Діафрагмальнагрижа - переміщення черевних органів в грудну порожнину через дефекти або слабкі зони діафрагми. Справжня грижа характеризується наявністю грижових воріт, грижового мішка і грижового вмісту. При відсутності грижового мішка грижу називають помилковою. При істинної грижі грижовий мішок утворений парієтальної очеревиною, зверху покритої парієтальної плеврою.
За походженням грижі діафрагми ділять
- на травматичні і
- нетравматичний.
Серед нетравматичний гриж виділяють:
- помилкові вроджені грижі (дефекти) діафрагми,
- істинні грижі слабких зон діафрагми,
- істинні грижі атипової локалізації,
- грижі природних отворів діафрагми (стравохідного отвору, рідкісні грижі природних отворів).
Помилкові вроджені грижі (дефекти) діафрагми утворюються в результаті незарощення існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудної та черевної порожнини.
Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають при підвищенні внутрішньочеревного тиску і виходженні черевних органів через грудинно-реберне простір (грижа Ларрея - Морганьї - ретрокостостернальние грижа), попереково-реберний простір (грижа Бохдалека), безпосередньо в області слаборозвиненою грудиною частини діафрагми (ретростернальная грижа). Вмістом грижового мішка можуть бути сальник, поперечна ободова кишка, предбрюшинная жирова клітковина (парастернальна липома).
Справжні грижі атипової локалізації зустрічаються рідко і відрізняються від релаксації діафрагми наявністю грижових воріт, а отже, можливістю розвитку утиску.
Грижі стравохідного отвору діафрагми виділяють в окрему групу, так як вони виникають найбільш часто, мають особливості анатомічної будови, клінічних проявів і вимагають певних принципів лікування (див. Розділ «грижі стравохідного отвору діафрагми»).
Описують окремі випадки рідкісних гриж інших природних. отворів діафрагми (щілини симпатичного нерва, отвори нижньої порожнистої вени).
Клініка і діагностика гриж діафрагми: поява і ступінь вираженості симптомів діафрагмальних гриж залежать від характеру переміщених черевних органів в плевральну порожнину, їх обсягу, ступеня наповнення переміщених порожнистих органів, здавлення і перегину їх в області грижових воріт, ступеня колапсу легкого і зміщення середостіння, розмірів і форми грижових воріт.
Симптоми діафрагмальної грижі: шлунково-кишкові, легенево-серцеві і загальні. Фактори, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску, посилюють вираженість симптомів захворювання у зв'язку зі збільшенням вмісту грижового мішка.
Хворі скаржаться на відчуття тяжкості і болю в надчеревній ділянці, грудній клітці, подреберьях, задишку і серцебиття, що виникають після рясного прийому їжі. Часто відзначають булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, посилення задишки в горизонтальному положенні. Після їжі буває блювота прийнятою їжею, що приносить полегшення. При завороту шлунка, що супроводжується перегином стравоходу, розвивається парадоксальна дисфагія (тверда їжа проходить краще рідкої).
Велике діагностичне значення має пряма залежність вираженості клінічних симптомів від ступеня наповнення шлунково-кишкового тракту.
Обмеження діафрагмальної грижі характеризують різкі болі у відповідній половині грудної клітини або в епігастральній ділянці, иррадиирующие в спину, лопатку. Обмеження полого органу може призвести до некрозу і перфорації його стінки з розвитком пиопневмоторакса.
Запідозрити диафрагмальную грижу можна при наявності в анамнезі травми, перерахованих вище скарг, зменшення рухливості грудної клітки і згладжування міжреберних проміжків на стороні поразки, западінні живота при великих довгоіснуючих грижах, визначенні притуплення або тимпаніту над відповідною половиною грудної клітини, змінюють інтенсивність в залежності від ступеня наповнення шлунку і кишечника, вислуховуванні перистальтики кишечника або шуму плескоту в цій зоні при одночасному ослабленні або повній відсутності д ихательних шумів, зміщенні тупості середостіння в непораженную сторону.
Остаточний діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні. Рентгенологічна картина залежить від характеру і обсягу перемістилися в грудну клітку черевних органів, від ступеня наповнення шлунково-кишкового тракту. При випаданні шлунка видно великий горизонтальний рівень в лівій половині грудної клітини, що піднімається при прийомі рідини і їжі. При випаданні петель тонкої кишки на тлі легеневого поля визначають окремі ділянки просвітління і затемнення. Переміщення селезінки або печінки дає затемнення у відповідному відділі легеневого поля. У деяких хворих добре видно купол діафрагми і черевні органи, розташовані вище нього.
При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту визначають характер що випали органів (порожнистий або паренхіматозний), уточнюють локалізацію і розміри грижових воріт на підставі картини здавлення випали органів на рівні отвору в діафрагмі (симптом грижових воріт). У деяких хворих для уточнення діагнозу накладають діагностичний пневмоперитонеум. При помилкової грижі повітря може пройти в плевральну порожнину (рентгенологічно визначають картину пневмотораксу).
Лікування діафрагмальних гриж: в зв'язку з можливістю обмеження при діафрагмальної грижі показана операція. При правобічної локалізації грижі операцію роблять через трансторакальний доступ в четвертому міжребер'ї, при парастернальних грижах кращий доступ - верхня серединна лапаротомія, при лівосторонніх грижах показаний трансторакальний доступ в сьомому - восьмому межреберье.
Після поділу зрощень, звільнення країв дефекту в діафрагмі зводять переміщені органи в черевну порожнину і 1 вшивають дефект окремими вузловими швами з утворенням дублікатури. При великих розмірах дефекту вдаються до аллопластическими заміщенню діафрагми протезами з капрону, нейлону, тефлону, лавсану і ін.
При парастернальних грижах (грижа Ларрея, ретростернальная грижа) зводять переміщені органи, вивертають і відтинають у шийки грижового мішок, накладають і послідовно зав'язують П-подібні шви на краю дефекту діафрагми і задній листок піхви черевних м'язів, окістя грудини і ребер.
При грижах попереково-реберного простору дефект діафрагми вшивають трансабдоминально окремими швами з утворенням дублікатури.
При ущемлених діафрагмальних грижах доступ трансторакальний. Після розтину обмежує кільця досліджують вміст грижового мішка. При збереженні життєздатності випав орган вправляють в черевну порожнину, при необоротних змінах - резецируют. Дефект в діафрагмі вшивають.
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова
Ще статті про грижах:
- діафрагмальнагрижа
- Грижа пупкового канатика ембріональна
- ущемлені грижі
