Під пневмотораксом розуміють скупчення повітря в плевральній порожнині з повним або частковим колапсом легені, що виникає внаслідок патологічного повідомлення плевральної порожнини з атмосферним повітрям. Залежно від типу повідомлення плевральної порожнини з зовнішнім середовищем розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс. Причиною пневмотораксу можуть з'явитися травми грудної клітини, а також діагностичні або лікувальні медичні втручання, проте в більшості випадків пневмоторакс розвивається внаслідок спонтанного розриву вісцеральної плеври [1]. У свою чергу, спонтанні пневмоторакси (СП) діляться на первинні, що виникають без видимих причин у практично здорових людей, і вторинні, що виникають на тлі будь-яких захворювань легенів. Факторами ризику первинного СП прийнято вважати молодий вік (до 30 років), чоловіча стать, сімейний анамнез, куріння і астенічний тип конституції [2].
На думку більшості авторів, безпосередньою причиною первинного СП є буллезная емфізема з прогресуючим тонкою стінок і розривом субплеврально розташованих повітряних утворень легенів. Прийнято розрізняти булли - повітряні простори діаметром більше 1 см і більш дрібні освіти - блеби. Дані освіти вдається виявити у 76-100% пацієнтів, які перенесли первинний СП [3].
Уявлення про етіологію і патогенез емфіземи легенів неоднозначні і суперечливі, незважаючи на численні дослідження, присвячені цьому питанню. Однією з перших гіпотез походження емфіземи з'явилася судинна теорія, що пояснює атрофію і деструкцію альвеолярних стінок наявністю мікротробозов капілярного русла [4]. Прихильники механічної теорії припускали, що емфізема є наслідком перерозтягнення легеневої тканини з розривом внутріацінарних структур [5]. Була висунута цікава гіпотеза, пояснювала освіту булл травмуванням легеневої тканини гострими краями верхніх ребер [6]. В середині минулого століття чільне місце зайняла обструктивна теорія, згідно з якою в міру звуження бронхів формується вентильний механізм, що призводить до компенсаторного перерастяжению альвеол і розриву міжальвеолярних перегородок [7]. Важливим етапом у вивченні захворювання став 1963 рік, коли шведські дослідники CB Laurell і S. Erickson вперше повідомили про ранньому і швидкому розвитку емфіземи у хворих з важким дефіцитом альфа-1-антитрипсину [8]. В даний час теорія антіпротеазная і антиоксидантної дисбалансу придбала більш глобальний сенс, оскільки було доведено, що при емфіземі відбуваються не тільки процеси пошкодження компонентів екстрацелюлярного матриксу, а й активний синтез нового матеріалу. Дане положення отримало назву теорії дисбалансу «пошкодження / регенерація» і дозволило розглядати емфізему як потенційно оборотне стан з можливістю регенерації зруйнованих тканинних структур [9].
Звертає на себе увагу, що всі описані вище патогенетичні механізми розвитку емфіземи пов'язані з хронічним запаленням і не можуть в повній мірі пояснити появу булл і розвиток СП у практично здорових молодих людей з певним типом статури. Тим часом число хворих з первинним СП з кожним роком збільшується, і хірургічні втручання з приводу даної патології складають близько 50% від усіх випадків невідкладних станів в торакальної хірургії.
У 80-х роках минулого століття вивчення первинного СП отримало новий напрямок, і астенічний тип конституції, характерний для даної групи пацієнтів, став розглядатися як маркер генетично детермінованої слабкості сполучної тканини. Згідно з національними рекомендаціями Всеросійського наукового товариства кардіологів (ВНОК) спадкові порушення сполучної тканини (ННСТ) представляють собою гетерогенну групу захворювань, обумовлених мутаціями генів білків позаклітинного матриксу або генів білків, що беруть участь в морфогенезі сполучної тканини. Термін «дисплазія сполучної тканини (ДСТ)», міцно увійшов в медичний лексикон на пострадянському просторі, в широкому сенсі слова є синонімом ННСТ, а в більш вузькому сенсі об'єднує групу ННСТ з полигенно-мультифакторіальних типом успадкування [10].
Синдром Марфана є найбільш вивченим моногенним захворюванням з групи ННСТ. Апікальні булли і СП діагностуються у 5-10% пацієнтів з синдромом Марфана і розглядаються як малі діагностичні критерії, які свідчать про залученість бронхолегеневої системи [11]. У роботах, присвячених ДСТ, також наводяться дані про високу частоту зустрічальності випадків СП у осіб молодого віку. Так, під час спостережень Г. І. Нечаєвої у пацієнтів у віці 18-35 років з ознаками ДСТ поширеність СП склала близько 10% [12]. С. М. Гавалов і В. В. Зеленська, спостерігаючи дітей з бронхіальною астмою на тлі ДСТ, зареєстрували розвиток СП у 5% пацієнтів, причому в половині випадків ускладнення не було пов'язано з важким приступом ядухи [13]. Г. П. Василенко та Г. Н. Верещагіна використовували термін «диспластичне легке», основним проявом якого вважали спонтанний пневмоторакс [14]. В. І. Нечаєв вказує, що генетичні маркери ДСТ серед хворих з бульозної емфіземою зустрічаються в 8,9 рази частіше, ніж серед практично здорових осіб [15]. На жаль, спостереження про роль ДСТ в генезі первинного СП не знайшли належного відображення в сучасних посібниках з респіраторної медицині. З нашої точки зору це пов'язано з недостатнім рівнем доказовості досліджень і неоднозначністю їх дизайну, зокрема, з включенням до вибірки пацієнтів різного віку, в тому числі мають хронічні захворювання органів дихання.
Метою нашого дослідження з'явився пошук доказів гіпотези про етіологічної значущості ДСТ в генезі бульозної емфіземи і первинного спонтанного пневмотораксу у осіб молодого віку, які не мають хронічної бронхолегеневої патології в анамнезі.
матеріали та методи
Для досягнення поставленої мети було заплановано два етапи дослідження. На першому етапі серед осіб молодого віку з ДСТ визначалася частота первинного СП за даними анамнезу та частота виявлення бульозної емфіземи легенів за даними мультіспіральной комп'ютерної томографії органів грудної клітки (МСКТ ОГК). Завданням другого етапу було визначення поширеності ознак ДСТ серед пацієнтів з первинним СП.
Під час першого етапу було обстежено 1 250 студентів Омської медичної академії у віці 18-22 років, у яких активно виявлялися ознаки ДСТ. Діагноз ДСТ встановлювався на підставі комплексної оцінки фенотипічних критеріїв. Виділяли прогностично сприятливі (мало виражені) і прогностично несприятливі (виражені) варіанти ДСТ, прогностична значимість критеріїв оцінювалася на підставі аналізу Вальда в модифікації Генкина [16]. Частота первинного СП серед пацієнтів з ДСТ визначалася за активної расспросе пацієнтів і аналізі даних медичної документації. Наявність бульозної емфіземи встановлювалося за даними МСКТ ОГК, яка була проведена у 50 пацієнтів з ДСТ після виключення у них хронічних захворювань органів дихання. Використовувалися методики високого дозволу з функціональними пробами на апараті AQUILION-64 (TOSHIBA, Японія), sl 0,5 мм, 120 К V, 200-300 mAs з обробкою даних на робочій станції VITREA.
Другий етап дослідження було проведено на базі двох клінічних центрів: відділення торакальної хірургії МУЗ ОГКБ № 1 ім. А. Н. Кабанова, Омськ і хірургічної клініки Свердловського обласного легеневого центру, г. Екатеринбург. За період з 2006 по 2011 рр. в обох центрах за єдиним алгоритмом обстежено 642 пацієнта з первинним СП, верифікованим як діагноз виключення після ретельного аналізу клінічних і параклінічних даних. У пацієнтів з первинним СП також проводився цілеспрямований пошук зовнішніх і вісцеральних ознак ДСТ за загальноприйнятим алгоритмом. Частота народження окремих ознак ДСТ в групі пацієнтів з первинним СП порівнювалася з даними скринінгового обстеження 300 добровольців без бульозної емфіземи і епізодів СП, порівнянних за статтю та віком.
Опис і статистична обробка отриманих результатів проводилася з урахуванням характеру розподілу і типу даних. Для опису кількісних ознак використовували медіану (Me) і інтерквартільний розмах (LQ-HQ). Порівняння незалежних вибірок проводилося з використанням U-критерію Манна-Уїтні. Для опису якісних ознак застосовували відносну частоту (%) і 95% довірчий інтервал (CI), розрахований за формулою Клоппера-Пірсона. Порівняння якісних ознак проводилося методом аналізу таблиць спряженості з використанням критерію χ2 і поправкою Йейтса на безперервність. Критичний рівень значущості нульової статистичної гіпотези (р) приймали рівним 0,05. Аналіз даних проводився з використанням пакету програм Statistica 6.0.
результати
Під час першого етапу за єдиним алгоритмом було проведено суцільне обстеження 1250 студентів Омської медичної академії у віці 18-22 років: 810 дівчат (64,8%) і 440 юнаків (35,2%).
У структурі всіх проявів ДСТ у обстежених осіб переважали деформації грудної клітки і хребта. Звертали на себе увагу гендерні відмінності, які мали статистичну значущість для більшості порівнюваних ознак. Так, у юнаків скелетні прояви ДСТ діагностували в 1,5-2 рази частіше, ніж у дівчат, пролапс клапанів серця, міопія і патологія м'язів - в три рази частіше.
При аналізі інформативності клініко-прогностичних критеріїв ДСТ методом Вальда в модифікації Генкина діагностичний поріг був досягнутий в 255 випадках (20,4%), з них юнаки становили понад 60%. Прогностично сприятливі варіанти ДСТ були діагностовані у 202 осіб (16,2), прогностично несприятливі - у 53 осіб (4,2%). За що склалася у вітчизняній науковій літературі традиції прогностично сприятливі варіанти прийнято розцінювати як мало виражені ДСТ, а прогностично несприятливі як виражені ДСТ.
Серед 255 студентів з ДСТ вказівки на наявність епізодів первинного СП в анамнезі мали тільки 5 юнаків (1,9%).
Інспіраторно-експіраторна МСКТ ОГК була проведена 50 пацієнтам з ДСТ у віці 18-30 років; з них жінок 38% (n = 19), чоловіків 62% (n = 31). Особи, включені в даний етап дослідження, були порівнянні за віком і індексу маси тіла, серед них однаково часто зустрічалися особи, що викурюють більше 1 сигарети в тиждень (42% серед жінок і 67% серед чоловіків), однак анамнез куріння не перевищував 3 пачек- років, що можна пояснити молодим віком обстежуваних. У той же час анамнез куріння у чоловіків був достовірно більше, ніж у жінок (1,8 (0,9-2,1) і 2,3 (1,7-3,5) пачок-років відповідно, p = 0, 01).
Булли і / або блеби були виявлені у 8 пацієнтів чоловічої статі (16%), у всіх випадках вони мали субплевральних локалізацію і візуалізувалися в області верхівок легенів. У 6 випадках (12%) розміри повітряних порожнин не перевищували 1 см (блеби), в 2 випадках (4%) розмір порожнин був більше 1 см (булли). Односторонній процес відзначений в 5 випадках (10%), двосторонній в 3 випадках (6%). Таким чином, з 31 чоловіки з ДСТ з невеликим стажем куріння і без ознак хронічної бронхолегеневої патології субплевральние булли візуалізувалися у кожного четвертого (рис.).
На другому етапі було обстежено 642 пацієнта з первинним СП. В обох клініках серед пацієнтів з первинним СП переважали чоловіки у віці до 30 років. Регулярними курцями були 68% пацієнтів, однак анамнез куріння також був невеликим. Рецидивуючий СП спостерігався у 30% пацієнтів, правобічна локалізація зустрічалася дещо частіше, ніж лівостороння.
Частота народження основних ознак ДСТ серед пацієнтів з первинним СП приведена в таблиці.
Як видно з таблиці, у пацієнтів з первинним СП домінували ознаки, пов'язані з кістково-суглобовим синдромом. Більш ніж у половині випадків були діагностовані порушення постави за рахунок деформації хребта, у третини пацієнтів спостерігалися різні варіанти деформації грудної клітки, а також гіпотонія і гіпотрофія м'язів.
Розподіл пацієнтів з первинним СП в залежності від вираженості (прогностичної значимості) ДСТ представлено на малюнку.
Як випливає з даних малюнка, в групі пацієнтів з первинним СП виражені і мало виражені форми ДСТ були діагностовані в 75% випадків, що більш ніж в три рази перевищує показник групи порівняння. Звертало на себе увагу, що у пацієнтів з первинним СП частка виражених і маловиражених форм ДСТ була практично однаковою (31,0% і 44% відповідно), в той час як в групі порівняння виражені форми зустрічалися набагато рідше і склали всього 4% від загального числа пацієнтів. Відзначимо, що за три роки спостереження ми зареєстрували тільки два випадки розвитку первинного СП у пацієнтів з моногенними синдромами (синдромом Марфана), що підтверджує відносну рідкість народження даної патології у загальній лікувальній мережі.
Обговорення
Отримані нами дані досить переконливо підтверджують гіпотезу про етіологічної значущості ДСТ в генезі первинного СП. Відзначимо, що, дотримуючись формальної логіки, в разі виникнення «первинного» СП на тлі ДСТ його слід було б розцінювати як вторинний. Питання про «первинність» СП не варто зводити лише до термінологічної дискусії. З нашої точки зору, гіпотеза, що пояснює причину виникнення 75% випадків захворювання, етіологія якого раніше була невідомою, заслуговує на увагу медичної спільноти. Не менш важливим представляються практичні висновки, які можна зробити на підставі нашого дослідження. Традиційно первинний СП розглядається як виключно хірургічна проблема і основна увага дослідників направлено на вдосконалення методів хірургічного посібники. Для запобігання рецидивам СП широко використовуються методи радикального лікування, при яких проводиться індукція плевродеза. Однак відсутність рецидивів пневмотораксу ні в якій мірі не означає усунення бульозної емфіземи як такої, хоча і веде до припинення медичного спостереження. Дані про структурні та функціональні зміни легких у пацієнта з бульозної емфіземою після проведення плевродеза вельми нечисленні і суперечливі [17]. З іншого боку, грунтуючись на положенні, що первинний СП є лише одним із проявів системного генетично детермінованого процесу, не викликає сумніву необхідність активної діагностики ДСТ і її лікування. Найбільш оптимальним представляється направлення пацієнта до лікувального закладу, що спеціалізується на проблемах ННСТ, після завершення етапу надання невідкладної хірургічної допомоги. У нашій клініці була апробована програма реабілітації для пацієнтів з ДСТ після епізоду СП, розрахована на два 12-тижневих курсу протягом року [18]. Засадничими методиками програми з'явилися напрямки, традиційно використовуються при реабілітації пацієнтів з ДСТ: навчання та інформування, дозовані фізичні навантаження, респіраторна гімнастика, раціональна психотерапія і метаболічна терапія.
Освітні програми для пацієнтів включаються в собі етапи інформування про Сутність захворювання, індивідуальне консультування по вопросам корекції способу життя, организации режиму дня, рухової актівності, особливо Дієти и режиму харчування, непригодна та рекомендованих видах ДІЯЛЬНОСТІ, возможности медікаментозної корекції, прогнозі працездатності. Особлива увага пріділяється профілактіці або методів відмові від тютюнопаління. Фізичний компонент відновної програми складається з загальнорозвіваючіх, корекційніх, діхальніх вправо и аеробного частині, что Включає 15-хвилинах тренінг на велоергометрі. Інтенсівність НАВАНТАЖЕННЯ - Індивідуальна в залежності від толерантності до фізічного НАВАНТАЖЕННЯ, контроль за переносімістю НАВАНТАЖЕННЯ ведеться за частотою серцево СКОРОЧЕННЯ. Діхальні Вправи прізначені для Тренування діхальніх м'язів и Збільшення рухлівості грудної кліткі. Курси ручного масажу грудної клітки (12-15 процедур на курс) і фізіотерапія виконується в дні відвідин Центру до або після тренувань. Фізіотерапевтичні процедури призначаються індивідуалізовано при наявності суб'єктивної симптоматики до початку фізичних тренувань. Психокорекційна терапія проводиться лікарем-психотерапевтом і побудована на основі елементів когнітивно-бихевиоральной і раціональної психотерапії. Для корекції вегетативної дисфункції, стабілізації синтезу колагену та інших компонентів сполучної тканини, стимуляції метаболічних і корекції біоенергетичних процесів доцільні курси метаболічної терапії. Серед препаратів особливе місце займають препарати магнію (Магнерот, Магне-В6) і цинку (Цинкіт), а також хондропротектори (Структум), ноотропи і антиоксиданти (Актовегін, Мексидол, Мексикор, Рибоксин, Ноопепт), за показаннями призначаються анксіолитики і транквілізатори (Афобазол , Атаракс), адаптогени. Для підтримки фізичного стану між курсами пацієнтам рекомендується амбулаторна фізична реабілітація, яка включає в себе щоденну гімнастику і аеробні навантаження. За нашими даними застосування комплексної програми реабілітації для пацієнтів з СП на тлі ДСТ призвело не тільки до поліпшення якості життя пацієнтів за рахунок нормалізації функції респіраторної і серцево-судинної систем, а й до зменшення ризику прогресування бульозної емфіземи і рецидиву СП.
Висновок
- Отримано дані, що підтверджують етіологічну значимість ННСТ (ДСТ) для виникнення первинного СП.
- Виникнення первинного СП є приводом для цілеспрямованої діагностики та лікування ДСТ.
- Лікування пацієнта з первинним СП не повинно обмежуватися хірургічним посібником, т. К. Навіть радикальні методи лікування можуть запобігти рецидив пневмотораксу, але не впливають на прогресування бульозної емфіземи та інших проявів ДСТ.
література
- Авдєєв С. Н. Пневмоторакс // Consillium medicum. 2005. № 10. Т. 7. С. 874-882.
- Висоцький А. Г. Бульозна емфізема легенів. Донецьк: Схiдній видавничий дiм; 2007. 277 с.
- Філатова А. С., Грінберг Л. М. Патоморфологія легенево-плевральних поразок при спонтанному пневмотораксі (за даними резекцій) // Уральський медичний журнал. 2009. № 4. С. 14-25.
- Ізаксон Е. Про патологоанатомічних змінах легеневих судин при емфізематозному процесі в легенях (1870 г.) // Пульмонологія. 2005. № 4. С. 41-52.
- Harris WH, Chillingworth FP The experimental production in dogs of emphysema with associated asthmatic syndrome by means of an intratracheal ball valve // J Exp Med. 1919. V. 30. P. 75-85.
- Stephenson SF Spontaneous pneumothorax: the sharp rib syndrome // Thorax. 1976. V. 31. № 4. P. 369-72.
- Вотчал Б. Є. Значення механізму дихання в клініці і патогенезі емфіземи легенів // Клінічна медицина. 1949. № 5. С. 14-22.
- Laurell CB, Erickson S. The electrophoretic a1-globulin pattern of serum in a1-antitrypsin deficiency // Scan J Clin Lab Invest. 1963. V. 15. P. 132-140.
- Massaro GD, Radaeva S, Clerch LB, Massaro D. Lung alveoli: endogenous programmed destruction and regeneration // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2002. V. 283. P. 305-309.
- Спадкові порушення сполучної тканини. Російські рекомендації. М., 2012. 49 c.
- Loeys BL et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome // Am J Med Gen. 2010. V. 47. № 7. P. 476-485.
- Яковлєв В. М., Нечаєва Г. І. Кардіореспіраторної синдроми при дисплазії сполучної тканини. Омськ, 1994. 215 с.
- Гавалов С. М., Зеленська В.В. Особливості клінічних проявів та перебігу різних форм бронхолегеневої патології у дітей з малими формами дисплазії сполучної тканини // Педіатрія. 1999. № 1. С. 49-52.
- Василенко Г. П., Верещагіна Г. Н., Долганова Д. Н. та ін. Спонтанний пневмоторакс як прояв диспластического легкого // Сибірський консиліум. 2000. № 1. Т. 11. С. 33-36.
- Нечаєв В. І. Емфізема легких: системні прояви хвороби // Пульмонологія. 1999. № 1. С. 54-58.
- Вікторова І.А., Нечаєва Г.І., Конєв В. П. та ін. Клініко-прогностичні критерії дисплазії сполучної тканини // Російські медичні вісті. 2009. T. XIV. № 1. С. 76-86.
- Харькін А. А. Оперативне лікування неспецифічного спонтанного пневмотораксу і його віддалені результати: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999. 26 с.
- Вершиніна М. В., Говорова С. Є., Нечаєва Г.І., Ратинський І. А. Лікування пацієнтів з бульозної емфіземою на тлі дисплазії сполучної тканини в первинній ланці охорони здоров'я // Лікуючий Лікар. 2011. № 9. С. 14-16.
М. В. Вершиніна *, кандидат медичних наук, доцент
Г. І. Нечаєва *, доктор медичних наук, професор
Л. М. Грінберг **, доктор медичних наук, професор
Д. А. Скрипкін ***, кандидат медичних наук
Ю. Т. Ігнатьєв *, доктор медичних наук, професор
С. Є. Говорова *
О. В. Дрокин *
* ГБОУ ВПО ОмГМА Мінздоровсоцрозвитку Росії, Омськ
** ГБОУ ВПО УГМА Мінздоровсоцрозвитку Росії, Єкатеринбург
*** БУЗОО КДЦ, Омськ
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
