Діагностика і лікування легеневої артеріальної гіпертензії у дітей

1. Лікування легеневої артеріальної гіпертензії
2. Хірургічні методи лікування легеневої гіпертензії

Частина 2. Початок статті читайте в № 4, 2014 рік

Лікування легеневої артеріальної гіпертензії

Алгоритмів лікування дітей з ЛАГ в даний час не існує [9].

Згідно з рекомендаціями експертів міжнародних кардіологічних і пульмонологічних спільнот у дітей можливо використовувати терапевтичний алгоритм, аналогічний вживаному у дорослих (клас рекомендацій IIа, рівень доказовості С) [4].

Лікування дітей з ЛАГ необхідно проводити в спеціалізованих клінічних центрах.

Дітям з ЛАГ необхідний постійний, динамічний контроль проведеного лікування і його корекція при недостатній ефективності. Основні цілі при веденні пацієнтів з ЛАГ - зменшення симптоматики, поліпшення якості життя і підвищення виживання.

Терапія ЛАД у дітей включає як рекомендації загального характеру, так і спеціальне медикаментозне лікування.

Загальні рекомендації дозволяють зменшити ризик можливого погіршення перебігу захворювання (табл. 1).

Важливим завданням для хворих ЛАД є профілактика інфекційної бронхолегеневої патології, для чого всім пацієнтам необхідно проводити вакцинацію від грипу і пневмококової інфекції [10].

Адекватний стан скелетної мускулатури дозволяє поліпшити функціональні параметри серцево-судинної і дихальної системи, для чого проводяться щоденні дозовані фізичні навантаження, які викликають скарг, що сприяє поліпшенню якості життя і зменшення клінічної симптоматики [11].

Важливим аспектом ведення дітей з ЛАГ є психологічна корекція, спрямована на усунення тривоги і депресії, що проводиться психологом і / або психіатром.

Вагітність і пологи у хворих з ЛАГ пов'язані з підвищеним ризиком погіршення перебігу захворювання та смертності, в зв'язку з цим всім дівчатам репродуктивного віку повинні бути рекомендовані відповідні методи контрацепції [12].

Медикаментозна терапія хворих ЛАД спрямована як на корекцію хронічної серцевої недостатності, так і на зниження тиску в легеневій артерії.

У лікуванні легеневої артеріальної гіпертензії використовують:

1) кисень, діуретики, дигоксин;
2) антикоагулянти;
3) вазодилататори (при позитивному тесті на вазореактівность);
4) антагоністи рецепторів ендотеліну;
5) простагландини та їх аналоги;
6) інгібітори фосфодіестерази 5-го типу (ФДЕ-5);
7) хірургічні методи лікування легеневої гіпертензії.

У табл. 2 представлена ​​неспецифічна терапія ЛАД.

Кисень. При зниженні парціального тиску кисню менше 60 мм рт. ст. необхідні сеанси кисневої [13].

Дигоксин. Змінилися за останні 10-15 років уявлення про механізм дії та ефективності серцевих глікозидів привели до перегляду тактики і обмеження їх показань при лікуванні ЛАГ. Питання про тривалої підтримуючої терапії серцевими глікозидами, швидше за все, має вирішуватися негативно.

Діуретики. При наявності ознак застою крові у великому колі кровообігу (набряки, асцит) показана терапія діуретиками і обмеження споживання солі і рідини. Позитивний ефект лікування діуретиками у хворих з ЛАГ заснований на зменшенні об'ємної перевантаження правого шлуночка і периферичного венозного застою.

Антикоагулянти. Використання антикоагулянтів в педіатрії є спірним, тому що відсутні дослідження у дітей, які підтверджують їх ефективність і безпеку. Разом з тим доведено наявність порушень в системі гемостазу при ЛГ [14].

У табл. 3 продемонстрований хронологічний аспект появи нових лікарських засобів, що використовуються в терапії ЛАД.

Вазодилататори. Препаратами першого ряду в лікуванні легеневої артеріальної гіпертензії вважаються блокатори кальцієвих каналів. Це простий і дешевий підхід до тривалої терапії ЛГ.

Блокатори кальцієвих каналів можуть використовуватися тільки у тих хворих, у яких було виявлено позитивну відповідь на гострий вазореактівний тест.

Раніше вважалося, що до 40% дітей з ЛАГ є так званими «відповідачами» при проведенні тесту. Однак в даний час встановлено, що позитивна відповідь на гострий вазореактівний тест відзначається тільки у 13% і 27% (критерій вазореактівності Sitbon і Barst відповідно) дітей з ЛАГ [15]. При цьому лише у відповідачів за критерієм Sitbon блокатори кальцієвих каналів надають клінічно значимий гемодинамический ефект [16].

Не слід застосовувати препарати цього ряду емпірично в відсутності даних про вазореактівності. При негативному вазореактівном тесті можливі виражена системна гіпотонія, непритомність, правожелудочковаянедостатність.

У ситуації, коли протягом 2-3 місяців відсутній адекватний позитивний ефект, який визначається як I функціональний клас або II функціональний клас з поліпшенням легеневої гемодинаміки, необхідно перейти до призначення так званої специфічної терапії ЛАД.

Таким чином, пацієнти з ЛАГ, яким не показано лікування блокаторами кальцієвих каналів або у яких застосування цих препаратів не було успішним, потребують фармакотерапії антагоністами ендотелінових рецепторів, інгібіторами фосфодіестерази-5 або простаноїдів.

При виборі тактики лікування ЛАГ слід використовувати алгоритм, що враховує як клас рекомендацій і рівень доказовості, так і функціональний клас ЛГ (рис. 1 і 2).

Простагландини і їх аналоги. Простаноїди - потужні вазодилататори з цілим спектром додаткових ефектів (антиагрегаційні, антипроліферативну, цитопротекторної). Завдяки цьому простаноїди не тільки успішно знижують тиск в легеневій артерії, але і запобігають (уповільнюють) ремоделирование легеневих судин, перешкоджають тромбоутворення в них. Доведено, що тривале використання внутрішньовенних ін'єкцій епопростенолу покращує гемодинаміку, функціональні можливості і виживання у пацієнтів з ідіопатичною ЛАГ і є кращою терапією у багатьох важких хворих (перш за все, при IV функціональному класі), хоча постійне введення цього препарату залишається незручним в рутинній практиці, а саме лікування епопростенол досить дороге. У педіатрії доведена ефективність тривалої терапії епопростенол в / в [17]. Доза препарату титруються в залежності від клінічного ефекту, суб'єктивного і об'єктивного. Початкова доза 2-4 нг / кг / хв, лікувальна доза в діапазоні 20-40 нг / кг / хв. З огляду на необхідність постійних повільних інфузій, постановки внутрішньовенного катетера і догляду за ним, а також високий ступінь індивідуалізації дозувань залежно від маси тіла пацієнта і переносимості препарату, практику введення епопростенолу рекомендовано обмежити тими центрами, в яких є достатній досвід використання цього препарату і моніторингу за які отримують його пацієнтами. Трепростініл застосовується при III і IV функціональному класі ЛАД. Його внутрішньовенна форма виявилася ефективною і більш безпечною у дітей в порівнянні з епопростенол [18]. Трепростініл для підшкірного введення може бути потенційно корисним в лікуванні рефрактерної ЛАД у дітей [19]. Застосування трепростініла в інгаляційної формі у дітей виявилося ефективним і мало прийнятний профіль безпеки [20]. Ілопрост є першим простаноїди, рекомендованим для лікування ЛАГ в вигляді аерозолю для інгаляційного застосування. Доза илопроста становить 2,5-7,5 мкг / інгаляцію. В останні роки з'являються повідомлення про його ефективності в педіатрії [21]. Однак режим дозування 6-12 разів в день викликає труднощі у дітей раннього віку. Крім інгаляційної, ілопрост існує в пероральної і внутрішньовенної формах. Вплив илопроста на довгостроковий прогноз залишається ще недостатньо вивченим. Берапрост - перший пероральний простаноїди, що довів свою ефективність в лікуванні ЛГ. Однак ефект берапрост недовговічною і при його прийомі спостерігається багато побічних ефектів. В даний час зустрічаються поодинокі публікації з дослідження берапрост у дітей [22].

Відзначено, що діти потребують більш високих дозах простаноидов, ніж дорослі, у них частіше розвивається толерантність до препаратів, що вимагає постійного контролю і корекції дози.

Інгібітори фосфодіестерази-5. В даний час існує 3 інгібітору фосфодіестерази-5 - силденафіл, тадалафіл і варденафіл. Селективність до легеневих судинах виявлена ​​у перших двох. Дослідження з силденафілом тривають дуже активно. Однак рекомендації щодо дозування досить суперечливі. У недавньому дослідженні була показана неефективність низьких доз силденафілу [23]. В іншому дослідженні встановлено, що доза препарату 0,5 мг / кг в день приводила до поліпшення легеневої гемодинаміки та клінічної картини захворювання [24]. Проте, з травня 2011 року в Європі силденафіл був схвалений для лікування легеневої артеріальної гіпертензії у дітей в дозах 10 мг (доза) 3 рази в день для дітей з масою тіла менше 20 кг і 20 мг (доза) 3 рази в день для дітей з масою тіла понад 20 кг [25]. Не рекомендується використовувати великі дози, так як при дослідженні в групах з високими дозами силденафілу відзначалося збільшення смертності [26].

Разом з тим в США з серпня 2012 року FDA не рекомендує використовувати силденафіл в лікуванні ЛАГ у дітей [27].

Безпека і ефективність тадалафілу і варденафілу в педіатричній практиці потребують подальшого вивчення [28].

Слід зазначити, що використовуються інгібітори фосфодіестерази-5 не є виключно селективним і можуть також пригнічувати ФДЕ-1, ФДЕ3 і інші ізоформи ферменту [29].

Антагоністи ендотелінових рецепторів є найбільш вивченими і пріоритетними в лікуванні легеневої гіпертензії у дітей. У дорослих пацієнтів даний клас лікарських препаратів призначається найбільш часто [30].

Бозентан - пероральний антагоніст рецепторів ендотеліну А і В і перша молекула цього класу препаратів, яка була синтезована і, отже, найбільш вивчена. Препарат повністю блокує небажані ефекти ендотеліну при легеневій гіпертензії. Бозентан істотно сповільнює темпи прогресування захворювання, сприяє поліпшенню клінічного перебігу ЛГ. Показано високу виживаність пацієнтів з легеневою гіпертензією отримували бозентан. Так, 4-річна виживаність у дітей з ЛАГ, які отримували бозентан, залишила 82-83% [31, 32].

Бозентан представляється безпечним і добре стерпним дітьми препаратом. Він - найбільш часто призначається препарат у дітей з легеневою гіпертензією [33].

За результатами останніх досліджень бозентан рекомендований в лікуванні ЛГ II функціонального класу у дітей з 2 років, що робить його одним з небагатьох дозволених в педіатрії препаратів і єдиним, використовуваним і в США, і в Європі [34]. У РФ бозентан використовується в лікуванні легеневої артеріальної гіпертензії у дітей з 3-річного віку. Необхідно відзначити, що бозентан - єдиний зареєстрований препарат для специфічної терапії легеневої артеріальної гіпертензії, наявний в даний момент на території Росії. Дітям бозентан призначають з урахуванням маси тіла (табл. 4).

У терапії легеневої артеріальної гіпертензії описується можливість використання антагоніста ендотелінових рецепторів амбрісентана. Амбрісентан продемонстрував ефективність і безпеку в лікуванні ЛАГ у дорослих [35]. У 2013 році з'явилася інформація про його безпеки і можливої ​​ефективності у дітей [36].

Сітаксентан в грудні 2010 року був знятий з виробництва і заборонений до продажу на світовому ринку в зв'язку з високою токсичністю.

Ключовий принцип рекомендованої стратегії лікування наступний: чим важче пацієнт і чим більше у нього виражена серцева недостатність, тим раціональніше використовувати парентеральную терапію, перш за все епопростенол, трепростініл. У більш легких випадках (при II-III ФК) можуть успішно застосовуватися антагоністи ендотелінових рецепторів.

З метою контролю ефективності лікування необхідно моніторувати як клінічні, так і функціональні і біохімічекіе показники. Рекомендується проведення ехокардіографії, тесту з 6-хвилинною ходьбою, визначення рівня натрійуретичного пептиду в крові, що можливо в амбулаторних умовах поліклініки або клініко-діагностичного центру.

комбінування препаратів

Доцільність комбінування різних препаратів, враховуючи різні точки прикладання і можливість впливати на різні ланки патогенезу легеневої гіпертензії, ще тільки вивчається. Однією з найбільш складних проблем при цьому представляється підсумовування побічних ефектів препаратів, які, як правило, досить агресивні для організму і в комбінації часто обумовлюють несприятливий профіль безпеки. У дорослих пацієнтів додавання силденафілу до бозентану не зробило значного поліпшення їх стану, проте зажадало корекції дози обох препаратів і призвело до подорожчання терапії [37].

перспективні препарати

Великі перспективи має новий антагоніст рецепторів ендотеліну подвійної дії Macitentan, який значно скорочує захворюваність і смертність серед пацієнтів з легеневою гіпертензією [38]. До того ж він має високий профіль безпеки [39].

Тривають дослідження препаратів Selexipag - агоніста простациклінової рецепторів PGI2 і Riociguat - прямого стимулятора розчинної гуанілатциклази [40, 41].

Хірургічні методи лікування легеневої гіпертензії

Міжпередсердної шунтування. Було відмічено, що відкрите овальне вікно у хворих з високою ЛГ покращує прогноз захворювання і збільшує тривалість життя. Дані клінічні спостереження підтверджуються в експерименті шляхом хірургічної атріосептостомія [42]. У 1983 році американські лікарі Rich S. і Lam W. вперше виконали балонну предсердную атріосептомію у пацієнта з ЛГ, у якого медикаментозне лікування виявилося неефективним [43]. Балонная атріального септостомія показана при IV ФК з правошлуночкової недостатністю, рефрактерної до медикаментозної терапії, і при синкопальних станах [44].

Трансплантація легені. Трансплантація легкого проводиться при неефективності медикаментозного лікування. У більшості випадків для зниження тиску в легеневій артерії досить пересадки одного легкого. Дворічна виживаність при трансплантації легені становить 60%. У віддалені терміни у 50% хворих розвивається облітеруючий бронхіоліт (прояв хронічної реакції відторгнення). За останніми даними, п'ятирічне виживання при трансплантації становить 45-50% [45].

Легенево-серцева трансплантація. Проведення операції виправдано на кінцевих стадіях ЛГ високого ступеня, особливо при поєднанні з вродженими вадами серця [46]. На початкових стадіях захворювання навіть успішно виконана операція не збільшує тривалість життя таких хворих.

Таким чином, сучасна терапія ЛАД вже сьогодні дає можливість досягти значного поліпшення стану хворих дітей. Розробка нових напрямків в лікуванні ЛГ, проведення рандомізованих клінічних досліджень дозволяють сподіватися на появу і реєстрацію нових лікарських препаратів, що поліпшують клінічний перебіг і прогноз цього важкого захворювання.

література

1. Klob. Wien Wochenbl. 1865; 31: 45.
2. Ромберг Е. Убер Склероз дер Лунген Артерія // Німецький архів мех клинише Медізін. 1891; 48: 197-206.
3. Arrillaga FC Sclerose de lartere pulmonaire (кардіогенератори) [Bull Mem Soc Med Hop Paris. 1924; 48: 292-303.
4. Galiè N., Hoeper M., Humbert M. Керівні принципи діагностики та лікування легеневої гіпертензії // European Heart Journal. 2009 року; 30 (20): 2493-2537.
5. Adatia I., Beghetti M. Негайне післяопераційне лікування // Кардіол Янг. 2009 року; 19 Suppl 1: 23-27.
6. Cerro MJ, Abman S., Diaz G. et al. Консенсусний підхід до класифікації дитячої легеневої гіпертензії судинного захворювання: доповідь з педіатричної робочої групи PVRI // Pulm Circ. 2011 року; 1: 286-298.
7. Barst RJ, McGoon M., Torbicki A. et al. Діагностика та диференційна оцінка легеневої артеріальної гіпертензії // J Am Coll Cardiol. 2004; 43: S40-S47.
8. Легенева гіпертензія. Конценсус ACC / AHA (2009) // Медицина огляд. 2009 року; 4 (9): 1-11.
9. Дан-Чень Ву, Хун-да Чжан, Чжи-Чен Цзін. Дитяча легенева артеріальна гіпертензія // Curr Hypertens Rep. 2013 27 жовтня. Epub перед друком.
10. Rich S., Dantzker DR, Ayres SM et al. Первинна легенева гіпертензія. Національне проспективне дослідження // Ann Intern Med. 1987; 107: 216-223.
11. Mereles D., Ehlken N., Kreuscher S. et al. Тренування і респіраторне тренування покращують працездатність і якість життя у хворих на важку хронічну легеневу гіпертензію // Циркуляція. 2006; 114: 1482-1489.
12. Бедард Е., Дімопулос К., Гацуліс М.А. Чи було досягнуто жодного прогресу щодо результатів вагітності серед жінок з легеневою артеріальною гіпертензією? // Eur Heart J. 2009 року; 30: 256-265.
13. Sandoval J., Aguirre JS, Pulido T. et al. Нічна киснева терапія у пацієнтів з синдромом Айзенменгера // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1682-1687.
14. Herve P., Humbert M., Sitbon O. et al. Патобіологія легеневої гіпертензії: роль тромбоцитів і тромбоз // Clin Chest Med. 2001; 22: 451-458.
15. Barst RJ, McGoon MD, Elliott CG et al. Виживання в дитячій легеневій артеріальній гіпертензії: висновки з реєстру для оцінки раннього та тривалого управління захворюваннями ЛАГ // Циркуляція. 2012; 125: 113-122.
16. Douwes M., van Loon RL, Hoendermis E. et al. Дитяча гіпертонія легень: епідеміологія, характеристика та лікування. Глава 6. Поширеність і прогностична цінність гострого легеневого судинорозширювального відповіді у дорослих порівняно з дітьми з легеневою артеріальною гіпертензією: які критерії використовувати? Під редакцією Рози Лаури Елізабет ван Луон. Роттердам: Optima Grafische Communicatie; 2010 року; 100-117.
17. Lammers AE, Hislop AA, Flynn Y., Haworth SG Епопростенол лікування у дітей з важкою легеневою гіпертензією // Серце. 2007; 93: 739-743.
18. Ivy DD, Claussen L., Doran A. Перехід стабільних педіатричних пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією від внутрішньовенного введення епопростенолу до внутрішньовенного трепростінілу // Am J Cardiol. 2007; 99: 696-698.
19. Levy M., Celermajer DS, Bourges-Petit E., Del Cerro MJ, Bajolle F. et al. Додаткова терапія підшкірним трепростинілом для рефрактерної дитячої легеневої гіпертензії // J Pediatr. 2011 року; 158: 584–588.
20. Krishnan U., Takatsuki S., Ivy DD et al. Ефективність та безпека інгаляційного трепростинілу для лікування легеневої артеріальної гіпертензії у дітей // Am J Cardiol. 2012; 110: 1704–1709.
21. Aleha.n D., Yildirim I., Sahin M. et al. Використання тривалого інгаляційного ілопросту у дітей з легеневою артеріальною гіпертензією // Кардіол Янг. 2012; 22: 396–403.
22. Shen YC, Wen FQ, Yi Q. Легенева артеріальна гіпертензія у пацієнта з синдромом Картагенера: лікування берапростом натрію // Int J Cardiol. 2012; 159: e9 – e10.
23. Barst RJ, McGoon MD, Elliott CG, Foreman AJ, Miller DP et al. Виживання в дитячій легеневій артеріальній гіпертензії: висновки з реєстру для оцінки раннього та тривалого лікування захворювань легеневої артеріальної гіпертензії // Циркуляція. 2012; 125: 113–122.
24. Vida VL, Gaitan G., Quezada E., Barnoya J., Castaneda AR Низькі дози орального силденафілу для пацієнтів з легеневою гіпертензією: економічно ефективне рішення в країнах з обмеженими ресурсами // Cardiol Young. 2007; 17: 72–77.
25. http://clinicaltrials.gov: A1481131 .
26. Barst RJ, Ivy DD, Gaitan G. et al. Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване, дозозалежне дослідження перорального силденафілу цитрату у дітей, які не отримували лікування, з легеневою артеріальною гіпертензією // Циркуляція. 2012; 125: 324–334.
27. Abman SH, Kinsella JP, Rosenzweig EB et al. Наслідки вживання харчових продуктів і лікарських засобів США проти використання силденафілу для лікування дитячої легеневої гіпертензії // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 187: 572–575.
28. Дан-Чень Ву, Хун-да Чжан, Чжи-Чен Цзін. Дитяча легенева артеріальна гіпертензія // Curr Hypertens Rep. 2013 27 жовтня. Epub перед друком.
29. Gorenflo et al. // J Clin Exp Cardiolog. 2012; С. 8.
30. Інохара Т., Ніва К., Яо А. Огляд поточного стану та лікування синдрому Ейзенменгера: Японське загальнонаціональне дослідження // Кардіол. 2013 рік; 18 жовтня. Epub перед друком.
31. Ivy DD, Rosenzweig EB, Lemarie JC et al. Довгострокові результати у дітей з легеневою артеріальною гіпертензією, які отримували босентан в реальних клінічних умовах // Am J Cardiol. 2010 року; 106: 1332–1338.
32. Hislop AA, Moledina S., Foster H. et al. Довгострокова ефективність бозентана в лікуванні легеневої артеріальної гіпертензії у дітей // Eur Respir J. 2011; 38: 70–77.
33. Beghetti M. Bosentan у педіатричних хворих на легеневу артеріальну гіпертензію // Curr Vasc Pharmacol. 2009 року; 7: 225–233.
34. Beghetti M., Haworth SG, Bonnet D. et al. Фармакокінетичний та клінічний профіль нової рецептури бозентану у дітей з легеневою артеріальною гіпертензією: дослідження FUTURE-1 // Br J Clin Pharmacol. 2009 року; 68: 948–955.
35. Galiè N., Olschewski H., Oudiz RJ, Torres F., Frost A. et al. Амбрісентан для лікування легеневої артеріальної гіпертензії: результати амбрисентана в легеневій артеріальній гіпертензії, рандомізоване, подвійне сліпе, плацебоконтрольоване, мультицентровое, дослідження ефективності (ОВЕН) // Циркуляція. 2008; 117: 3010–3019.
36. Takatsuki S., Rosenzweig EB, Zuckerman W. et al. Клінічна безпека, фармакокінетика та ефективність терапії амбрисентаном у дітей з легеневою артеріальною гіпертензією // Pediatr Pulmonol. 2013 рік; 48: 27–34.
37. Iversen K., Jensen AS, Jensen TV, Vejlstrup NG, Sondergaard L. Комбінована терапія з бозентаном і силденафілом при синдромі Айзенменгера: рандомізоване, плацебо-контрольоване, подвійне сліпе дослідження // Eur Heart. 2010 року; 31: 1124–1131.
38. Pulido T., MD, Adzerikho I., Richard N. Macitentan і захворюваність і смертність при легеневій артеріальній гіпертензії // N Engl J Med. 2013 рік; 369: 809–818.
39. Raghu G., Million-Rousseau R., Morganti A. et al. Ефективність і безпечність макітентану при ідіопатичному фіброзі легень: результати проспективного, рандомізованого, подвійного сліпого, плацебо-контрольованого дослідження // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185: A3631.
40. Simonneau G., Torbicki A., Hoeper MM et al. Селексипаг, пероральний, селективний агоніст IP-рецепторів для лікування легеневої артеріальної гіпертензії // Eur Respir J. 2012; 40 (4): 874–880.
41. Schermuly RT, Janssen W., Weissmann N. et al. Riociguat для лікування легеневої гіпертензії // Expert Opin Investig Drugs. 2011 року; 20: 567–576.
42. Blanc J., Vouhe P., Bonnet D. Potts шунт у пацієнтів з легеневою гіпертензією // N Engl J Med. 2004; 350: 623.
43. Rich S., Lam W. Передсердний септостомія як паліативна терапія для рефрактерної первинної легеневої гіпертензії // Am J Cardiol. 1983, 15 травня, 51 (9): 1560–1561.
44. Kurzyna M., Dabrowski M., Bielecki D. et al. Передсердна сепстостомія у лікуванні кінцевої стадії правої серцевої недостатності у хворих на легеневу гіпертензію // Грудна клітка. 2007; 131: 977–983.
45. Orens J. B, Estenne M., Arcasoy S. et al. Наукова рада легенів Міжнародного товариства трансплантації серця і легенів. Міжнародні рекомендації щодо відбору кандидатів на трансплантацію легенів: оновлення 2006 року - консенсусний звіт легеневої вченої ради Міжнародного товариства трансплантації серця і легенів // J Heart Lung Transplant. 2006; 25: 745–755.
46. Waddell TK, Bennett L., Kennedy R. et al. Трансплантація серця і легенів при синдромі Ейзенменгера // Трансплантація легенів серця. 2002; 21: 731–737.

Л. І. Агапитов, доктор медичних наук

Обособленное структурное подразделение науково-дослідного клінічного інституту педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf