Червоний власний лишай Девержі (син .: хвороба Девержі; pityriasis rubra pilaris; lichen ruber acuminatus) - гетерогенне хронічне запальне захворювання шкіри, яке підрозділяється як на спадкові форми, що передаються аутосомно-домінантно, так і на спорадичні, придбані. Хоча прийнято вважати, що назва і опис належить Альфонсу Девержі, про перший випадок повідомив в 1828 р Клаудіус Таррана. Він відзначав ізольовані лускаті висипання, пронизані в центрі волосом, при пальпації яких на поверхні шкіри прощупується дуже щільна шорсткість [1-6].
Хвороба Девержі (БД) - рідкісне захворювання, що становить 0,03% всіх хвороб шкіри. Етіологія і патогенез дерматозу до сих пір до кінця не вивчені, думки сучасних авторів розходяться. Теорія спадкової схильності займає чільну роль, хоча існують і інші теорії [3, 5]. Иммуноморфологических дослідження клітин запального інфільтрату у хворих БД характеризувалося підвищеною кількістю клітин з експресією маркерів, які беруть участь в розвитку запальної імунної реакції за механізмом гіперчутливості сповільненого типу. Це дозволяє віднести захворювання до хронічних дерматозів, що характеризується гіперпроліферацією кератиноцитів, опосередкованої Т-клітинами [7]. За даними К. Н. Суворової і співавт. (1996), початок захворювання може відзначатися у всіх вікових періодах від 5 до 72 років. Перебіг захворювання хронічне, іноді десятиліттями, сезонності не відзначається [8].
У 1980 р Гріффітс описав 5 клінічних форм захворювання, якими досить довго користувалися лікарі:
- Класичний дорослий тип захворювання.
- Атиповий дорослий тип.
- Класичний ювенільний тип.
- Обмежений ювенільний тип.
- Атиповий ювенільний тип.
Однак в сучасній дерматології прийнято вважати, що класичний дорослий тип і класичний ювенільний типи захворювання мають ідентичні клінічні прояви і розрізняються тільки віком пацієнтів. З цієї причини в даний час класифікація БД включає три клінічні форми:
- Класичний тип.
- Обмежений ювенільний тип.
- Тип, пов'язаний з ВІЛ-інфекцією [6].
Діагностика БД, особливо в початковій стадії, скрутна, оскільки клінічна картина захворювання формується повільно. Патологічний процес представлений висипом, що складається з фолікулярних папул з періфоллікулярной еритемою, що оточують стрижень волосини. Папули мають конічну форму з характерними роговими шипиками - «конуси Бенье». Така форма вузликів формує патогномонічний симптом «терки» - відчуття шорсткою поверхні при пальпації (рис. 1). Локалізація фолікулярного гіперкератозу на тильній поверхні I-II фаланг пальців в літературі зустрічається під назвою «симптом Бенье». Типовим для БД є цегляно-червона або жовтувато-червоне забарвлення висипань. Захворювання може починатися як гостро, так і поступово. Зазвичай висипання з'являються на верхній половині тулуба у вигляді еритематозних плям або однієї бляшки і поширюється вниз (рис. 2) [1-5, 9]. Дебютує даний дерматоз з ерітемосквамозних вогнищ на обличчі і пітіріазіформного лущення волосистої частини голови, які супроводжуються сверблячкою різної інтенсивності, що може імітувати себорейний дерматит. Згодом клінічна картина змінюється, в результаті злиття ерітемосквамозних бляшок процес поширюється і поступово приймає характер дифузійної еритродермії, тоді типовим симптомом є наявність острівців здорової шкіри на тлі еритродермії (рис. 3). Присутність острівців здорової шкіри має велике клінічне значення для діагностики БД, іноді будучи одним з найважливіших диференціальних ознак. Даний симптом є наявність невеликих ділянок шкіри, що має здоровий вигляд, монетовидний форми діаметром близько 1 см, розкиданих на ерітродерміческом тлі на будь-якій ділянці шкірного покриву. Лущення має неоднорідний характер: лусочки на верхній половині тіла дрібні, на нижній - частіше крупнопластінчатие. Такий клінічний симптом, як фолікулярний гіперкератоз на тильній поверхні фаланг пальців кистей (симптом Бенье), спостерігаються в 50% випадків. Одночасно з початком захворювання або пізніше з'являється долонно-підошовний гіперкератоз, який зустрічається в 80% випадків при цьому типі захворювання [4, 5, 8, 9].
Нігтьові пластинки уражаються часто, мають жовтуватий колір, пописані поздовжніми або поперечними борознами, нерідко виражений піднігтьового гіперкератоз. У деяких випадках відзначається деформація нігтьових пластинок стоп і кистей аж до онихогрифоза.
Клінічна діагностика захворювання грунтується на характерних ознаках:
- остіфоллікулярние папули, що формують симптом «терки»;
- періфоллікулярное еритема, зі схильністю до злиття;
- наявність «острівців здорової шкіри» на тлі еритродермії;
- цегляно-червоне забарвлення шкірного покриву;
- долонно-підошовний гіперкератоз;
- зміни нігтів;
- симптом Бенье.
Однак досить часто висипання при БД нагадують псоріазіформние елементи, а наявність дифузійної еритродермії надає схожість дерматозу з псоріазом і токсикодермію. Псоріаз і БД об'єднують не тільки схожість клінічних проявів, а й механізми розвитку запального процесу. Результати гістологічного іімуноморфологічні дослідження, проведеного О. Р. Катуніна (2005), свідчать про загальний патогенетическом шляху розвитку запального процесу в шкірі при псоріазі і БД. В обох випадках відбувається активація антігенпредставляющіх клітин, гіперпроліферація кератиноцитів, які, набуваючи рис иммуноцитов, сприяють підтримці патологічного процесу [7].
діагностика
Нами проведені клінічні спостереження за 23 хворими червоним волосяним позбавляємо Девержі. Клінічний діагноз у кожного обстежуваного був підтверджений гістологічним дослідженнями биоптата шкіри. 15 (65,2%) пацієнтам спочатку встановлений діагноз «псоріаз», 6 (26%) хворих лікувалися з приводу токсикодермії і тільки у 2 (8,8%) з них був імовірно виставлений діагноз «червоний волосяний лишай Девержі». З огляду на таку велику кількість помилок діагностики, нами проведено аналіз основних диференційно-діагностичних ознак БД.
В першу чергу наша увага була звернена на хороше самопочуття у всіх хворих з БД, що зберігається навіть при дифузному ураженні шкірного покриву, на відміну від пацієнтів з токсикодермію або з псориатической еритродермією, у яких превалюють скарги на продромальний явища, субфебрилітет і слабкість. Суб'єктивні відчуття пацієнтів з БД в основному звернені на зміну шкіри, почуття стягнутості і сухості, що суперечить спостереженнями зарубіжних авторів, які вказують, що приблизно 20% пацієнтів відчувають свербіж або печіння [6]. При диференціальної діагностики БД слід звертати увагу на патогномонічний симптом «острівці здорової шкіри». Даний ознака фіксувався у всіх спостережуваних пацієнтів. Симптом легко відрізнити від ділянок здорової шкіри при артропатичній еритродермії, якщо мати на увазі, що характерні острівці здорової шкіри при БД не перевищують 1,5 см в діаметрі, мають чіткі округлі межі і розташовані на тлі дифузної еритродермії. Встановлюючи діагноз БД, слід пам'ятати, що це остіофоллікулярний дерматоз і первинним елементом є папула, пронизана в центрі волосом. Однак не можна забувати про фолікулярної формі псоріазу, коли у хворого на псоріаз ми також можемо спостерігати остіофоллікулярние папули рожевого кольору, пронизані в центрі волосом. В такому випадку відрізнити ці захворювання буває досить складно, якщо не звертати увагу на типові псоріатичні бляшки в характерних місцях локалізації: волосиста частина голови, розгинальні поверхні кінцівок. Динамічне спостереження за хворим дозволить встановити правильний діагноз. При псоріазі папули завжди мають схильність до периферичної росту і злиття за рахунок інфільтрації дерми, на відміну від БД, при якій дифузна еритродермія утворюється за рахунок ерітемосквамозного процесу. Відсутність інфільтрації і лихенификации, рясного крупно-пластинчастого лущення, характерних для псоріазу, ще раз говорить на користь діагнозу БД.
Наступним дуже важливим симптомом БД є характерне фарбування шкіри - цегляно-червона або морквяна, описана численними авторами [3-10]. Нами відмічено, що морквяний відтінок шкіри мали 7 пацієнтів (30,4%), а у решти спостерігалася цегляно-червоне забарвлення (n = 16; 69,6%). Однак долонно-підошовний гіперкератоз, який розвинувся у 19 (82,6%) з спостережуваних нами хворих, у всіх випадках давав жовтувато-морквяний забарвлення шкіри.
Хоча ураження нігтьових пластинок серед обстежених хворих діагностувалося тільки у 18 (78,2%) пацієнтів, хочеться відзначити, що вираженість даної ознаки, швидше за все, залежить від давності захворювання, оскільки швидкість росту нігтьової пластинки значно повільніше, ніж розвиток патологічного процесу. Це припущення підтвердили наші спостереження: у хворих, що мають поразку нігтьової пластинки, тривалість захворювання склала від 4 до 10 місяців. Зміна нігтьової пластинки характеризувалося піднігтьового гіперкератозу, зміною кольору, поздовжньої і поперечної смугастість. Однак онихолизис, характерний для псоріазу, не зазначено ні у одного пацієнта.
Як уже згадувалося вище, у більшості спостережуваних нами пацієнтів з БД (n = 21; 91,2%) спочатку правильний діагноз не був встановлений. Пацієнти отримували гіпосенсибілізуючі і антигістамінні препарати, а більше половини з них (n = 15; 65,2%) - пролонговані стероїди, але, незважаючи на інтенсивну терапію, позитивної динаміки в лікуванні не відзначалося. Даний факт ще раз підтверджує, що БД резистентна до звичайної терапії. Резюмуючи вищесказане, можна виділити основні диференційно-діагностичні ознаки, що дозволяють відрізнити червоний волосяний лишай від псоріазу:
- гарне загальний стан хворих БД зберігається навіть при дифузному ураженні шкірного покриву, на відміну від псоріазу;
- характерною ознакою є наявність острівців здорової шкіри;
- первинним елементом є остіофоллікулярная папула;
- цегляно-червона або морквяна забарвлення шкіри;
- відсутність інфільтрації, лихенификации і рясного крупно-пластинчастого лущення, властивих псоріазу;
- онихолизис, характерний для псоріазу, спостерігається дуже рідко;
- долонно-підошовний гіперкератоз без інфільтрації, що дає жовтувато-морквяний відтінок шкіри;
- торпідність до Гіпосенсибілізуюча, антигистаминной і гормональної терапії.
лікування
В даний час препаратами, які впливають на процеси кератинізації, є ретиноїди. Вперше в 1930 р Moore синтезував ретинол з каротиноїдів і почав вивчати його дію на організм. Сьогодні доведено, що вітамін А бере участь в регуляції і проліферації багатьох типів клітин з моменту ембріональної закладки та протягом усього життя. Найбільш ефективним серед всіх синтетичних ретиноїдів в лікуванні БД є неотігазона в дозі 0,5-0,7 мг / кг / добу [4-6, 10].
Неотігазона (ацитретин 10 мг, 25 мг) має виражену ліпофільність і легко проникає в тканини. Потрібно враховувати, що через індивідуальних відмінностей всмоктування і швидкості метаболізму ацітретіна дозу потрібно підбирати індивідуально. Початкова добова доза становить 25 або 30 мг на добу протягом 2-4 тижнів. Капсули краще приймати один раз на добу ввечері під час їжі або з молоком. Як правило, терапевтичний ефект досягається при добовій дозі 30 мг. У деяких випадках буває необхідно збільшити дозу до максимальної, що дорівнює 75 мг / добу. Однак не слід розраховувати на швидкий клінічний ефект від проведеної терапії при лікуванні БД, особливо у дорослих. Наша думка збігається з думкою зарубіжних авторів, які вважають, що симптоматичне поліпшення при БД настає протягом 1 місяця, але значне поліпшення і, може бути, дозвіл процесу можливо протягом 4-6 місяців, а за деякими даними середня тривалість терапії становить близько 4 років [6]. Наші спостереження за пацієнтами з БД встановили середній термін терапії 9 місяців (рис. 4).
З огляду на можливість розвитку важких побічних явищ, при тривалому лікуванні слід ретельно зіставити можливий ризик з очікуваним терапевтичним ефектом. Протипоказаннями до застосування неотігазона є гіперчутливість до препарату (ацитретин або наповнювачів) або до інших ретиноїдами; тяжка печінкова і ниркова недостатність; виражена хронічна гіперліпідемія, хронічний алкоголізм; жовчнокам'яна хвороба, хронічний панкреатит; захворювання центральної нервової системи, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску. А. А. Кубанова і співавт. (2005) вказують на протипоказання до призначення ретиноїдів при наявності в анамнезі епітеліоми (в тому числі сімейного), чешуйчато-клітинної або базально-клітинної карциноми [10]. Неотігазона володіє сильним тератогенна дія. Ризик народження дитини з вадами розвитку особливо високий, якщо неотігазона приймають до або під час вагітності, незалежно від дози і тривалості терапії. У літературі вказуються різні часові проміжки між закінченням прийому ретиноидов і вагітністю, необхідні для виключення ризику виникнення тератогенного ефекту. За даними різних авторів цей період становить від 6 місяців до 2 років [10].
Ліпофільні властивості препарату дозволяють припустити, що він в значних кількостях потрапляє в грудне молоко. З цієї причини неотігазона не можна призначати матерям, що годують. Побічні реакції відзначаються у більшості хворих, які приймають неотігазона, зазвичай вони зникають після зменшення дози або відміни препарату. Слід звернути увагу, що на початку лікування спостерігається посилення симптомів захворювання. Проведений нами аналіз терапії неотігазона хворих БД показав, що найчастішими побічними явищами є: сухість губ (n = 23; 100%), хейліт і тріщини в куточках рота (n = 23; 100%); сухість та лущення шкіри (n = 23; 100%); сухість слизових оболонок (n = 23; 100%); випадання волосся (n = 12; 52%); почуття спраги і сухості в роті (n = 5; 21,7%); рідше спостерігаються непереносимість контактних лінз (n = 3; 13%); кон'юнктивіт (n = 2; 8,6%), стоматит (n = 2; 8,6%), носові кровотечі (n = 1; 4,3%), риніт (n = 1; 4,3%); порушення смакових відчуттів (n = 1; 4,3%). Ці побічні явища, як правило, оборотні і проходять після відміни неотігазона. При появі сильних головних болів, нудоти, блювоти та порушення зору препарат потрібно негайно відмінити, а хворого направити до невропатолога. Лікар зобов'язаний контролювати функцію печінки до початку лікування неотігазона, кожні 1-2 тижні протягом першого місяця після початку лікування, а потім - через кожні 3 місяці під час прийому підтримуючої дози. Під час лікування великими дозами неотігазона можливо тимчасове підвищення рівня тригліцеридів і холестерину сироватки, особливо у хворих з групи високого ризику (з порушеннями ліпідного обміну, цукровий діабет, ожиріння, алкоголізм). Якщо функція печінки не нормалізується, препарат необхідно відмінити. В цьому випадку рекомендується продовжувати контролювати функцію печінки протягом ще 3 місяців.
У пацієнтів з цукровим діабетом ретиноїди можуть поліпшити або погіршити переносимість глюкози, тому на ранніх етапах лікування концентрацію глюкози в крові слід перевіряти частіше звичайного.
Через ризик розвитку гіпервітамінозу А слід уникати одночасного застосування вітаміну А та інших ретиноїдів. Оскільки як неотігазона, так і тетрациклін можуть викликати підвищення внутрішньочерепного тиску, їх одночасне застосування протипоказане. При комбінованому застосуванні метотрексату та неотігазона виникає ризик розвитку гепатиту, тому призначення одночасно цих двох препаратів також протипоказано.
Для зменшення токсичного впливу неотігазона на організм призначають ад'ювантна терапію: гепатопротектори, ліпотропні засоби і шлункові ферменти, вітаміни групи В, нікотинову і пантотенову кислоти. Для зниження ризику виникнення гіперліпідемії, під час лікування слід уникати їжі, багатої жирами.
Відповідно до думки різних авторів, альтернативними методами лікування можуть бути Преднізолон (15-20 мг / добу), Дипроспан (2,0 в / м один раз в 10 днів № 3) і цитостатики: Проспидин (по 50-100 мг в / м щодня на курс 2,0-3,0 г) або Метотрексат (15 мг в / м один раз в 7 днів) [6, 11].
Зовнішнє лікування під час прийому ретиноидов принципового значення не має, однак істотно покращує загальний стан хворого і підвищує якість його життя. Використовуються як класичні мазі і креми, так і сучасні засоби по догляду за сухою шкірою різних фірм виробників. Для ліквідації масивних рогових нашарувань призначаються мазі з 2-5% саліцилової кислотою, 10% сечовиною, 1-20% яблучну кислоту.
Крім того, для лікування пацієнтів з БД застосовується фізіотерапія. В основному використовуються різні ванни: сульфідні тривалістю 6-10 хв через день, на курс 12-15 ванн; радонові ванни позитивністю 10-20 хв через день; в домашніх умовах можливо застосовувати крохмальні ванни: 300-500 г картопляного крохмалю розводять в 2-5 л холодної води і потім вливають в ванну температурою 36-37 ° С, тривалість процедури 15-20 хв через день, курс становить 15-20 процедур. У дітей тривалість процедури не повинна перевищувати 15 хвилин, курс становить 8-12 ванн.
До сих пір не вирішено питання про доцільність застосування ультрафіолетового опромінення (УФО) у таких пацієнтів, думки сучасних авторів суперечливі і вимагають подальшого вивчення [6, 12]. Згідно з нашими спостереженнями у всіх обстежених пацієнтів УФО або інсоляція провокували загострення процесу.
Завдяки досягненням вітчизняної і зарубіжної науки в останні роки відбулися істотні зрушення в розумінні клініко-генетичного поліморфізму спадкової шкірної патології, значно просунулися пізнання в області патоморфології і іммуноморфологіі, що розширило можливості точної діагностики БД. Застосування синтетичних ретиноїдів дало можливість підвищити ефективність терапії цієї категорії хворих. Однак лікування БД є тривалим і завжди супроводжується розвитком ряду побічних ефектів, що призводить до обмеження можливостей призначення препарату літнім людям і пацієнтам з обтяженим анамнезом.
література
- Беренбейн Б. А., Студніцін А. А. та ін. Диференціальна діагностика шкірних хвороб. М .: Медицина, 1989. 672 с.
- Єлькіна В. Д., Мітрюковскій Л. С. Обрана дерматологія. Рідкісні дерматози та дерматологічні синдроми. Довідник з діагностики та лікування дерматозів. Перм, 2000. 699 с.
- Мордовець В. Н. Спадкові хвороби і вади розвитку шкіри. М .: Наука, 2004. 174 с.
- Каламкарян А. А., Кубанова А. А., Акімов В. Г., Арифов С. С. Червоний власний лишай Девержі // Вісник дерматології і венерології. 1990, № 6. С. 20-23.
- Кубанова А. А., Акімов В. Г. Диференціальна діагностика та лікування шкірних хвороб: Атлас-довідник. М .: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2009. 304 с.
- Європейське керівництво з лікування дерматологічних захворювань / За ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотті. М .: МЕДпресс-інформ, 2008. 736 с.
- Катуніна О. Р. Порівняльна иммуноморфологических характеристика клітин запального інфільтрату, що беруть участь в реакції гіперчутливості уповільненої типу у хворих на псоріаз та хворобою Девержі. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005. 20 с.
- Суворова К. Н., Куклін В. Т., Руковішнікова В. М. Дитяча дерматовенерологія. Казань, 1996. 441 с.
- Кубанова А. А., Арифов С. С. Особливості клінічного перебігу отрубевидного червоного волосяного позбавляючи Девержі // Вісник дерматології і венерології. 1990, № 7. С. 59-61.
- Раціональна фармакотерапія захворювань шкіри та інфекцій, що передаються статевим шляхом: Рук. для практикуючих лікарів під ред. Кубанова А. А., Кісін В. І. М .: Літера, 2005. 882 с.
- Holliday AC, Megan NM, Berlingeri-Ramos A. Methotrexate: Role of Treatment in Skin Disease. // Skin Therapy Letter. 2013; 18 (3).
- Osorio F., Magina S. Phototherapy and Photopheresis // Expert Rev Dermatol. 2011 року; 6 (6): 613-623.
А. А. Кубанов *, доктор медичних наук, професор
Ю. А. Галлямова **, 1, доктор медичних наук, професор
* ФГБУ ГНЦДК МОЗ РФ, Москва
** ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ РФ, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Abstract. Diagnostics of Devergie pityriasis rubra pilaris criteria and approaches to treatment are presented in the article. Application of synthetical retinoids allows increasing effectiveness of therapy of such patients. But treatment of Devergie disease require long time and is followed by development of several side effects that cause limitations for prescription of medicine to elderly people and to patients with compromised history.
Купити номер з цією статтей в pdf
