Цукровий діабет - захворювання, в патогенезі якого лежить абсолютний або відносний недолік інсуліну в організмі, що викликає порушення обміну речовин і патологічні зміни в різних органах і тканинах.
В даний час чітко простежується тенденція до збільшення числа вагітних, хворих на цукровий діабет. За даними спеціалізованих установ, число пологів у жінок з цукровим діабетом з року в рік зростає. Частота пологів при цукровому діабеті становить 0,1-0,3% від загального числа пологів Існує думка, що з 100 вагітних жінок приблизно у 2-3 є порушення вуглеводного обміну.
Проблема цукрового діабету і вагітності знаходиться в центрі уваги акушерів-гінекологів, ендокринологів і веонатологов, так як при цій патології виникає велике число акушерських ускладнень, відзначаються висока перинатальна захворюваність і смертність і несприятливі наслідки для здоров'я матері і потомства.
Питанням цукрового діабету і вагітності присвячений ряд фундаментальних досліджень [Романова Е. П, 1963; Баранов У Г. та ін 1970; Педерсен Е, 1979; Грязнова І М і Второва В. Г., 1985; Sullivan J el at., 1973, Heisig W., 1975].
Відомо, що інсулін є анаболічним гормоном, що сприяє утилізації глюкози і біосинтезу глікогену, ліпідів, білків. При недостатності інсуліну порушується утилізація глюкози і збільшується глюконеогенез, в результаті чого розвивається гіперглікемія - основний діагностична ознака цукрового діабету.
Вуглеводний обмін при фізіологічній вагітності змінюється відповідно до великими потребами зростаючого плода в енергетичному матеріалі, головним чином глюкози.
Нормальна вагітність характеризується зниженням толерантності до глюкози, зниженням чутливості до інсуліну, посиленим розпадом інсуліну і збільшенням циркуляції вільних жирних кислот Зміни вуглеводного обміну пов'язані з впливом плацентарних гормонів: плацентарного лактогену, естрогенів, прогестерону, а також кортикостероїдів. Завдяки ліполітичних дії плацентарного лактогену в організмі вагітної підвищується рівень вільних жирних кислот, які використовуються для енергетичних витрат матері, що тим самим зберігає глюкозу для плода.
За своїм характером зазначені зміни вуглеводного обміну більшістю дослідників розцінюються як подібні зі змінами при цукровому діабеті, тому вагітність розглядається як діабетогенний фактор.
У клініці прийнято розрізняти явний діабет вагітних, транзиторний, латентний; особливу групу становлять вагітні з загрозливим діабетом.
Діагностика явного діабету у вагітних заснована на наявності гіперглікемії і глюкозурії. Виділяють три ступені тяжкості діабету:
- легка ступінь - рівень глюкози в крові натще не перевищує 7,7 ммоль / л (140 мг%), відсутній кетоз;
- нормалізація гіперглікемії досягається дієтою;
- діабет середньої тяжкості - рівень цукру в крові натще не перевищує 12,21 ммоль / л (220 мг%), кетоз відсутня або усувається при дотриманні дієти;
- при важкому перебігу діабету рівень цукру в крові натще перевищує 12,21 ммоль / л (220 мг%), відзначається тенденція до розвитку кетозу.
Нерідко відзначаються судинні ураження - ангиопатии (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба міокарда, трофічні виразки гомілок), ретинопатії, нефропатії (діабетичний нефроангиосклероз).
До 50% випадків захворювання у вагітних складає транзисторний діабет. Ця форма діабету пов'язана з вагітністю, ознаки захворювання зникають після пологів, можливе відновлення діабету при повторній вагітності.
Виділяють латентний або субклінічний діабет, при якому можуть бути відсутні клінічні його ознаки і діагноз встановлюється за зміненою пробі на толерантність до глюкози. Заслуговує на увагу група вагітних, у яких є ризик захворювання на діабет. До них відносяться жінки, які мають хворих на діабет батьків або близьких родичів; народили дітей з масою тіла понад 4500 г; вагітні з надмірною масою тіла; вагітні з глюкозурією.
Виникнення глюкозурии у вагітних пов'язано зі зниженням ниркового порогу проникності глюкози. Вважають, що збільшення проникності нирок для глюкози обумовлено дією прогестерону. Глюкозурию при ретельному обстеженні можна виявити майже у 50% вагітних. Всім вагітним даної групи необхідно визначення вмісту цукру в крові натще; при отриманні величин вище 6.66 ммоль / л (120 мг%) показано проведення проби на толерантність до глюкози. Зазвичай використовується наступна методика: визначається рівень глюкози в крові натще і через 30, 60, 90, 120, 180 хв після прийому 50-100 г глюкози (в залежності від маси тіла вагітної) в 250 мл води. Паралельно досліджують добову сечу на вміст цукру.
Толерантність до глюкози розцінюється як нормальна, якщо рівень цукру в крові натще не перевищує 6.66 ммоль / л (120 мг%); через 1 годину після навантаження - 9,99 ммоль / л (180 мг%) і через 2 години - 6,66 ммоль / л (120 мг%).
Вміст цукру в крові через 2 години після навантаження 8,32 ммоль / л (150 мг%) при нормальному рівні цукру натщесерце і через 1 год після навантаження вказує на наявність латентного діабету. При діабетичному типі кривої рівень цукру в крові натще перевищує 7,21 ммоль / л (130 мг%), через 1 год після введення глюкози він вище 11,1 ммоль / л (200 мг%), через 2 год - вище 8,32 ммоль / л (150 мг%).
Всі вагітні з виявленими порушеннями толерантності до глюкози повинні бути взяті на облік. Їм призначають дієту, бідну вуглеводами, після чого проводять повторну пробу на толерантність до глюкози. При виявленні її порушень на тлі дієти призначають в разі необхідності невеликі дози інсуліну. Протягом вагітності необхідні повторні дослідження глікемічного і сечі на профіт.
Нерідко на початку розвитку діабету спостерігаються такі клінічні прояви хвороби відчуття сухості в роті, відчуття спраги, поліурія (часте і рясне сечовипускання), підвищений апетит поряд з втратою маси тіла і загальною слабкістю. Часто з'являються свербіж шкіри, переважно в області зовнішніх статевих органів, пиорея, фурункульоз.
У вагітних, які страждають на цукровий діабет, можуть розвинутися такі важкі ускладнення, як діабетична і гіпоглікемічна кома.
Діабет під час вагітності не у всіх хворих протікає однаково. Приблизно у 15% хворих протягом всієї вагітності особливих змін не відзначається Це стосується так само легких форм захворювання.
У більшості випадків виявляються 3 стадії зміни клініки діабету.
- I стадія починається з 10 тижнів вагітності і триває 2-3 міс. Вона характеризується підвищенням толерантності до глюкози, зміненою чутливістю до інсуліну. Спостерігається поліпшення компенсації діабету, що може супроводжуватися гіпоглікемічними комами. Виникає необхідність зменшення дози інсуліну на 1/3.
- II стадія виникає в 24-28 тижнів вагітності; настає зниження толерантності до глюкози, що нерідко виявляється прекоматозний стан або ацидозом, в зв'язку з чим необхідно збільшення дози інсуліну. У ряді спостережень за 3-4 тижні до пологів відзначається поліпшення стану хворої.
- III стадія змін пов'язана з пологами та післяпологовим періодом. У процесі пологів є небезпека виникнення метаболічного ацидозу, який швидко може перейти в діабетичний. Відразу після пологів толерантність до глюкози підвищується. У період лактації потреба в глюкози нижче, ніж до вагітності.
Причини зміни течії діабету у вагітних остаточно не встановлені, але не підлягає сумніву вплив змін балансу гормонів, обумовлене вагітністю.
На вуглеводний обмін у вагітної впливає підвищена секреція кортикостероїдів, естрогенів і прогестерону. Особливе значення надається плацентарному лактогенного, який є антагоністом інсуліну. Крім того, встановлено, що концентрація плацентарного лактогену у вагітних з цукровим діабетом вище, ніж у здорових.
Диференційно-діагностичні ознаки діабетичної кетонемической і гіпоглікемічної коми
В останні тижні вагітності зниження рівня глюкози в материнському організмі пов'язують з посиленням функції інсулярного апарату плода і зростаючим споживанням глюкози, що переходить з материнського організму.
Слід зазначити, що інсулін через плаценту не проходить, в той час як глюкоза легко проникає від матері до плоду і назад в залежності від градієнта концентрації.
Великий вплив на перебіг діабету у вагітних надають зміна функції нирок, зменшення реабсорбції глюкози, яке спостерігається з 4-5 міс вагітності, і порушення функції печінки, що сприяє розвитку ацидозу.
Вплив вагітності на такі ускладнення важкого цукрового діабету, як судинні ураження, ретинопатія і нефропатія, в основному несприятливо. Посилення судинних захворювань спостерігається у 3% хворих, погіршення ретінопатіі- у 35%. Найбільш несприятливо поєднання вагітності і діабетичної нефропатії, так як часто спостерігаються розвиток пізнього токсикозу і багаторазові загострення пієлонефриту.
Перебіг вагітності при цукровому діабеті супроводжується рядом особливостей, які найчастіше є наслідком судинних ускладнень у матері і залежать від форми захворювання і ступеня компенсації порушень вуглеводного обміну.
Найбільш частими ускладненнями є мимовільне передчасне переривання вагітності, пізній токсикоз, багатоводдя, запальні захворювання сечовивідних шляхів Частота мимовільного переривання вагітності коливається від 15 до 31%; частіше з'являються пізні викидні в терміни 20-27 тижнів
Висока частота появи пізнього токсикозу (30-50%) пов'язана з великим числом факторів: генералізованого ураження судин, діабетичної нефропатії, порушення матково-плацентарного кровообігу, багатоводдя, інфекції сечостатевих органів.
У більшості випадків пізній токсикоз починається до 30-го тижня вагітності; переважаючими клінічними симптомами є артеріальна гіпертензія і набряки. Важкі форми пізнього токсикозу спостерігаються переважно у хворих з тривалим і важким діабетом. Одним з основних шляхів профілактики токсикозу є компенсація цукрового діабету з ранніх строків. В цьому випадку частота розвитку нефропатії знижується до 14%.
Терапія пізнього токсикозу при цукровому діабеті має ряд особливостей [Кошелева Н. Г., 1980]. При його виникненні поряд з інсуліно- і дієтотерапією повинні дотримуватися загальні принципи лікування цієї патології вагітності. Однак наявність цукрового діабету вимагає обережного застосування нейролептичних засобів (дроперидол, аміназин); при схильності до гіпоглікемії ці препарати не застосовуються. В системі заходів для створення лікувально-охоронного режиму доцільно застосовувати димедрол (0,03 г 1 - 3 рази на добу). Використовується магнію сульфат в індивідуально підібраних дозах. Антидіуретичний терапія повинна проводитися малими дозами і короткочасно в умовах постільного режиму і малосолевой діабетичної дієти. Призначають спазмолітичні гіпотензивні засоби (папаверину гідрохлорид, но-шпа, дибазол). Сульфаніламідні тіазидові салуретики при цукровому діабеті протипоказані. Протипоказані також розвантажувальні дні на тлі інсулінотерапії. З огляду на схильність до ацидозу, необхідне проведення ощелачивающей терапії.
Специфічним ускладненням вагітності при цукровому діабеті є багатоводдя, яке спостерігається в 20-30% випадків. Багатоводдя поєднується з пізнім токсикозом, вродженими каліцтвами плоду і високою перинатальною смертністю (до 290%). Розвиток багатоводдя пояснюють високою концентрацією глюкози в навколоплідних водах і великим числом вроджених вад плоду У більшості випадків постільний режим і компенсація діабету сприяють зниженню кількості навколоплідних вод. При вираженому багатоводді показано ультразвукове дослідження з метою виявлення аномалії розвитку плода та терміну вагітності.
Серйозним ускладненням є інфекція сечовивідних шляхів, яка виявляється у 16% хворих, а гострий ніелонефріт - у 6%. Поєднання діабетичної нефропатії, пієлонефриту і пізнього токсикозу роблять прогноз для матері і плоду дуже поганим.
Акушерські ускладнення (слабкість родових сил, асфіксія плода, клінічно вузький таз) у хворих на діабет зустрічаються набагато частіше, ніж у здорових, що обумовлено частим достроковим перериванням вагітності, наявністю великого плоду, багатоводдя, пізнього токсикозу. У післяпологовому періоді часто виникають інфекційні ускладнення, гипогалактия.
В даний час материнська смертність при цукровому діабеті зустрічається рідко і спостерігається у випадках важких судинних порушень.
Діти, народжені жінками з цукровим діабетом, мають відмінні риси. Високий рівень глюкози в плазмі крові у матері впливає на плід і стимулює гіперплазію ембріонального острівковогоапарату і гиперинсулинизм ембріона, що веде до збільшення утворення жирів і глікогену в організмі плода і підвищенню його маси тіла, до макросоміі.
Новонароджені відрізняються за своїм зовнішнім виглядом, адаптаційним здібностям і особливостям метаболізму. Характерними особливостями є велика маса при народженні, яка не відповідає терміну внутрішньоутробного розвитку, і зовнішній кушингоїдний вигляд за рахунок збільшення маси жирової тканини. Є зміни внутрішніх органів: гіпертрофія острівців підшлункової залози, збільшення розмірів серця, зменшення маси мозку і вилочкової залози. У функціональному відношенні новонароджені відрізняються незрілістю органів і систем. У них відзначається виражений метаболістіческій ацидоз у поєднанні з гіпоглікемією. Часто спостерігаються респіраторні розлади. Висока перинатальна летальність. Частота вроджених аномалій становить 6-8%. Найчастіше спостерігаються вади розвитку серцево-судинної, центральної нервової та кісткової систем. Недорозвинення нижньої частини тулуба і кінцівок (синдром каудальної регресії) зустрічається тільки при цукровому діабеті. Імовірність розвитку цукрового діабету у дитини становить 0,2-8% [Hadden D, 1985].
Лікарська тактика при веденні вагітних з цукровим діабетом повинна ґрунтуватися на наступних положеннях. Необхідно ретельне обстеження відразу ж після встановлення факту вагітності для вирішення питання про допустимість її збереження. Слід домагатися повної компенсації діабету призначенням дієти і інсулінотерапії. Важливими є профілактика і терапія ускладнень вагітності, раціональний вибір терміну і способу розродження, спеціалізований догляд за новонародженим.
Протипоказаннями для продовження вагітності є:
- наявність цукрового діабету у обох батьків;
- інсулінорезистентності діабет зі схильністю до кетоацидозу;
- діабет, ускладнений ангиопатией (ретинопатія, нефроангиосклероз з артеріальною гіпертензією або азотемією);
- поєднання цукрового діабету та активного туберкульозу;
- поєднання цукрового діабету та резус-конфлікту.
У разі збереження вагітності головною умовою є повна компенсація цукрового діабету. Численними дослідженнями показано, що мінімальна перинатальна смертність і захворюваність дітей спостерігається в групі вагітних, у яких в результаті компенсації діабету добові коливання рівня цукру в крові не перевищували 5,55- 8,32 ммоль / л (100-150 мг%).
У лікуванні цукрового діабету важливе значення має дієта, спрямована на нормалізацію вуглеводного обміну. В основу харчування покладена дієта № 9 за Певзнером, що включає нормальний вміст повноцінних білків (120 г), обмеження жирів до 50-60 г і вуглеводів до 200-250 г з повним виключенням цукру, меду, варення, кондитерських виробів. Загальна калорійність добового раціону повинна складати 2000-2500 ккал (8374-10467 кДж). При складанні дієти в домашніх умовах можна рекомендувати таблицю еквівалентів, виходячи з хлібної одиниці, рівної 12 г вуглеводів. Дієта має бути повноцінною щодо вітамінів. Доцільно призначення аскорбінової кислоти до 200- 300 мг в день.
Їжу слід приймати 5-6 разів на день. Необхідно суворе відповідність у часі між ін'єкцією інсуліну і прийомом їжі.
Всі Хворі на цукровий діабет во время вагітності повінні отрімуваті інсулін. Більшість авторів рекомендуються застосовуваті комбінацію інсуліну швидкої и пролонгованої Дії. Тільки простий інсулін рекомендується при непереносімості Хворов до препаратів продовженого Дії, в стані кетоацидозу, в пологах и в раннього післяпологовому періоді, коли в зв'язку з особливими лабільністю обмінніх процесів вінікає необходимость в частій зміні Дозування інсуліну. Пероральні антидіабетичні препарати застосовувати під час вагітності не слід.
Для встановлення дози інсуліну необхідно вимірювати коливання вмісту цукру в крові (натще і ще в 4 порціях протягом дня), визначати глюкозурию і концентрацію ацетону в 3-4 порцій сечі на добу. Інсулін призначають в таких дозах, які підтримували б кількість цукру на рівні 5,55-8,32 ммоль / л (100-150 мг%) і приводили до відсутності глюкозурии і кетонурии. Приблизний розрахунок інсуліну: 6-8 ОД на кожні 50 мг% (2,77 ммоль / л) глікемії понад фізіологічні норми. Наявність глюкозурії (більше 1,1%) у всіх порціях сечі вимагає збільшення дози інсуліну на 4-8 ОД при кожній ін'єкції.
З огляду на мінливість потреби в інсуліні протягом вагітності, необхідно госпіталізувати вагітних не менше 3 разів: при першому зверненні до лікаря, в 20-24 тижнів вагітності, коли найбільш часто змінюється потреба в інсуліні, і в 32 тижнів, коли нерідко приєднується пізній токсикоз вагітних та потрібен ретельний контроль за станом плоду При цій госпіталізації вирішується питання про терміни і спосіб розродження.
Поза цими строками стаціонарного лікування хвора повинна перебувати під систематичним спостереженням акушера і ендокринолога; в першій половині вагітності-1 раз на 2 тижні, в другій половині - щотижня.
Одним із складних питань є вибір терміну розродження, так як в зв'язку з наростаючою плацентарної недостатністю є загроза антенатальної загибелі плоду і в той же час плід при цукровому діабеті у матері відрізняється вираженої функціональної незрілістю.
Доношування вагітності допустимо при неускладненій течії її і відсутності ознак страждання плода. Більшість клініцистів вважають за необхідне дострокове розродження; оптимальними вважають терміни 35-38 тижнів.
Вибір методу розродження повинен бути індивідуальним з урахуванням стану матері, плода та акушерського анамнезу. При веденні пологів через природні родові шляхи необхідно враховувати великі розміри плода, в результаті чого пропорція між розмірами тазу матері, головки і плічок плоду порушена і виникають труднощі при виведенні плечового пояса. Часте ускладнення пологів первинної і вторинному слабкістю родових сил вимагає своєчасної корекції. Слід звернути увагу, що у жінок з тривалим перебігом діабету (з дитячого віку) досить часто зустрічається поперечносуженний таз.
Інсулінотерапія триває під час пологів і при операції кесаревого розтину. У зв'язку з лабільністю обмінних процесів необхідно використовувати простий інсулін під контролем визначення цукру в крові кожні 4-5 год. Частота операції кесаревого розтину у хворих на цукровий діабет доходить до 50%. Показаннями до кесаревого розтину є:
- прогресування діабетичної ангіопатії (ретинопатія, гломерулосклероз);
- лабільний діабет зі схильністю до кетоацидозу;
- прогресуюча гіпоксія плода при терміні вагітності більше 36 тижнів;
- важкий пізній токсикоз вагітних;
- тазове передлежання плода, гігантський плід.
У післяпологовому періоді часто виникають інфекційні ускладнення.
Новонароджені у жінок з цукровим діабетом, незважаючи на велику масу тіла, розглядаються як недоношені, які потребують спеціального догляду. У перші години життя увага повинна бути звернена на виявлення і боротьбу з респіраторними розладами, гіпоглікемією, ацидозом, ураженням центральної нервової системи
Ретельний контроль за станом вагітної, компенсація порушень вуглеводного обміну, попередження та лікування ускладнень вагітності, вибір найбільш раціонального методу і терміну розродження, а також виходжування новонароджених дозволили значно поліпшити акушерські показники спеціалізованих по цукровому діабету родопомічних установ.
В даний час визнано важливим готувати жінку, яка страждає на цукровий діабет, до вагітності. Необхідно забезпечити повну нормалізацію обмінних процесів у хворих ще до настання вагітності [Грязнова І. М. та Второва В. Г., 1985]. Це охоронить плід в критичний для нього період раннього ембріогенезу від шкідливого впливу обмінних порушень у матері. Крім того, недостатньо компенсований діабет (не тільки у жінок, по і у чоловіків) негативно впливає на зачаття.
Если ви нашли помилки, будь ласка, віділіть фрагмент тексту и натісніть Ctrl + Enter.
