Крім вирівнювання зубів для отримання красивої посмішки, питанням важливості для пацієнтів ортодонтического профілю стає лицьова естетика. Пацієнти шукають рішення таких проблем як злегка перекручена посмішка, протрузія губ, ротація нижньої щелепи або навіть відкритий назо-лабіальний кут.
При великої протрузии губ зазвичай рекомендована екстракція премолярів з подальшою ретракцией передніх зубів з максимальною фіксацією, щоб запобігти переміщенню молярів вперед.
На противагу, при ротированной нижньої щелепи виробляють витягування молярів як важливий етап в отриманні контролю вертикальної висоти при ортодонтичному лікуванні і висунення підборіддя вперед.
Однак багато авторів вважають цю процедуру недостатньою для вертикального контролю, так як всі ортодонтичні механізми є виштовхує в деякому роді, що також підвищує вертикальну висоту. Саме тому для контролю вертикальної висоти було запропоновано кілька стратегій, таких як висока тягне наголовное пристрій, низька піднебінна балка, задні блоки прикусу або навіть задні магніти. Всі ці пристосування по-своєму складні для більшості пацієнтів, що в кінцевому підсумку закінчується втратою контролю вертикальної висоти.
Презентація скелетного якірного механізму як фіксованої якоря при ортодонтичному лікуванні дозволило багато проблем, включаючи кооперацію з пацієнтом. На сьогоднішній день мініімплантати стали предметом вибору при необхідності фіксації ортодонтичної клініці. Через їх малого розміру, мініімплантати пропонують безліч переваг у вигляді негайного навантаження, свободи вибору місця фіксації, в тому числі міжзубні простору, відносно проста фіксація і вилучення і мінімальна вартість для пацієнта. Мініімплантати застосовуються в основному для стабілізації бічних зубів і тяги переднього блоку назад. Також вони знаходять застосування в вертикальному контролі або дентальної интрузии, особливо при наявності викривленої посмішки.
Даний клінічний випадок описує лікування гіпердівергентного типу пацієнта з протрузією верхніх і нижніх різців, що утворюють вигнутий профіль в сукупності з відкритим назо-лабіальним кутом і легким спотворенням посмішки.
клінічний випадок
Вік пацієнтки 15 років і 2 місяці. Вона звернулася в клініку зі своєю матір'ю з метою виправити естетику особи. Вони обидві вказували на протрузию верхніх і нижніх зубів, а також були стурбовані сильною протрузією губ і недостатнім профілем підборіддя. Також у клієнток були скарги з приводу відкритого назо-лабіального кута і спотвореної посмішки. Мати підтвердила спадковий характер проблеми, так як у всіх жінок в роду були схожі характеристики зовнішнього вигляду.
Зовнішній огляд пацієнтки показав невелике відхилення носа вправо і тенденцію до синдрому довгого особи. Спостерігалося легке спотворення посмішки у всіх сегментах. Профіль був опуклий з ретрузія підборіддя і відкритому назо-лабіальним кутом (Фото 1).
Фото 1: Фотографії до лікування
Внутрішньоротовий огляд: відхилення середньої лінії верхньої щелепи вправо склало 0,5 мм, нижня середня лінія в нормі. Співвідношення по молярів I клас, по іклами II клас з двох сторін з біпротрузіей різців, без наявності скупченості на обох щелепах, Крива Шпее 1,5 мм на кожній стороні нижньої щелепи (Фото 2).
Фото 2: Внутрішньоротові знімки до лікування
Латеральний цефалометріческій аналіз підтвердив гіпердевіргентний тип зростання (FMA = 31 град), як і проклінацію нижніх різців (FMIA = 47 град, IMPA = 102 град) і значну проклінацію верхніх різців (IFPA = 118 град). Також виявлено структурний тип взаємини II класу (ANB = 6,5 град) через ретрогнатія нижньої щелепи (SNB = 76 град), в той час як кут Z (58,5 град) обумовлював опуклий профіль разом з протрузією губ і ретрузія підборіддя . ОПГ виявила наявність зубів мудрості на стадії формування коронки (Фото 3,4).
Фото 3: ОПГ і ТРГ до лікування
Фото 4: Цефалометріческій аналіз до лікування
Цілі лікування:
- Корекція біпротрузіі різців і губ для досягнення більш гармонійного профілю
- Збереження назо-лабіального кута, так як він вже відкритий і ретракція верхньої губи може вплинути на нього
- Корекція спотвореної посмішки
- Контроль вертикальної висоти і досягнення ротації нижньої щелепи проти годинникової стрілки, поліпшення профілю за рахунок корекції положення підборіддя скелетного класу II
Альтернативи лікування:
Існувало три опції для проведення лікування
- Екстракція чотирьох перих премолярів з максимальною анкорізаціей для корекції біпротрузіі за допомогою мініімплантатов для вертикального контролю та контролю анкорізаціі з ризиком розширення назо-лабіального кута.
- Екстракція верхніх перших премолярів і нижніх других премолярів з реципрокним закриттям простору, індукують мезиальная висунення молярів і корекцію положення різців. Мініімплантати можуть бути застосовані для контролю вертикальної висоти і корекції спотвореної посмішки.
- Екстракція верхніх других премолярів для досягнення висунення молярів в сукупності з ретракцией різців, а також екстракція нижніх перших премолярів для репозиції різців. Ортогнатичному операція з протрузією верхньої щелепи і поворотом нижньої завершить ортодонтичне лікування. Це скоректує протрузию губ, відкритий назо-лабіальний кут, спотворену посмішку, ретрузія підборіддя і проблеми вертикальній площині.
Для лікування був обраний другий варіант як найсприятливіший і менш інвазивний для досягнення поставлених цілей.
прогрес лікування
Після видалення 4 премолярів, на обидві зубні дуги були фіксовані брекети .022x.028 Roth information з кільцями на другі і перші моляри. Вирівнювання проводилося за допомогою .016 NiTi дуги, потім .017x.025 NiTi, з подальшою .019x.025 SS дуг.
На верхній щелепі на даному етапі ініційована ретракция іклів, використовуючи еластичні ланцюжка від других молярів до іклами, потім від перших молярів до іклами для досягнення певної мезіалізаціі молярів.
На нижній щелепі була також почала ретракция іклів і перших премолярів на дузі .019 × 025 SS за допомогою еластичних ланцюжків від других молярів до іклами.
В середині ретракции іклів і премолярів для реципрокного закриття простору фіксована закриває дуга .019x.025 SS. Ця дуга допомагає протракціі молярів, в той час як положення різців піддається корекції. У брекетах Roth торі нижніх різців дорівнює нулю, а різниці між 0,22 × 0,28 брекета і 0,19 × 0,25 дуги досить для досягнення хорошого положення без контролю торки. Більш того, значна протрузія різців вимагає створення негативного торки, а коли пряма дріт розташовується в слоті брекета, це сприяє корекції різців (Фото 5).
Фото 5: Процес лікування з закриттям простору на нижній щелепі і ретракцией верхніх іклів
На верхній щелепі, коли ікла повністю піддалися ретраціі, для ретракції верхніх різців використана закриває дуга 0,19 × 0,25.
Перед тим, як закрити простір в передньому сегменті між центральним і латеральним різцями помістили два мікроімплантатів (Absoanchor, Dentos, Korea). Діаметр мініімплантатов 1,3 мм, довжина 8 мм. Фіксація проведена в альвеолярну кістку максимально високо, наскільки дозволяла ясна. Мініімплантати використані для переміщення різців під час їх ретракції і корекції посмішки (Фото 6, 7).
Фото 6: Процес лікування з закриттям простору на верхній щелепі, верхній интрузии на мініімплантатах, верхній интрузии між латеральними різцями і іклами
Фото 7: Обсяг интрузии, використовуючи мініімплантати
Після закриття простору використані вертикальні еластики на короткий період часу для посадки оклюзії.
Через 23 місяці активного лікування фіксовані конструкції і мініімпланатати були видалені. На нижній і верхній щелепі фіксовані ікло-ікло ретейнери, а також виготовлений знімний ретейнер на верхню щелепу. Пацієнту рекомендовано носити знімний ретейнер протягом року по ночах з максимальною тривалістю. Також необхідна консультація логопеда для надійної стабільності остаточного результату. Пацієнт попереджений про необхідність спостерігатися кожні 3 місяці для контролю прорізування зубів мудрості.
результати лікування
Загальний результат лікування полягав у поліпшенні лицьовій естетики. Проведена ретракция губ, що помітно поліпшило профіль. Значного зростання нижньої щелепи не відбулося, проте, переміщення підборіддя вперед було помітно завдяки вертикальному контролю. Легке спотворення посмішки також було усунуто за допомогою мініімплантатов, і зуби стали виглядати набагато гармонійніше. Назо-лабіальний кут не торкнуться, а був фіксований в своєму значенні, як і було поставлено в цілях лікування (Фото 8, 9 і 10).
Фото 8: Фотографії після лікування
Фото 9: Профіль пацієнтки
Фото 10: Зміни в усмішці до і після лікування 
У порожнині рота і верхніх, і нижні різці відведені назад, а молярів надано мезиальная переміщення. Проведена інтрузія верхніх центральних різців. Між зубними рядами досягнуто оптимальне взаємовідношення і змикання іклів по I класу (Фото 11).
Фото 11: Внутрішньоротовий вид після лікування
ТРГ підтвердило ретракцію різців скороченням IFPA зі 118 град до 106, у нижніх різців IMPA скоротилося зі 102 град до 92. Структурний II клас поліпшений завдяки репозиції нижньої щелепи (ANB змінений з 6,5 до 5 град). У той час як позиція верхньої щелепи не змінилася (SNA = 82,5 до і після лікування), нижня щелепа зробила переміщення вперед (зміна SNB з 76 град до 77,5). Вертикальна висота контролювалася разом з ротацією нижньої щелепи проти годинникової стрілки, так як FMA скоротився з 31 град до 29, а кут Z з 58,5 до 68 через ротації підборіддя і ретракції губ. Остаточна ОПГ показала прорізування третіх молярів, задовільну паралельність кореня і відсутність кореневої резорбції (Фото 12,13).
Фото 12: ОПГ і ТРГ після лікування
Фото 13: Цефалометріческій аналіз після лікування
Цефалометріческое дослідження підтвердило мезиальная переміщення молярів разом з корекцією положення верхніх і нижніх різців. Також зареєстровано переміщення підборіддя вперед (Фото 14 і 15).
Фото 14: Відстеження по цефалограмме переміщення SN в точці S
Фото 15: верхньощелепна переміщення ENA-ENP в ENP і нижньощелепний MP в Me
Обговорення
Успішне ортодонтичне лікування грунтується на передньо-задньої і вертикальної позиції верхніх різців, що неймовірно важливо для лицьової естетики. У випадках з перекрученою посмішкою ретракция різців не рекомендовані, так попередній досвід показав, що ретракция може призводити до екструзії переднього сегмента, а це в свою чергу спотворює посмішку ще більше.
У таких ситуаціях зазвичай накладають силу интрузии на передній сегмент, але це створює силу екструзії в задньому сегменті під час ретракції різців.
Сили екструзії в задньому сегменті можуть бути дуже шкідливі, особливо у гіпердівергентних пацієнтів. Надійні механізми ретракції, які індукують контрольовану интрузию і ретракція в передньому сегменті, без значної екструзії заднього, можуть бути корисні при вирішенні проблем у вертикальній площині, таких як гіпердівергентное особі з поєднанням спотворення посмішки. Дані механізми включають в себе застосування мініімплантатов спереду, ззаду або в обох позиціях.
У нашому випадку ми вирішили застосувати мініімплантати тільки в передньому сегменті, з інтрузіоннимі кроками позаду для запобігання екструзійних рухів, які можуть статися при прагненні досягти хороший вертикальний контроль.
У ситуаціях з перекрученою посмішкою, як в описуваному, передні титанові мініімплантати зазвичай розміщуються в Дента-альвеолярної області між центральними і латеральними різцями, не тільки для контролю екструзійних рухів, але також для интрузии різців та корекції спотвореної посмішки.
Для досягнення интрузии мініімплантати повинні бути розміщені максимально високо, де межкорневой простір стає ширше, інакше ж імплантати можуть стикатися з корінням в процесі интрузии і викликати небажаними резорбцію з випаданням імплантату (Фото 15-17). Однак імплантати не можна фіксувати вище рівня прикріплених ясен, так як рівень успіху мініімплантатов, розміщених у слизовій оболонці нижче. До того ж при фіксації в слизову оболонку, мініімплантати можуть легко покритися епітелієм, викликавши запалення.
В даному гіпердівергентном випадку, скелетном типі II і зубної біпротрузіі, екстракція верхніх перших премолярів проведена для корекції протрузии різців. Також планувалося мезиальная переміщення молярів для закриття простору, таким чином, була поставлена мета контрольованого типпинга різців без зміни позиції точки А верхньої щелепи. Це скоректує протрузию без ретракції альвеолярної кістки, яка підтримує верхню губу, а також сприяє збереженню назо-лабіального кута.
висновок
До винаходу мініімплантатов кількість успішних результатів складних клінічних випадків багато в чому залежало від кооперації з пацієнтом, а плани лікування були часом дуже агресивні щодо екстракції або комбінацій з ортогнатичному хірургією. Тепер же, з можливістю використовувати мініімплантати, такі випадки стають все більш контрольованими. Тим не менш, вони так само вимагає проведення якісної діагностики та складання плану лікування для балансу в можливих варіантах лікування, так як іноді рішення деяких проблем може погіршити наявну ситуацію.
Автор: Elie Khoury
PhD, Senior lecturer, Dpt of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Faculty of Dentistry, Saint Joseph University of Beirut, Lebanon
