діабетичний кетоацидоз

1. Чим відрізняється діабетичний кетоацидоз і ацетон у сечі
2. Чим небезпечний діабетичний кетоацидоз
3. причини кетоацидозу
4. Симптоми кетоацидозу при цукровому діабеті
5. Діагностика діабетичного кетоацидозу
6. Лікування діабетичного кетоацидозу: докладна інформація для лікарів
7. Інсулінотерапія при діабетичному кетоацидозі
8. Внутрішньовенна інсулінотерапія в стаціонарі при відсутності инфузомата
9. Коригування доз інсуліну
10. Як правильно переходити на підшкірне введення інсуліну
11. Регидратация при діабетичному кетоацидозі - усунення зневоднення організму
12. Як не допустити перевантаження рідиною
13. Корекція електролітних порушень
14. усунення ацидозу
15. Неспецифічні інтенсивні заходи
16. Діабетичний кетоацидоз у дітей
17. Критерії успішного лікування

Кетоацидоз - гостре ускладнення цукрового діабету. Воно розвивається у хворих, які не навчені контролювати своє захворювання. Прочитавши статтю, ви дізнаєтеся все необхідне про симптоми про лікування діабетичного кетоацидозу у дітей та дорослих. Сайт Diabet-Med.Com пропагує низько-вуглеводну дієту - ефективний засіб контролю діабету 1 і 2 типу. У діабетиків, які дотримуються цієї дієти, тест-смужки часто показують наявність кетонів (ацетону) в сечі і крові. Це нешкідливо, і нічого робити не потрібно, поки цукор в крові тримається в нормі. Ацетон в сечі - це ще не кетоацидоз! Не потрібно його панічно боятися. Подробиці читайте нижче.

Діабетичний кетоацидоз: симптоми і лікування у дітей та дорослих

У разі дефіциту інсуліну клітини не можуть використовувати глюкозу як джерело енергії. При цьому організм переходить на харчування своїми жировими запасами. При розщепленні жирів активно виробляються кетонові тіла (кетони). Коли занадто багато кетонів циркулюють в крові, нирки не встигають виводити їх з організму і підвищується кислотність крові. Це викликає симптоми - слабкість, нудоту, блювоту, спрагу, запах ацетону з рота. Якщо терміново не вжити заходів, то діабетик впаде в кому і може загинути. Грамотні пацієнти знають, як не доводити ситуацію до кетоацидозу. Для цього потрібно регулярно заповнювати запаси рідини в організмі і робити уколи інсуліну. Нижче детально розписано, як лікувати діабетичний кетоацидоз в домашніх умовах і в лікарні. Перш за все, потрібно розібратися, звідки береться ацетон в сечі і якого лікування це вимагає.

Чим відрізняється діабетичний кетоацидоз і ацетон у сечі

У російськомовних країнах люди звикли думати, що ацетон у сечі - це небезпечно, особливо для дітей. Ще б пак, адже ацетон - погано пахне речовина, яким розчиняють забруднювачі в хімчистці. Ніхто при здоровому глузді не захоче приймати його всередину. Проте, ацетон - це одна з різновидів кетонових тіл, які можна виявити в організмі людини. Їх концентрація в крові і сечі підвищується, якщо виснажуються запаси вуглеводів (глікогену) і організм переходить на харчування своїми жировими запасами. Це часто буває у дітей худорлявої статури, які фізично активні, а також у діабетиків, які дотримуються низько-вуглеводну дієту.

Ацетон в сечі не є небезпечним, поки немає зневоднення. Якщо тест-смужки на кетони показують наявність ацетону в сечі - це не є показанням для відміни низько-вуглеводної дієти у хворого на діабет. Дорослій або дитині-діабетикові потрібно продовжувати дотримуватися дієти і піклуватися про те, щоб пити достатньо рідини. Не ховайте далеко інсулін та шприци. Перехід на низько-вуглеводну дієту дає можливість багатьом діабетикам контролювати своє захворювання взагалі без уколів інсуліну. Тен не менше, гарантій щодо цього давати не можна. Ймовірно, з часом все ж доведеться колоти інсулін в невеликих дозах. Ацетон в сечі не шкодить ні ниркам, ні іншим внутрішнім органам, поки цукор в крові нормальний і організм діабетика не відчуває дефіциту рідини. Але якщо ви упустите підвищення цукру і не зіб'є його уколами інсуліну, то це може привести до кетоацидозу, який по-справжньому небезпечний. Нижче наводяться питання і відповіді про ацетон у сечі.

Низько-вуглеводна дієта привела мій цукор в крові в норму. Але аналізи весь час показують наявність ацетону в сечі. Мене це хвилює. Наскільки це шкідливо?

Ацетон в сечі - це стандартне явище при дотриманні суворої низько-вуглеводної дієти. Це не шкідливо, поки цукор в крові нормальний. Уже десятки тисяч діабетиків у всьому світі контролюють своє захворювання за допомогою низько-вуглеводної дієти. Офіційна медицина ставить цього палиці в колеса, не бажаючи втрачати клієнтуру і доходи. Жодного разу не було повідомлень, щоб ацетон у сечі комусь пошкодив. Якби таке раптом сталося, то наші противники відразу почали б кричати про це на кожному розі.

Ацетон в сечі - це ж діабетичний кетоацидоз? Це смертельно небезпечно!

Діабетичний кетоацидоз потрібно діагностувати і лікувати, тільки коли у хворого цукор в крові 13 ммоль / л або вище. Поки цукор нормальний і самопочуття бадьорий, нічого особливого робити не потрібно. Продовжуйте дотримуватися суворої низько-вуглеводну дієту, якщо хочете уникнути ускладнень діабету.

Як часто потрібно перевіряти сечу і кров за допомогою тест-смужок на кетони (ацетон)?

Взагалі не перевіряйте ні кров, ні сечу за допомогою тест-смужок на кетони (ацетон). Не тримайте вдома ці тест-смужки - будете жити спокійніше. Замість цього частіше вимірюйте цукор в крові глюкометром - вранці натщесерце, а також через 1-2 години після їжі. Швидше вживайте заходів, якщо цукор підвищується. Цукор 6,5-7 після їжі - це вже погано. Потрібні зміни в харчуванні або дозуваннях інсуліну, навіть якщо ваш ендокринолог каже, що це відмінні показники. Тим більше, потрібно діяти, якщо цукор у діабетика після їжі піднімається вище 7.

Ендокринолог залякує батьків дитини-діабетика кетоацидозом і можливою смертю від отруєння ацетоном. Вимагає перейти з низько-вуглеводної дієти на збалансовану. Що робити?

Стандартне лікування діабету у дітей викликає скачки цукру в крові, затримки в розвитку, можливі також випадки гіпоглікемії. Хронічні судинні ускладнення зазвичай проявляються пізніше - у віці 15-30 років. Розсьорбувати ці проблеми буде сам хворий і його батьки, а не ендокринолог, який нав'язує шкідливу дієту, перевантажену вуглеводами. Можна про людське око погоджуватися з лікарем, продовжуючи годувати дитину низько-вуглеводними продуктами. Не допускайте, щоб діабетик потрапив до лікарні, де дієта для нього буде не підходяща. Якщо є можливість, лікуйтеся у ендокринолога, який схвалює низько-вуглеводну дієту.

Як впоратися із занепокоєнням з приводу ацетону в сечі?

Діабетикам, як і всім іншим людям, корисно виробити звичку пити багато рідини. Пийте воду і трав'яні чаї по 30 мл на 1 кг маси тіла на добу. Лягати спати можна тільки після того, як вип'єте денну норму. Доведеться часто ходити в туалет, можливо, навіть ночами. Зате нирки все життя будуть в порядку. Жінки відзначають, що збільшення споживання рідини вже через місяць покращує зовнішній вигляд шкіри. прочитайте, як лікувати застуду, блювоту і понос у хворих на діабет . Інфекційні захворювання - це нестандартні ситуації, які вимагають особливих дій для профілактики кетоацидозу у хворих на діабет.

Чим небезпечний діабетичний кетоацидоз

Якщо кислотність крові хоч трохи підвищується, то людина починає відчувати слабкість і може впасти в кому. Саме це відбувається при діабетичному кетоацидозі. Така ситуація вимагає термінового лікарського втручання, тому що часто призводить до летального результату.

Якщо у людини діагностували діабетичний кетоацидоз, то це означає, що:

• глюкоза в крові значно підвищена (> 13.9 ммоль / л);
• концентрація кетонових тіл в крові підвищена (> 5 ммоль / л);
• тест-смужка показує наявність кетонів в сечі;
• в організмі настав ацидоз, тобто кислотно-лужний баланс змістився в бік збільшення кислотності (pH артеріальної крові <7,3 при нормі 7,35-7,45).

У Росії частота кетоацидозу в 1990-2001 роках у хворих на діабет 1 типу становила 0,2 випадку на людину в рік, при діабеті 2 типу - 0,07 випадків на хворого в рік. У розвинених країнах цей показник у декілька разів нижче. Смертність при діабетичному кетоацидозі в Росії становить 7-19%, в країнах Європи і США - 2-5%.

Всім хворих на цукровий діабет слід освоїти методи безболісного вимірювання цукру в крові глюкометром і підбору правильної дози інсуліну . Якщо діабетик добре навчений, то ймовірність кетоацидозу у нього практично нульова. Кілька десятиліть хворіти на діабет і при цьому жодного разу не впасти в діабетичну кому - це абсолютно реально.

причини кетоацидозу

Кетоацидоз у діабетиків розвивається при недостатності інсуліну в організмі. Ця недостатність може бути «абсолютної» при діабеті 1 типу або «відносної» при діабеті 2 типу.

Фактори, які підвищують ризик розвитку діабетичного кетоацидозу:

• захворювання, супутні діабету, особливо гострі запальні процеси і інфекції;
• хірургічні операції;
• травми;
• застосування ліків, які є антагоністами інсуліну (глюкокортикоїди, діуретики, статеві гормони);
• застосування препаратів, які знижують чутливість тканин до дії інсуліну (атипові нейролептики та інші групи ліків);
• вагітність ( діабет вагітних );
• виснаження секреції інсуліну при тривалому перебігу цукрового діабету 2 типу;
• панкреатектомія (хірургічна операція на підшлунковій залозі) у людей, які раніше не страждали на діабет.

Причина кетоацидозу - неправильна поведінка хворого на діабет ::

• пропуск ін'єкцій інсуліну або самовільна їх скасування (пацієнт занадто "захопився" нетрадиційними методами лікування діабету);
• занадто рідкий самоконтроль цукру в крові за допомогою глюкометра;
• хворий не знає або знає, але не виконує правила регулювання дози інсуліну в залежності від показників глюкози в своїй крові;
• виникла збільшена потреба в інсуліні через інфекційне захворювання або прийому додаткової кількості вуглеводів, а її компенсували;
• ввели інсулін прострочений або який неправильно зберігався;
• неправильна техніка ін'єкцій інсуліну;
• інсулінова шприц-ручка несправна, а хворий це не контролює;
• інсулінова помпа несправна.

Особлива група пацієнтів з повторними випадками діабетичного кетоацидозу - ті, хто пропускають ін'єкції інсуліну, тому що намагаються накласти на себе руки. Найчастіше це виявляються молоді жінки, які страждають на діабет 1 типу. Вони мають серйозні психологічні проблеми або психічні розлади.

Причиною діабетичного кетоацидозу часто бувають і лікарські помилки. Наприклад, вчасно не діагностували вперше виявлений цукровий діабет 1 типу. Або занадто довго відтягували призначення інсуліну при діабеті 2 типу, хоча для проведення інсулінотерапії були об'єктивні свідчення.

Симптоми кетоацидозу при цукровому діабеті

Діабетичний кетоацидоз розвивається, як правило, протягом декількох днів. Іноді - менш ніж за 1 добу. Спочатку наростають симптоми підвищеного цукру в крові через нестачу інсуліну:

• сильна спрага;
• часті позиви до сечовипускання;
• сухість шкіри і слизових оболонок;
• незрозуміле схуднення;
• слабкість.

Потім до них приєднуються симптоми кетозу (активної вироблення кетонових тіл) і ацидозу:

• нудота;
• блювота;
• запах ацетону з рота;
• незвичайний ритм дихання - воно гучне і глибоке (називається дихання Куссмауля).

Симптоми пригнічення центральної нервової системи:

• головний біль;
• дратівливість;
• загальмованість;
• млявість;
• сонливість;
• прекома і кетоацидотическая кома.

Надлишок кетонових тіл подразнює шлунково-кишковий тракт. Також його клітини зневоднюються, і через інтенсивне мочеізнуренія рівень калію в організмі падає. Все це викликає додаткові симптоми діабетичного кетоацидозу, які нагадують хірургічні проблеми з шлунково-кишковим трактом. Ось їх перелік:

• болі в животі;
• черевна стінка напружена і болюча при промацуванні;
• перистальтика зменшена.

Очевидно, що симптоми, які ми перерахували, є показанням для екстреної госпіталізації. Але якщо забувають виміряти у хворого цукор в крові і перевірити сечу на кетонові тіла за допомогою тест-смужки, то його можуть помилково госпіталізувати в інфекційне або хірургічне відділення. Таке часто трапляється.

Діагностика діабетичного кетоацидозу

На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні проводяться експрес-аналізи крові на цукор і сечі на кетонові тіла. Якщо у хворого сеча не надходить в сечовий міхур, то для визначення кетоза можна використовувати сироватку крові. В цьому випадку, краплю сироватки поміщають на тест-смужку для визначення кетонів в сечі.

Потрібно встановити ступінь кетоацидозу у пацієнта і з'ясувати, яке у нього ускладнення діабету - кетоацидоз або гіперосмолярний синдром ? У цьому допомагає наступна таблиця.

Діагностичні критерії діабетичного кетоацидозу і гіперосмолярного синдрому

Показники Діабетичний кетоацидоз Гіперосмолярний синдром легкий помірний важкий Глюкоза в плазмі крові, ммоль / л> 13> 13> 13 30-55 рН артеріальної крові 7,25-7,30 7,0-7,24 <7,0> 7,3 бікарбонат сироватки, мекв / л 15-18 10-15 <10> 15 Кетонові тіла в сечі + ++ +++ чи не виявляються або мало Кетонові тіла в сироватці крові + ++ +++ Норма або слабо підвищені Аніонна різниця **> 10> 12> 12 <12 Порушення свідомості Відсутній Відсутній або сонливість Ступор / кома Ступор / кома

Діабетичний кетоацидоз потрібно відрізнити (провести диференційний діагноз) від інших гострих недуг:

• алкогольний кетоацидоз;
• "Голодний" кетоз;
• лактат-ацидоз (надлишок молочної кислоти в крові);
• отруєння саліцилатами (аспірин, саліциловий спирт і ін.);
• отруєння метанолом (метиловий спирт, отруйний для людини);
• інтоксикація етиловим спиртом;
• отруєння паральдегід.

При діабетичному кетоацидозі аналіз крові практично завжди показує стресовий нейтрофільнийлейкоцитоз. Але інфекцію слід запідозрити, тільки якщо лейкоцитоз виявиться вище 15х10 ^ 9 / л.

У той же час, нормальна або навіть знижена температура тіла ще не дає твердої гарантії, що у хворого немає інфекційно-запального процесу. Тому що її зниження сприяють ацидоз, артеріальна гіпотензія і периферична вазодилатація (розслаблення кровоносних судин).

Лікування діабетичного кетоацидозу: докладна інформація для лікарів

Терапія кетоацидозу при цукровому діабеті складається з 5 компонентів, і всі вони однаково важливі для успішного лікування. Ось їх перелік:

• інсулінотерапія;
• регидратация (заповнення дефіциту рідини в організмі);
• корекція електролітних порушень (заповнення дефіциту калію, натрію та інших мінералів);
• усунення ацидозу (приведення кислотно-лужного балансу в норму);
• лікування супутніх захворювань, які могли спровокувати гостре ускладнення діабету.

Як правило, хворого з діабетичним кетоацидозом госпіталізують у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Там йому проводять контроль і моніторинг життєво важливих показників, за наступною схемою:

1. експрес-аналіз глюкози крові - 1 раз на годину, до зниження цукру в крові до 13-14 ммоль / л, далі повторюють цей аналіз кожні 3 години;
2. аналіз сечі на ацетон - 2 рази на добу в перші 2 доби, потім 1 раз на добу;
3. загальний аналіз крові та сечі - роблять відразу при надходженні, а потім повторюють кожні 2-3 діб;
4. натрій, калій в плазмі крові - 2 рази на добу;
5. фосфор - тільки у хворих, які страждають на хронічний алкоголізм, або якщо є ознаки недостатнього харчування;
6. аналізи крові на залишковий азот, сечовину, креатинін, хлориди сироватки - відразу при надходженні хворого, а потім 1 раз в 3 доби;
7. гематокрит, газоаналізу і pH крові - 1-2 рази на добу до нормалізації кислотно-лужного стану .;
8. погодинної контроль діурезу (постійний сечовий катетер) - до усунення зневоднення організму або до відновлення свідомості і нормального сечовипускання;
9. контроль центрального венозного тиску;
10. безперервний моніторинг артеріального тиску, пульсу і температури тіла (або вимір не менше, ніж кожні 2 години);
11. безперервний моніторинг ЕКГ (або реєстрація ЕКГ не рідше ніж 1 раз на добу);
12. при підозрі на інфекції - призначаються відповідні додаткові обстеження.

Для більш точної оцінки концентрації натрію в плазмі крові застосовують формулу для розрахунку так званого "скоригованого рівня натрію". Скоригований Na + = виміряний Na + 1.6 * (глюкоза -5,5) / 5,5

Ще до госпіталізації хворого потрібно відразу ж почати внутрішньовенно вводити 0,9% розчин солі NaCl зі швидкістю близько 1 літра на годину, а також ввести внутрішньом'язово 20 ОД інсуліну короткої дії.

Якщо стадія діабетичного кетоацидозу у хворого початкова, свідомість збережена, важкої супутньої патології немає, то можна вести його в ендокринологічному або терапевтичному відділенні. Звичайно, якщо персонал цих відділень знає, що потрібно робити.

Інсулінотерапія при діабетичному кетоацидозі

Замісна інсулінотерапія при кетоацидозі - єдиний вид лікування, який може перервати в організмі процеси, що ведуть до розвитку цього ускладнення діабету. Мета інсулінотерапії полягає в тому, щоб підняти рівень інсуліну в сироватці крові до 50-100 мкЕД / мл.

Для цього проводять безперервне введення "короткого" інсуліну 4-10 ОД на годину, в середньому 6 ОД на годину. Такі дозування при інсулінотерапії називаються режим "малих доз". Вони ефективно пригнічують розщеплення жирів і вироблення кетонових тіл, гальмують викид глюкози в кров печінкою, сприяють синтезу глікогену.

Таким чином, усуваються головні ланки механізму розвитку діабетичного кетоацидозу. У той же час, інсулінотерапія в режимі "малих доз" несе менший ризик ускладнень і дозволяє краще управляти рівнем цукру в крові, ніж режим "великих доз".

У стаціонарі хворий з діабетичним кетоацидозом отримує інсулін у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії. Спочатку внутрішньовенно болюсно (повільно) вводять інсулін короткої дії в "навантажувальної" дозі 0,15 Од / кг, в середньому це виходить 10-12 ОД. Після цього пацієнта підключають до інфузоматів, щоб він отримував інсулін методом безперервної інфузії зі швидкістю 5-8 ОД на годину, або 0,1 ОД / год / кг.

На пластіці можлива адсорбція інсуліну. Щоб їй запобігті, в розчин рекомендується додаваті сіроватковій альбумін людини. Інструкція по приготуванню інфузійної суміші: до 50 ОД "короткого" інсуліну додати 2 мл 20% альбуміну або 1 мл крові пацієнта, потім довести загальний обсяг до 50 мл за допомогою сольового розчину 0,9% NaCl.

Внутрішньовенна інсулінотерапія в стаціонарі при відсутності инфузомата

Тепер опишемо альтернативний варіант внутрішньовенної інсулінотерапії, на випадок, якщо немає инфузомата. Інсулін короткої дії можна вводити 1 раз на годину внутрішньовенно болюсно, дуже повільно, шприцом, в "гумку" інфузійної системи.

Відповідну разову дозу інсуліну (наприклад, 6 ОД) слід набрати в шприц на 2 мл, а потім добрати до 2 мл 0,9% розчином солі NaCl. За рахунок цього обсяг суміші в шприці збільшується, і стає можливим ввести інсулін повільно, протягом 2-3 хвилин. Дія "короткого" інсуліну по зниженню цукру в крові триває до 1 години. тому частоту введення 1 раз на годину можна визнати ефективною.

Деякі автори рекомендують замість такого методу внутрішньом'язово вводити "короткий" інсулін по 6 ОД на годину. Але немає доказів, що такий підхід по ефективності виявиться не гіршим, ніж внутрішньовенне введення. Діабетичний кетоацидоз часто супроводжується порушеннями капілярного кровообігу, що ускладнює всмоктування інсуліну, введеного внутрішньом'язово, а тим більше, підшкірно.

У інсуліновий шприц вбудована голка короткої довжини. Зробити ній внутрішньом'язової ін'єкції часто виявляється неможливо. Не кажучи вже про те, що незручностей для пацієнта і медичного персоналу виявляється більше. Тому для лікування діабетичного кетоацидозу рекомендується внутрішньовенне введення інсуліну.

Вводити інсулін підшкірно або внутрішньом'язово слід лише при легкій стадії діабетичного кетоацидозу, якщо пацієнт знаходиться не в тяжкому стані і не потребує перебування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Коригування доз інсуліну

Дозування "короткого" інсуліну коригують залежно від поточних значень цукру в крові, які слід вимірювати кожну годину. Якщо в перші 2-3 години рівень глюкози в крові не знижується і при цьому швидкість насичення організму рідиною є адекватною, то наступну дозу інсуліну можна подвоїти.

У той же час, концентрацію цукру в крові не можна знижувати швидше, ніж на 5,5 ммоль / л на годину. Інакше у пацієнта може статися небезпечний набряк мозку. З цієї причини, якщо швидкість зниження цукру в крові наблизилася знизу до 5 ммоль / л на годину, то наступну дозу інсуліну знижують вдвічі. А якщо вона перевищила 5 ммоль / л на годину, то наступне введення інсуліну взагалі пропускають, продовжуючи контролювати цукор в крові.

Якщо під дією інсулінотерапії цукор в крові знижується повільніше, ніж на 3-4 ммоль / л на годину, то це може вказувати, що у пацієнта все ще зберігається зневоднення, або функція нирок ослаблена. У такій ситуації потрібно повторно оцінити об'єм циркулюючої крові і зробити аналіз на рівень креатиніну в крові.

У першу добу в стаціонарі доцільно знижувати цукор у крові не більше ніж до 13 ммоль / л. Коли цей рівень досягнутий, приступають до інфузії 5-10% глюкози. На кожні 20 г глюкози вводять по 3-4 ОД короткого інсуліну внутрішньовенно в "гумку". 200 мл 10% або 400 мл 5% розчину містять 20 грамів глюкози.

Глюкозу вводять, тільки якщо пацієнт ще не може самостійно приймати їжу, а інсулінова недостатність вже практично усунена. Введення глюкози - це не метод лікування діабетичного кетоацидозу як такого. Його виконують для профілактики гіпоглікемії , А також щоб підтримувати осмолярність (нормальну густоту рідин в організмі).

Як правильно переходити на підшкірне введення інсуліну

Затягувати внутрішньовенну інсулінотерапію не слід. Коли у хворого покращився стан, артеріальний тиск стабілізувався, цукор в крові підтримується на рівні не більше 11-12 ммоль / л і pH> 7,3 - можна переходити на підшкірне введення інсуліну. Починають з дозування 10-14 ОД кожні 4 години. Її коректують за результатами контролю цукру в крові.

Внутрішньовенне введення "короткого" інсуліну продовжують ще 1-2 години після першого підшкірного уколу, щоб не сталося перерви в дії інсуліну. Уже в перший день підшкірних ін'єкцій можна одночасно використовувати інсулін продовженої дії. Його початкова доза - по 10-12 ОД 2 рази на добу. Як її коригувати - описано в статті " Розрахунок дозування і техніка введення інсуліну ".

Регидратация при діабетичному кетоацидозі - усунення зневоднення організму

Потрібно прагнути заповнити не менше половини дефіциту рідини в організмі хворого вже в першу добу терапії. Це буде сприяти зниженню цукру в крові, тому що відновиться нирковий кровообіг, і організм зможе виводити зайву глюкозу з сечею.

Якщо початково рівень натрію в сироватці крові виявився нормальним (<145 ммоль / л), то для регідратації використовують фізіологічний (0.9%) розчин солі NaCl. Якщо рівень натрію в крові у хворого підвищений (> = 150 мекв / л), то використовують гіпотонічний розчин з концентрацією NaCl 0,45%. Швидкість його введення - 1 літр в 1-а година, по 500 мл - у 2-й і 3-й годинник, потім по 250-500 мл / год.

Також використовують більш повільну швидкість регідратації: 2 літра в перші 4 години, ще 2 літри в наступні 8 годин, потім - по 1 літру за кожні 8 годин. Такий варіант швидше відновлює рівень бікарбонату і усуває аніонну різницю. Концентрація натрію і хлору в плазмі крові підвищується менше.

У будь-якому випадку, швидкість введення рідини коригується залежно від показників центрального венозного тиску (ЦВТ). Якщо воно менше 4 мм водн. ст. - 1 літр на годину, якщо ЦВТ від 5 до 12 мм водн. ст. - 0,5 літра на годину, вище 12 мм водн. ст. - 0,25-0,3 літра на годину. Якщо у хворого значне зневоднення, то за кожну годину можна вводити рідину в обсязі, який не більше ніж на 500-1000 мл перевищує об'єм сечі, яка виділяється.

Як не допустити перевантаження рідиною

Загальна кількість рідини, введене за перші 12 годин терапії кетоацидозу, має відповідати не більше 10% маси тіла хворого. Перевантаження рідиною підвищує ризик набряку легенів, тому потрібно контролювати ЦВД. Якщо через підвищений вміст натрію в крові використовується гіпотонічний розчин, то його вводять в меншому обсязі - приблизно 4-14 мл / кг за кожну годину.

Якщо у хворого гіповолемічний шок (через зменшення об'єму циркулюючої крові систолічний "верхнє" артеріальний тиск стійко тримається нижче 80 мм рт. Ст. Або ЦВД менше 4 мм водн. Ст.), То рекомендується введення колоїдів (декстран, желатин). Тому що в цьому випадку введення 0,9% розчину NaCl може виявитися недостатньо для нормалізації артеріального тиску і відновлення кровопостачання тканин.

У дітей і підлітків ризик набряку мозку в ході лікування діабетичного кетоацидозу - підвищений. Їм рекомендується вводити рідину для усунення зневоднення зі швидкістю 10-20 мл / кг в 1-й час. За перші 4 години терапії загальний обсяг введеної рідини не повинен перевищити 50 мл / кг.

Корекція електролітних порушень

Приблизно у 4-10% пацієнтів з діабетичним кетоацидозом при надходженні є гіпокаліємія, т. Е. Дефіцит калію в організмі. Їм лікування починають з введення калію, а інсулінотерапію відкладають, поки калій в плазмі крові не підвищиться як мінімум до 3,3 ммоль / л. Якщо аналіз показав гипокалиемию, то це є показанням до обережного введення калію, навіть якщо виділення сечі у пацієнта слабке або взагалі відсутня (олигоурия або анурія).

Навіть в тому випадку, якщо початково рівень калію в крові був в межах норми, можна очікувати його вираженого падіння в ході терапії діабетичного кетоацидозу. Зазвичай воно спостерігається через 3-4 години після початку нормалізації pH. Тому що в міру введення інсуліну, усунення зневоднення і зниження концентрації цукру в крові, калій буде в великих кількостях надходити разом з глюкозою в клітини, а також виводитися з сечею.

Навіть якщо початково рівень калію у хворого був нормальний - безперервне введення калію проводять вже з самого початку інсулінотерапії. При цьому прагнуть до цільових значень калію в плазмі від 4 до 5 мекв / л. Але вводити можна не більше 15-20 г калію на добу. Якщо не вводити калій, то тенденція до гіпокаліємії може посилювати інсулінорезистентність і перешкоджати нормалізації цукру в крові.

Якщо рівень калію в плазмі крові невідомий, то введення калію починають не пізніше ніж через 2 години після початку інсуінотерапіі, або разом з 2-м літром рідини. При цьому контролюють ЕКГ і швидкість виділення сечі (діурез).

Швидкість введення препаратів калію при діабетичному кетоацидозі *

До + плазми крові, ммоль / л Швидкість введення KCl (г / ч) ** при рН <7,1 при рН> 7,1 без урахування рН, округлено <3 3 2,5 3 3-3,9 2,5 2,0 2 4-4,9 2,0 1,2 1,5 5-5,9 1,5 0,8 1,0> 6 Препарати калію не вводити

* Таблиця наводиться по книзі "Цукровий діабет. Гострі і хронічні ускладнення " під ред. І. І. Дєдова, М. В. Шестакової, М., 2011 р
** в 100 мл 4% розчину KCl міститься 1 г хлориду калію

При діабетичному кетоацідзе вводити фосфати недоцільно, тому що це не покращує результати лікування. Існує обмежений перелік показань, при яких призначають фосфат калію в кількості 20-30 мекв / л інфузії. У нього входять:

• різко виражена гіпофосфатемія;
• анемія;
• виражена серцева недостатність.

Якщо вводять фосфати, то при цьому необхідно контролювати рівень кальцію в крові, тому що є ризик його надмірного падіння. При лікуванні діабетичного кетоацидозу корекцію рівня магнію зазвичай не проводять.

усунення ацидозу

Ацидоз - зміщення кислотно-лужного балансу в бік підвищення кислотності. Він розвивається, коли з-за інсулінової недостатності в кров посилено надходять кетонові тіла. За допомогою адекватної інсулінотерапії пригнічують вироблення кетонових тел. Також нормалізації pH сприяє усунення зневоднення, тому що воно нормалізує кровотік, в тому числі в нирках, які виводять кетони.

Навіть якщо ацидоз у хворого виражений, в центральній системі тривалий час зберігається близький до нормального рН і концентрація бікарбонату. Також в лікворі (спинномозковій рідині) рівень кетонових тел підтримується набагато нижче, ніж в плазмі крові.

Введення лугів може привести до несприятливих ефектів:

• посилення дефіциту калію;
• наростання внутрішньоклітинного ацидозу, навіть якщо рН крові при цьому підвищується;
• гіпокальціємія - дефіцит кальцію;
• уповільнення придушення кетоза (вироблення кетонових тіл);
• порушення кривої дисоціації оксигемоглобіну і подальша гіпоксія (нестача кисню);
• артеріальна гіпотонія;
• парадоксальний ацидоз ліквору, який може сприяти набряку мозку.

Доведено, що призначення бікарбонату натрію не знижує смертність хворих при діабетичному кетоацидозі. Тому свідчення для його введення значно звужені. Рутинно використовувати соду - категорично не рекомендується. Її можна вводити тільки при рН крові менше 7,0 або значенні стандартного бікарбонату менше 5 ммоль / л. Особливо якщо одночасно спостерігається судинний колапс або надлишок калію, який загрожує життю.

При рН 6,9-7,0 вводять 4 г бікарбонату натрію (200 мл 2% розчину внутрішньовенно повільно за 1 годину). Якщо рН ще нижче - вводять 8 г бікарбонату натрію (400 мл того ж 2% розчину за 2 години). Рівень рН і калію в крові визначають кожні 2 години. Якщо рН виявляється менше 7,0, то введення слід повторити. Якщо концентрація калію нижче 5,5 ммоль / л, то на кожні 4 г бікарбонату натрію слід додавати додатково 0,75-1 г хлориду калію.

Якщо немає можливості визначити показники кислотно-лужного стану, то ризик від введення будь-яких лугів "наосліп" виявляється набагато вище, ніж потенційна користь. Не рекомендується призначати хворим розчин питної соди ні для пиття, ні ректально (через пряму кишку). Також немає необхідності пити лужну мінеральну воду. Якщо пацієнт здатний самостійно пити, то підійде несолодкий чай або звичайну воду.

Неспецифічні інтенсивні заходи

Слід забезпечити достатню дихальну функцію. При рО2 нижче 11 кПа (80 мм рт. Ст.) - призначається терапія киснем. При необхідності хворому встановлюють центральний венозний катетер. У разі втрати свідомості - встановлюють шлунковий зонд для постійної аспірації (відкачування) вмісту шлунка. Також вводять катетер в сечовий міхур, щоб проводити точну погодинну оцінку водного балансу.

Малі дози гепарину можна використовувати для профілактики тромбозу. Показання для цього:

• старечий вік хворого;
• глибока кома;
• виражена гиперосмолярность (кров надто густа) - понад 380 мосмоль / л;
• пацієнт приймає серцеві засоби, антибіотики.

Емпіричну терапію антибіотиками обов'язково призначають, навіть якщо вогнище інфекції не знайдений, але температура тіла підвищена. Тому що гіпертермія (підвищення температури тіла) при діабетичному кетоацидозі завжди означає наявність інфекції.

Діабетичний кетоацидоз у дітей

Діабетичний кетоацидоз у дітей найчастіше виникає вперше, якщо не змогли вчасно діагностувати цукровий діабет 1 типу. А далі частота кетоацидозу залежить від того, наскільки ретельно буде проводитися лікування діабету у юного пацієнта.

Хоча кетоацидоз у дітей традиційно розглядається як ознака цукрового діабету 1 типу, він може також розвиватися у деяких підлітків з діабетом 2 типу. Це явище поширене серед іспанських дітей з діабетом, а особливо - серед афроамериканців.

Було проведено дослідження афроамериканських підлітків з діабетом 2 типу. Виявилося, що на момент первинної постановки діагнозу 25% з них мали кетоацидоз. Згодом у них спостерігалася типова клінічна картина цукрового діабету 2 типу. Причину цього явища вчені досі не з'ясували.

Симптоми і лікування діабетичного кетоацидозу у дітей - в цілому, такі ж, як у дорослих. Якщо батьки уважно спостерігають за своєю дитиною, то вони встигнуть прийняти заходи до того, як він впаде в діабетичну кому. Призначаючи дозування інсуліну, водно-сольового розчину і інших засобів, лікар буде робити поправки на масу тіла дитини.

Критерії успішного лікування

Критерії дозволу (успішного лікування) діабетичного кетоацидозу включають рівень цукру в крові 11 ммоль / л або нижче, а також корекцію як мінімум двох з трьох показників кислотно-лужного стану. Ось перелік цих показників:

• бікарбонат сироватки> = 18 мекв / л;
• рН венозної кров> = 7,3;
• аніонна різниця <= 14 мекв / л;

У статті надана докладна інформація про причини, симптоми і лікування діабетичного кетоацидозу, в тому числі у дітей. Кращий спосіб профілактики цього гострого ускладнення діабету - навчання хворого. Кетоацидоз у дітей часто виникає, якщо лікар ознаки цукрового діабету приймає за інші хвороби. Тому лікарям і батькам важливо пам'ятати список симптомів діабету . Сподіваємося, ця стаття виявилася корисною для діабетиків, їх близьких, а також для лікарів.