Діагностика і лікування пухлин головного мозку в Україні: основні напрями, ресурси і можливості

Автори: В.Д. Розуменко

Яка на сьогоднішній день ситуація з лікуванням пухлин головного мозку (ГМ) в Україні? Про це нам розповів головний онконейрохірург НАМН України, головний науковий співробітник відділу нейроонкології Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України, доктор медичних наук, професор Володимир Давидович Розуменко, що присвятив нейроонкології більше 40 років своєї професійної діяльності.

Професор В.Д. Розуменко першим в історії медицини України провів операцію з видалення пухлини ГМ із застосуванням високоінтенсивного лазерного випромінювання і з тих пір постійно вдосконалює технологію проведення лазерних операцій на центральній нервовій системі, про що свідчать понад 80 отриманих ним патентів. Одним з найважливіших його досягнень є ефективне хірургічне лікування пацієнтів із злоякісними новоутвореннями (ЗН) мозку.

- Володимир Давидович, яка ситуація із захворюваністю пухлинами головного мозку? Чи існують помітні відмінності в поширеності пухлин мозку в Україні в порівнянні зі світовими даними?
- Захворюваність на пухлини ГМ, як і загальна поширеність ДТ, збільшується з кожним роком не тільки в Україні, а й в усьому світі. За останні 10 років щорічний приріст онкозахворювань склав 2,5-3%. Це обумовлено багатьма факторами, такими як забруднення навколишнього середовища, особливості харчування, якість харчових продуктів, вживання генетично модифікованих продуктів, а також куріння і шкідливий вплив різних видів випромінювання. Наприклад, на сьогоднішній день практично підтверджено, що використання мобільних телефонів сприяє виникненню пухлин ГМ, оскільки їх випромінювання діє локально на структури мозку. Масове поширення показників онкозахворюваності обумовлений також поліпшенням діагностики пухлинного процесу, виявленням передракових захворювань і пухлин на ранніх стадіях розвитку. Показники онкологічної захворюваності в Європі вище, ніж в Україні, що пов'язано значною мірою з більшою тривалістю життя населення в індустріально розвинених країнах, а з віком захворюваність (в тому числі онкологічна) збільшується: так, в Західній Європі середня тривалість життя перевищує 75 років, а в Україні становить 68 років. Зросла і кількість випадків метастатичних пухлин, в тому числі в ГМ. Це викликано тим, що якісне і своєчасне надання онкологічної допомоги істотно продовжує життя пацієнта, однак поряд зі збільшенням післяопераційної тривалості життя зростає ймовірність появи метастазів. Особливо це виражено в економічно розвинених країнах, наприклад в США, де після проведеного протипухлинного лікування пацієнти живуть 10-20 років і більше, і за цей час «встигає» статися метастазування пухлинних клітин з основного вогнища в інші органи.

Щорічно в Україні реєструється близько 160 тис. Нових випадків злоякісних пухлин різних локалізацій, щороку від ДТ вмирає до 90 тис. Хворих. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), до 2020 р захворюваність ДТ в Україні зросте і складе 200 тис. Нових випадків щорічно, відповідно і кількість померлих збільшиться до 100 тис. На сьогоднішній день в Україні зареєстровано близько 1 млн хворих з ЗН. З приводу пухлин ГМ в Україні щорічно проводиться близько 5 тис. Хірургічних втручань, з них до 1500 - в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова.

- Розкажіть про сучасні можливості діагностики пухлин головного мозку.
- Серед пухлин ГМ 40% є відносно доброякісними, а 60% - на злоякісні. Рання діагностика дає можливість надати більш ефективну і, головне, своєчасну медичну допомогу.

Самий загальнодоступний метод дослідження ГМ - це комп'ютерна томографія (КТ), яка дозволяє виявити «вогнище» і трактувати його як пухлина, а при використанні контрастного посилення виявлену пухлину можна навіть диференціювати по внутрішньомозкового або позамозкові характером росту і передбачуваної ступеня злоякісності. Більш інформативний метод - це магнітно-резонансна томографія (МРТ), завдяки якій можна визначити локалізацію і структуру пухлини, її взаємодія з оточуючими внутрішньочерепними анатомічними утвореннями і структурними відділами мозку. Ці дані дуже важливі при плануванні оперативного втручання. Операція повинна бути проведена так, щоб забезпечити максимально можливе або радикальне видалення пухлини при мінімальному пошкодженні навколишніх тканин. Перед операцією хворих ретельно обстежують, підготовка до операції здійснюється з урахуванням їх соматичного статусу. Нерозумно видаляти пухлину, не думаючи про наслідки. Для попередження травмування в процесі операції напередодні слід провести ряд досліджень з метою визначення залучених в патологічний процес функціонально значущих і життєво важливих відділів ГМ. Деякі ділянки мозку загальноприйнято вважати неоперабельними, в першу чергу рухову і мовну зони. Крім КТ і МРТ, пацієнтам виконують МР-ангіографію, яка дає можливість візуалізувати артеріальні і венозні судини мозку, в тому числі і ті, які кровопостачають безпосередньо пухлина, а також визначити, які артеріальні судини необхідно «вимкнути» в першу чергу для проведення «безкровної »операції. МР-трактографія дозволяє візуалізувати топографію трактів, наприклад рухових, пошкодження яких неприпустимо, оскільки може привести до інвалідизації пацієнта.

За допомогою функціональної МРТ (фМРТ) можна визначити активацію певній галузі ГМ під час нормального його функціонування під впливом фізичних факторів і при різних патологічних станах. Наприклад, якщо хворий, не дивлячись на наявність пухлинного процесу в руховій зоні, все одно здійснює руху, то можна встановити, які ділянки мозку взяли на себе цю функцію, і з'ясувати, яку зону необхідно зберегти під час операції і який доступ до пухлини здійснити для збереження цих функцій. Точно так же проводяться операції в проекції зорових і мовних зон, що дає можливість зберігати згодом досить високі функціональні можливості.

Хірург зобов'язаний користуватися сучасними технічними засобами для визначення оптимального хірургічного доступу до пухлини і планування обсягу операції, щоб зберегти основні структури і функціональну значимість кожної ділянки мозку і не пошкодити їх під час операції. На сьогоднішній день при проведенні операцій на ГМ в нашій клініці застосовується система нейронавігації. На відміну від інших фахівців, які використовують її тільки для визначення точки доступу і проекції пухлини на череп, ми використовуємо її більш широко, а саме - для віртуального планування операції і інтраопераційного супроводу всіх етапів хірургічного видалення пухлини. До операції всі дані досліджень (КТ, МРТ, МР-трактографія, МР-ангіографія, фМРТ, однофотонная емісійна томографія) вводяться в програму навігаційної системи і поєднуються в мультимодальних зображеннях. У підсумку ми отримуємо 3D-комп'ютерну віртуальну модель ГМ, пухлини, судин, трактів, функціональних зон - це дозволяє побачити набагато більше, ніж при звичайному візуальному контролі операційного поля. Ще до операції можна віртуально спрогнозувати весь хід і особливості виконання хірургічного втручання. Під час операції хірургічні інструменти «прив'язані» до системи навігації, кожен їхній рух і все мікроманіпуляції відслідковуються в режимі реального часу. Якщо оперативне втручання відбувається на функціонально важливих зонах, то для видалення пухлини використовуються лазерні технології, якщо далеко від них - традиційна мікрохірургія, при цьому в будь-якому випадку видалення пухлини проводиться під контролем нейронавігації. Хід кожного хірургічного втручання реєструється за допомогою системи ТV-моніторингу, поєднаного з навігацією. Завдяки використанню сучасних навігаційних і лазерних технологій наші операції відрізняються радикальністю, атравматично і «сухим» операційним полем, тобто виконуються «безкровно». За останні сім років використання розроблених нами прогресивних інноваційних технологій в моїй практиці жодного разу не проводилися інтраопераційні переливання крові. Всі розроблені і впроваджені в клінічну практику способи хірургічного лікування пухлин ГМ і ми застосовуємо навігаційні та лазерні технології захищені патентами і авторськими свідоцтвами.

В даний час в Інституті нейрохірургії ми маємо власне обладнання для проведення операцій при пухлинах ГМ на найвищому сучасному рівні. Крім навігаційної і лазерної техніки використовуються операційні мікроскопи, мікрохірургічна і УЗ-техніка, ендоскопічні системи різних модифікацій, плазмова і електрокоагуляція. Вважаю за необхідне зазначити, що першу в Україні операцію із застосуванням лазера ми провели в 1983 р, причому перший хірургічний лазер для проведення оперативних втручань на ГМ був створений у співпраці зі мною і за моїми ескізами на «номерних» підприємствах колишнього СРСР. Вже багато років йде постійне вдосконалення лазерних хірургічних систем і технологій. В даний час українські виробники випускають лазерні системи, які відрізняються надійністю в роботі, високою якістю та ефективністю використання. Таким чином, наш Інститут нейрохірургії завжди займав і займає лідируючі позиції в розробці і впровадженні прогресивних методів лікування хворих з пухлинами ГМ.

- Які методи лікування застосовуються крім хірургічного, в яких напрямках вони розвиваються?
- При лікуванні пухлин ГМ застосовуються різні види променевої терапії, наприклад гамма-ніж. Це надточний метод, який дозволяє зруйнувати кілька пухлинних утворень за один сеанс. Такий вплив може бути застосовано в разі пухлин ГМ невеликого розміру або при множині пухлинному ураженні (особливо при пухлинах метастатичного походження).

Іншим ефективним методом є система «Кібер-ніж» - високоточне обладнання на основі лінійного прискорювача, яке дозволяє зруйнувати пухлинну тканину. Планування операції здійснюється за допомогою сучасного програмного забезпечення. Позитивні сторони даного методу в тому, що не потрібно проведення відкритого оперативного втручання, але якщо пухлина має великі розміри, то спочатку проводиться хірургічне видалення основної маси пухлини, після чого використовується опромінення із застосуванням системи «Кібер-ніж».

У 2015 р Україна придбала новітній апарат для проведення томотерапіі пухлин, який знаходиться в м.Кіровограді в Українському центрі томотерапіі. Цей апарат створений на основі лінійного прискорювача, що дозволяє регулювати інтенсивність і модулювати випромінювання будь-якої форми і дози для близько розташованих точок. Крім того, апарат для томотерапіі дає можливість підводити задану дозу опромінення до пухлини під будь-яким кутом, регулювати його інтенсивність, а також максимально захистити від опромінення прилеглі до пухлини тканини і органи. Характерно, що до початку опромінення проводиться побудова тривимірної моделі з подальшим моделюванням процедури опромінення.

В ад'ювантному режимі при ДТ ГМ проводиться хіміотерапія. На жаль, немає ефективного препарату, який зміг би вилікувати хворого, але при раціональному призначенні хіміотерапії можна на деякий період часу «загальмувати» процес росту пухлини і тим самим продовжити життя пацієнта. Негативною стороною хіміотерапії є виражений токсичний ефект хіміопрепаратів на організм в цілому. Її призначення і проведення має строго регламентуватися. У зв'язку з цим при комплексному лікуванні ДТ ГМ провідну роль все ж відіграє оптимально проведене хірургічне втручання.

Основне завдання сучасної нейроонкології - забезпечити пацієнтам високу якість життя і її тривалість. І якщо на сьогоднішній день при ДТ ГМ неможливо домогтися повного лікування, то при доброякісних пухлинах ГМ радикальне видалення пухлини із застосуванням сучасних прогресивних технологій призводить до повного виліковування хворого.

Сучасна імунотерапія не є ефективним методом лікування ДТ ГМ. Необхідно дбати про своє здоров'я і зміцнювати імунітет до захворювання. Також слід вести здоровий спосіб життя, не курити, не зловживати алкоголем, харчуватися екологічно чистими продуктами, дихати чистим повітрям, менше піддаватися простудних і вірусних захворювань. Необхідно пам'ятати, що в ослабленому організмі на тлі мікробних і вірусних запальних процесів зростає ймовірність розвитку новоутворень і пухлина поводиться більш агресивно. Призначення імунопрепаратів при розвиненому пухлинному процесі може привести до негативних результатів, сприяючи «захисту» пухлини від організму пацієнта.

- Три роки тому в інтерв'ю для «Здоров'я України» Ви згадували про перспективний метод лікування злоякісних пухлин головного мозку - фотодинамічної терапії. У той час проводилися дослідження в цьому напрямку. Яка ситуація зараз?
- Наш інститут, дійсно, одним з перших в світовій практиці нейроонкології розробляв метод фотодинамічної терапії. Його суть в тому, що фотосенсибілізатор вводиться внутрішньовенно, після чого він вибірково накопичується тільки в клітинах пухлини. Далі під впливом лазерного променя певної довжини хвилі в сенсибілізованих пухлинних клітинах виробляється синглетний (атомарний) кисень, що руйнує безпосередньо пухлинну клітину. Це новий перспективний напрямок в терапії пухлин ГМ, на яке покладаються великі надії. В даний час на порядку денному стоїть питання проведення клінічних досліджень. Ми займаємося підготовчими роботами в цьому напрямку. Є фотосенсибілізатор для проведення фотодинамічної терапії, спеціальний лазерний апарат для опромінення пухлини, розроблена сканирующая комп'ютеризована система для строго дозованого впливу на пухлинну тканину.

Ще одним цікавим методом є інтерстиціальна лазерна терапія, клінічним застосуванням якої я займаюся вже багато років. При цьому методі безпосередньо в тканини пухлини вводяться проводять лазерне випромінювання волокна. Лазерний світло на кінчику волокна підвищує температуру пухлинних клітин і руйнує їх за допомогою ефекту термодеструкції. Нами до дрібниць розроблені температурні градієнти і вивчені особливості терморазрушенія пухлини. В даний час цей метод застосовується не тільки для лікування новоутворень ГМ, а й для пухлин інших локалізацій.

- Метод бор-нейтрон-загарбної терапії успішно застосовується в деяких медичних центрах Японії і США. Чи реально використання цього методу в нашій країні, з огляду на його високу вартість?
- Бор-нейтрон-захватна терапія - перспективний метод лікування ДТ, який застосовується в провідних медичних центрах Японії і США. Він використовує реакції, що виникають між радіочутливим бором і нейтронами. Накопичений в пухлинних клітинах бор (ізотоп бор-10) підвищує їх чутливість до випромінювання. В результаті поглинання нейтронів ізотопом бору відбувається «ядерна» реакція з виділенням енергії в клітині, що призводить до її руйнування. У Києві на базі Інституту ядерних досліджень НАН України проводились початкові випробування даного методу, але з скороченням фінансування вони були припинені. За кордоном продовжують вивчати даний метод, оскільки він показує хороші результати - можна сказати, що це терапія майбутнього.

- Наскільки актуальна в Україні проблема ранньої діагностики пухлина головного мозком?
- Рання діагностика дуже важліва для Загальної онкології, но при внутрішньомозковіх пухлина ситуация идет немного інакше: в більшості віпадків немає СЕНС відаляті пухлінні Клітини при появі ранніх сімптомів захворювання на етапі, коли пухлина осередок Ще не сформувався. У тій же час не можна доводіті пухлина процес до неоперабельного стану, коли вінікають функціональні Порушення, віражені ознака внутрішньочерепної гіпертензії, діслокаційній синдром, декомпенсація. Необхідній індивідуальний підхід до кожного пацієнта. Много что Залежить від типу пухлини. Згідно з останньою WHO-класифікації пухлин ЦНС, налічується 146 різновидів пухлин ГМ, при цьому у кожної є свої характерні особливості. Наприклад, гліобластоми якщо нічого не робити, призводить до смерті людини через три місяці, а менінгіома може рости 5-10 років, не завдаючи пацієнтові дискомфорту. При ранньому видаленні пухлини гіпофіза можна попередити подальший розвиток захворювання, але, з іншого боку, це призведе до порушення гормональної функції. Позамозкові пухлини необхідно видаляти якомога раніше. Таким чином, до кожного типу пухлини і до кожного хворого має бути персоніфікований підхід - в нашій нейроонкологічних практиці немає двох ідентичних клінічних випадків, у всіх пацієнтів пухлини і їх розвиток відрізняються подібно відбиткам пальців.

- Як здійснюється післяопераційна реабілітація пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання з приводу пухлин мозку, наскільки вона розвинена зараз?
- Свого часу я виступив ініціатором і одним з розробників системи, спрямованої на поліпшення якості життя саме нейроонкологічних пацієнтів. На перших порах ця ідея сприймалася медичним співтовариством скептично, але зараз повсюдно впроваджена, і навіть існує «всесвітнє суспільство якості життя». В першу чергу ми намагаємося проводити операції так, щоб виключити виникнення функціональних розладів і не було необхідності в подальших реабілітаційних заходах. Бувають поодинокі випадки, коли в післяопераційному періоді виникають рухові порушення, які пов'язані з набряком ГМ, а не з пошкодженням його функціональних зон, тому відновлення таких хворих відбувається швидко на тлі застосування протинабрякових препаратів.

Деяким пацієнтам можна призначати процедури, в тому числі фізіотерапевтичні, спрямовані на якнайшвидше відновлення функції (методи лазерної фізіотерапії, міостимуляція). Але все повинно бути підібрано індивідуально в залежності від функціональних порушень, їх вираженості та механізму виникнення, а також від виду і ступеня злоякісності пухлини, оскільки терапія без урахування всіх цих даних може завдати непоправної шкоди.

- Розкажіть, як розвивається співпраця із зарубіжними колегами. У чому воно полягає?
- Раніше ми широко співпрацювали з зарубіжними центрами Югославії, Німеччині, Угорщині та інших країн, на постійній основі проводилися програми обміну фахівцями. Зараз здебільшого співробітництво проходить індивідуально. Стажування дозволяють почерпнути зарубіжний досвід і впровадити його у нас або ж, навпаки, донести свій досвід фахівців інших країн. Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова - передове установа в своїй галузі не тільки в Україні, але і в країнах СНД. Сьогодні, як і раніше, українська нейрохірургічна школа має високий авторитет у світовому медичному і науковому співтоваристві.

- Які наукові дослідження проводяться у Вашій клініці в даний час? Що Ви плануєте вивчати в подальшому?
- В даний час наша клініка займається питаннями впровадження мультимодальной нейронавігації в передопераційному плануванні і интраоперационном супроводі при хірургічному лікуванні пухлин ГМ. Крім того, ми активно працюємо над проблемою застосування інноваційних лазерних технологій.

Для внутрішньомозкових пухлин характерний інфільтративний ріст, тому цікавим і перспективним методом супроводу операції може стати флуоресценція, коли введений флюорофор при поглинанні клітинами пухлини призведе до їх світіння, істотно доповнюючи нейронавігаційної систему.

Флуоресцентна интраоперационная діагностика дозволить «побачити» злоякісні клітини, инфильтрирующие мозкову речовину, виявити особливості локалізації та проростання пухлини. В цьому випадку можна знищити найдрібніші ділянки пухлини, направивши на них лазерне випромінювання певної довжини хвилі і в такій дозі, при якій здорові мозкові структури не будуть пошкоджені, оскільки вони більш стійкі до випромінювання. В ході подальшої співпраці з Міжнародним центром електронно-променевих технологій Інституту електрозварювання ім. Є.О. Патона НАН України ми плануємо вивчення терапевтичного ефекту впливу наночастинок на пухлини мозку. Застосування наночасток на основі золота, кремнію, вуглецевих сполук, які можна використовувати як носії різних цільових матеріалів, дозволить прицільно боротися з пухлинними клітинами. Одним з варіантів буде комбінування наночастинок з фотосенсибілізатором, що дозволить цілеспрямовано руйнувати пухлинну клітину.

- Ваші наукові роботи широко відомі у всьому світі. Як Ви бачите майбутнє розвитку нейрохірургії в Україні? Які основні проблеми необхідно вирішувати?
- В першу чергу ми покладаємо надію на професіоналізм хірургів в поєднанні з розширюються можливостями сучасного науково-технічного прогресу. На мій погляд, основні перспективи в лікуванні пухлин ГМ складаються саме в розробці інноваційних технологій. Ще один дуже важливий і гостре питання - це повсюдне впровадження та поглиблення персоніфікованого підходу. Кожен людський організм і кожна пухлина мають свої індивідуальні особливості, тому персоніфікація лікування повинна бути на першому місці - і сьогодні і в майбутньому.

Підготувала Катерина Марушко

19.07.2019 Історія Храму медичної літератури відтворена в новій Книзі

Цей афористичний віслів вченого, розміщеній на Офіційному сайті Национальной Наукової медичної бібліотеки України, прівертає Рамус своєю влучністю. Справді, ця бібліотека заслуговує на ті, щоб знали не з только місце ее Розташування, рідкісні фонди літератури, Які репрезентуються всі напрями медичної освіти та науки, а й ее Історію та діяльність. ...

19.07.2019 Лікування хронічного лімфоцітарного лейкозу

Хронічній лімфоцітарній лейкоз (ХЛЛ) є найчастішою формою лейкозів у странах Європи та Північної Америки. Останнімі рокамі підході до лікування ХЛЛ радикально змініліся. ЦІ Зміни зумовлені значними успіхамі у розумінні біології захворювання та з'явилися Нових, більш ефективних ЗАСОБІВ терапії. У рамках IX науково-практичної конференции «Перспективи діагностики та лікування гематологічніх захворювань» (18-19 квітня, м. Київ) відбулося Обговорення низькі актуальних вопросам, зокрема, относительно Зміни стандартів лікування Хворов на ХЛЛ та можливіть Впровадження СУЧАСНИХ методів терапії в Україні .. ..