяпологове відділення.
Післяпологовий період протікав нормально при активному режимі. Крім бинтування ніг, отримувала бутадион, аскорбінову кислоту і рутин. Виписана на 8 день в задовільному стані зі здоровими новонародженими.
Після пологів варикозне розширення вен різко пішло на спад і до виписки більшість покривів ніг і вульви прийшло до нормального стану. Помітними залишилися тільки найбільші і вузлуваті судини.
Висновок. Незважаючи на успішний результат, автор не схильний закликати в подібній ситуації до обов'язкового розродження через природні родові шляхи. Справжнє спостереження - виняток із загального правила. Широке варикозне розширення вен вульви має залишатися в переліку показань до кесаревого розтину. В даному випадку полегшило результат пологів відсутність варикозного розширення вен піхви. Чимале значення мало категоричне рішення жінки про самостійне народженні дітей.
PS Користуючись нагодою, висловлюю подяку лікаря Владиславу Олексійовичу Леднева за зроблені ним демонстративні фотографії, звичайно з повного добровільної згоди вагітної. Завдяки їм, Читач не тільки зміг прочитати, а й побачити це «чудо природи».
Л.А. Козлов, д.м.н., професор кафедри
акуш. і гінек № 1 КДМУ (зав.-проф.А.А.Хасанов)
