До питання про панкреатиті

Захворювання підшлункової залози є одними з найбільш поширених уражень органів травлення. Серед хворих переважають жінки. Це, мабуть, пов'язано з більш високою частотою зустрічальності у них жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) і порушень жирового обміну. Значну частину хворих становлять люди похилого віку та особи похилого віку, проте останнім часом ураження підшлункової залози все частіше зустрічаються і у дітей різного віку. В даний час існують різні рекомендації та стандарти, присвячені веденню хворих з панкреатитом. Найбільш відомими є критерії Атланти 1992 [1] і консенсунс, прийнятий в 1999 р в Сантроні [2], з переглядом у 2003 р

Серед запальних захворювань підшлункової залози розрізняють гострий і хронічний панкреатит. Причини поразки підшлункової залози різноманітні. Зокрема, до них відносяться: обструкція панкреатичного протоку, вплив лікарських препаратів або токсичне отруєння різними речовинами, метаболічні порушення як самої підшлункової залози, так і інших органів і систем, інфекційні та паразитарні захворювання, судинні порушення і травми.

Гострий панкреатит є поліетіологічним захворюванням. В основі гострих панкреатитів лежить ферментативне ураження підшлункової залози, що носить автокаталитический характер. Виділяють дві групи причин захворювання. До першої відносяться фактори, що викликають утруднення відтоку панкреатичного соку по протоках підшлункової залози і призводять внаслідок цього до гострого підвищення тиску в них, з розвитком гипертензионно-протоковой форми гострого панкреатиту. Другу групу складають фактори, що призводять до первинного ураження ацінозних клітин з розвитком первинно-ацинарной форми захворювання.

Гостре ураження підшлункової залози може виникати при прийомі різних лікарських препаратів, таких як метилдопа, 5-аміносаліцілати, азатіоприн, циметидин, фуросемід, метронідазол, тетрациклін, при переповненні паренхіми підшлункової залози рентгеноконтрастними препаратами під час проведення інструментальних ендоскопічних досліджень. Крім того, причинами розвитку гострого панкреатиту як у дорослих, так і у дітей можуть з'явитися метаболічні порушення, зокрема гипертриглицеридемия - гіперліпідемія I, IV або V типу.

З інфекційних захворювань найбільш частою причиною розвитку панкреатитів є: вірусні захворювання (цитомегалія, герпес, гепатити А, В, С), бактеріальні (мікобактеріоз, лептоспіроз), грибкові ураження (криптококки, кандида), а також паразитарні інвазії (аскариди, що закупорюють просвіт вивідного протоки підшлункової залози, або пневмоцистоз).

Хронічний панкреатит представляє собою довго поточний, як правило, прогресуюче запальне захворювання підшлункової залози. При цьому розвивається вогнищева або дифузна деструкція тканини залози з поступовим заміщенням її сполучною тканиною. Основними етіологічними факторами розвитку хронічного панкреатиту є ті ж, що і для гострого панкреатиту, які безпосередньо пошкоджують ацинозні елементи або сприяють підвищенню тиску в панкреатичних протоках, проте діючі триваліше і менш інтенсивно.

Відповідно до Атлантському критеріями правильний діагноз гострого панкреатиту повинен бути встановлений у всіх пацієнтів протягом 48 годин після надходження (рівень рекомендації C). Етіологія гострого панкреатиту повинна бути визначена, по крайней мере, в 80% випадків і не більше ніж в 20% повинна бути класифікована як ідіопатична (рівень рекомендації B) [3].

Якщо причину розвитку захворювання встановити не вдається, слід говорити про ідіопатичному хронічному панкреатиті.

За даними більшості досліджень, причиною приблизно в половині випадків гострого панкреатиту є ЖКХ, 20-25% пов'язані зі зловживанням алкоголем. До групи «идиопатического» відносять хворих, у яких не виявлено жодної очевидної причини розвитку цього стану [4]. Діагноз ідіопатичного панкреатиту не може бути встановлений без прицільного пошуку жовчних каменів. Як мінімум, двічі необхідно провести ультразвукові дослідження. Після одного негативного ультразвукового дослідження найчутливіший діагностичний тест на наявність жовчних каменів - це повторне УЗД, яке виявляє конкременти, які, можливо, були пропущені [5]. Поява ендоскопічного УЗД (EUS) і магнітно-резонансної холангіопанкреатографії (MRCP) розширило діапазон тестів, доступних для встановлення причини гострого панкреатиту. У таких ситуаціях EUS може виявити мікролітіаз в жовчному міхурі або загальній жовчній протоці, а MRCP виявити більшість каменів в протоці, а також аномалії самих проток, таких, наприклад, як роздвоєння підшлункової залози. EUS також точний і більш безпечний, ніж ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP), для виявлення каменів загальної жовчної протоки. Дослідження жовчі може бути єдиним способом ідентифікації пацієнтів з повторним гострим панкреатитом через мікролітіаз. Протоковая манометр (використовувана для ідентифікації дисфункції сфінктера Одді) може мати істотний ризик в плані загострення гострого панкреатиту і повинна виконуватися тільки в спеціалізованих відділеннях. Необхідний обережний відбір пацієнтів для проведення манометр [6]. Для визначення природи розвитку панкреатиту необхідно проводити дослідження на вміст і рівень ліпідів плазми і концентрацію кальцію в крові. Ранні і реконвалесцентного титри антитіл до вірусів (епідемічного паротиту, Коксакі B4 і інших) можуть також ідентифікувати можливу причину гострого панкреатиту, хоча ніякої специфічної терапії при цьому не призначається. Необхідно враховувати можливість існування супутнього новоутворення або хронічного панкреатиту і відповідним чином обстежити хворого.

Дослідження, необхідні для визначення етіологічних чинників, що викликали гострий панкреатит, в залежності від стадії перебігу хвороби, а також анамнестичні дані, що дозволяють виключити інші причини розвитку гострого панкреатиту, представлені в таблиці.

Тривалі порушення функції підшлункової залози можуть призводити до розвитку хронічних змін, що виявляються у вигляді хронічного кальцифицирующего панкреатиту, хронічного запального панкреатиту або хронічного обструктивного панкреатиту.

Вроджені порушення діяльності підшлункової залози, які в подальшому можуть проявитися розвитком запальної реакції, пов'язані з аутосомно-домінантними аномаліями гена або хромосоми 7G, асоційованими з раком головки підшлункової залози.

Порушення діяльності підшлункової залози, що не супроводжується, як правило, запальною реакцією, однак має певну клінічну симптоматику, отримало назву панкреатичної недостатності.

Розрізняють первинну і вторинну панкреатичні недостатності. Первинна панкреатична недостатність розвивається внаслідок впливу так званих немодіфіціруемих факторів, на які людина (сам пацієнт або лікар) впливати і впливати не може. До них відносяться такі захворювання, як кістозний фіброз підшлункової залози, вроджене порушення прохідності панкреатичного протоку, синдром Shwachman, ізольований дефіцит ліпази, ізольована недостатність трипсину, спадковий рецидивуючий панкреатит.

У клінічній практиці частіше зустрічається вторинна або відносна недостатність підшлункової залози (панкреатопатія), що викликається, як правило, прийомом незвичайної їжі, її надмірною кількістю або тимчасовими розладами функціонування підшлункової залози. Вторинна недостатність може супроводжувати різні запальні захворювання верхнього відділу травного тракту (ВОПТ).

Клінічними проявами панкреатичної недостатності є ознаки порушення діяльності підшлункової залози - біль в животі, зміна апетиту (зменшення або повне зникнення), нудота, бурчання в животі, метеоризм і флатуленція, стеаторея. Інтенсивність і вираженість цих ознак залежить від ступеня ураження підшлункової залози.

Діагностика вторинної панкреатичної недостатності нерідко може представляти значні труднощі через нечіткість клінічних симптомів, незначних змін при інструментальних методах дослідження. Тому для правильної діагностики та своєчасного призначення адекватного лікування лікар повинен використовувати весь арсенал засобів, що знаходиться в його розпорядженні. При панкреатичної недостатності болю локалізуються в епігастрії, лівому підребер'ї або бувають оперізують, іррадіюють в ліве підребер'я, під ліву лопатку, в спину. Болі можуть бути нападоподібний і постійними, вони посилюються після переїдання, вживання жирної, гострої і смаженої їжі, алкоголю. Тепло підсилює болі, застосування холоду трохи зменшує. Болі насилу купируются лікарськими препаратами. Болі кілька слабшають при вимушених положеннях хворого - колінно-ліктьовому, сидячи, зігнувшись вперед, лежачи на боці з притягнутими до грудей колінами. Больовий синдром супроводжується симптомами кишкової диспепсії і порушеннями стільця, при цьому хворі скаржаться на здуття і бурчання в животі, можуть бути запори і проноси. Стілець при проносах рясний, рідкий, пінистий, світло-жовтого кольору з-за великої кількості жиру. Характерні також ознаки шлункової диспепсії - нудота і блювота, яка не приносить полегшення.

При недостатності підшлункової залози застосовуються різні лікарські засоби, що містять ферменти. Традиційно для цього використовується панкреатин - препарат, приготований з підшлункової залози тварин [8]. Однак в умовах інтенсивного кислотоутворення в шлунку наступала його часткова інактивація, і препарат не чинив очікуваного лікувального ефекту. Надалі, з розвитком фармацевтичної промисловості, знань про механізм процесів травлення, з'явилися нові форми препаратів, що містять панкреатин у вигляді таблеток, драже, гранул із захисною оболонкою і мікросфер, поміщених в капсулу. В даний час ферментні препарати, які використовуються в клінічній практиці, повинні відповідати певним вимогам: 1) нетоксичність; 2) добра переносимість; 3) відсутність істотних побічних реакцій; 4) оптимум дії в інтервалі рН 5-7; 5) стійкість до дії соляної кислоти, пепсину та інших протеаз; 6) зміст достатньої кількості активних травних ферментів; 7) мати тривалий термін зберігання [9].

Залежно від фази розвитку патологічного процесу можна виділити чотири форми гострого панкреатиту: гострий інтерстиціальний, що відповідає фазі набряку (серозного, геморагічного, серозно-геморагічного), гострий некротичний, що виражає фазу освіти некрозу (з геморагічним компонентом або без нього); інфільтративно-некротичний і гнійно-некротичний, відповідний фазі розплавлення і секвестрації некротичних вогнищ.

Для полегшення вибору тактики лікування, обсягу інфузійної терапії і правильної інтерпретації форми панкреатиту виділяють легку, середню і важку ступеня інтоксикації.

Легка ступінь (зустрічається зазвичай при серозному набряку підшлункової залози) характеризується задовільним загальним станом хворого, помірними болями в епігастрії, нудотою, одноразовою блювотою, відсутністю симптомів подразнення очеревини, незміненим кольором шкірних покривів, частотою пульсу в межах 88-90 ударів в хвилину, нормальним або злегка підвищеним артеріальним тиском (АТ), високими цифрами уроамілази, невеликою активністю трипсину і ліпази, збереженим або злегка зниженими об'єму циркулюючої крові (ОЦК) (дефіцит 7 15%), помірнимлейкоцитозом, субфебрильною температурою.

Середній ступінь інтоксикації (спостерігається при дрібновогнищевий некрозі залози) проявляється завзятими болями в епігастрії, які не зникають при застосуванні спазмолітиків і анальгетиків, блідістю і ціанотичний шкірних покривів, повторними рвотами, напругою м'язів в епігастральній ділянці, частотою пульсу до 100-110 уд. / Хв , падінням артеріального тиску нижче початкового рівня, підвищенням периферичного і зниженням центрального венозного тиску (ЦВТ), високими цифрами уроамілази, ранньої високою активністю трипсину і ліпази, зниженням рівня Са і покращення нним вмістом сіалових кислот, зменшенням ОЦК (дефіцит 16-35%), зниженням діурезу, підйомом температури тіла до 38 ° С.

Важка ступінь інтоксикації (виникає при поширеному некрозі залози) відрізняється важким загальним станом хворого, жорстокими болями в епігастральній ділянці, болісної блювотою, різко блідими або ціанотичний шкірних покривів, нерідко жовтяницею, появою симптомів перитоніту, частотою пульсу понад 120 уд. / Хв, падінням рівня АТ і ЦВД, зниженням уроамілази, активності трипсину і ліпази, рівня Са, низьким діурезом, аж до повної анурії, різким зниженням ОЦК (дефіцит 36-50%), високою температурою, значним порушенням функції серця, печінки, легенів, нирок.

У лікуванні гострого панкреатиту з самого початку переважав оперативний метод, запропонований німецьким хірургом Korbe в 1894 р Однак висока летальність (90-100%) навіть в той час змусила стримано ставитися до цього методу [10]. На 5-му Всеросійському з'їзді хірургів академік В. С. Савельєв (1978) підкреслив, що в даний час загальновизнаний переважно консервативний метод лікування гострого панкреатиту. Однак лікувальна тактика диктується головним чином формою захворювання. Якщо при інтерстиціальному і некротичний панкреатит вирішальне значення має своєчасне проведення консервативної терапії і, в меншій мірі, операції, а при інфільтративно-некротичним - тільки консервативне лікування, то гнійно-некротична форма вимагає обов'язкового оперативного втручання.

Сучасна консервативна терапія гострого панкреатиту вирішує наступні завдання:

1) ліквідація болю і спазму, поліпшення мікроциркуляції в залозі;
2) боротьба з шоком і відновлення гомеостазу;
3) придушення екзокринної секреції і активності ферментів залози;
4) боротьба з токсемией;
5) нормалізація діяльності легких, серця, нирок, печінки;
6) профілактика і лікування ускладнень.

У лікуванні панкреатиту провідне значення має забезпечення зменшення панкреатичної секреції, так як посилена секреція багатого ферментами соку підшлункової залози, особливо при значній закупорці протоки, призводить до прогресування процесу. Хворі з важким гострим панкреатитом повинні лікуватися у відділенні інтенсивної терапії.

При будь-якому варіанті перебігу гострого панкреатиту лікування починають з призначення голоду, який в залежності від тяжкості захворювання призначають на 3-5 днів. При легкому процесі через цей термін хворі здатні приймати їжу без болю, розширюють раціон харчування, поступово одужують і в подальшому не вимагають продовження лікування. При більш важкому захворюванні в перші дні здійснюється постійна аспірація шлункового вмісту і швидко визначається оптимальна тактика ведення хворого. Необхідно відзначити, що при грамотному веденні хворі гострим панкреатитом середнього ступеня тяжкості без розвитку панкреонекрозу і парапанкреатіческой флегмони можуть бути вилікувані консервативними методами.

При виборі тактики лікування хворих на гострий панкреатит найбільш важливо диференціювати набряклі і інтерстиціальні форми гострого панкреатиту. Показниками почався некротичного процесу є зміни в сироватці крові концентрації С-реактивного білка і еластази. Пацієнти з набряклою формою панкреатиту потребують консервативної терапії і динамічному спостереженні, тоді як пацієнти з панкреонекроз в інтенсивній терапії. Вибір тактики ведення хворих визначається і функціональної спроможністю органів і наявністю супутньої патології. Пацієнтів без супутньої органної патології і з обмеженим некрозом можна лікувати консервативно, тоді як пацієнти з поліорганної недостатністю або прогресуванням супутньої патології є кандидатами для хірургічного лікування.

З метою придушенням панкреатічної секреції в Сейчас годину застосовують інгібіторі протонної помпи, Які доцільно вводіті парентерально, зокрема, пантопразол (Контролок®). Цей представник інгібіторів протонної помпи має найбільший час впливу (до 48 годин), забезпечуючи надійну блокування продукції соляної кислоти в шлунку і тим самим пригнічуючи всі ферментообразующей реакції в підшлунковій залозі. На відміну від інших представників інгібіторів протонної помпи пантопразол (Контролок®) після введення не метаболізується в печінці з використанням цитохрому P450 і його коферментів, тому пантопразол не вступає у взаємодію з лікарськими препаратами, що перетерплюють метаболізм в печінці, не конкурує з ними і його можна поєднувати з іншими препаратами для лікування панкреатиту як в гострій, так і в хронічній стадії. Початкова добова доза Контролока® становить 80 мг. При необхідності дозу можна титрувати, збільшуючи або зменшуючи, залежно від показників секреції кислоти в шлунку. При дозах, що перевищують 80 мг на добу, їх необхідно розділити на два введення. Можливо тимчасове збільшення дози більше 160 мг пантопразолу, але тривалість застосування повинна обмежуватися тільки періодом, який необхідний для адекватного контролю секреції кислоти. Порошок розчиняють в 10 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, який додається у флакон. Цей розчин можна вводити безпосередньо або після змішування з 100 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, 5% або 10% розчином глюкози. Внутрішньовенне введення необхідно проводити протягом 2-15 хв. Використовувати ці лікарські засоби в вищевказаних дозах слід до купірування больового синдрому і ліквідації «ухилення» ферментів в кров, після чого необхідно продовжити їх прийом в половинній дозі перорально ще протягом одного місяця або замінити їх антацидами, такими як Алмагель, Маалокс, Фосфалюгель і ін . по 6-8 разів на добу.

Найважливіше значення в гострому періоді панкреатиту надається ліквідації провідного больового синдрому, для чого найчастіше використовують поєднання ненаркотичних анальгетиків і спазмолітиків.

• Метамізол натрію всередину по 250-300 мг 2-3 р / сут
  або
• 50% розчин в / м або в / в 0,1-0,2 мл / 10 кг до купірування больового синдрому
  або
• Парацетамол всередину 0,5 г 2-3 р / сут до купірування больового синдрому

у поєднанні з:

• Гіосціна бутілбромід всередину 20 мг 3-4 р / сут, до купірування больового синдрому
  або
• Дротаверин всередину по 30-40 мг 3-4 р / сут
  або
• Папаверин всередину або ректально по 15-20 мг 3-4 р / сут, до купірування больового синдрому
  або
• Платифиллин всередину або п / к 3-4 мг 2-3 р / сут до купірування больового синдрому.

У разі вираженого больового синдрому раціонально використовувати наркотичні анальгетики, такі як Промедол [11].

Замісна ферментна терапія панкреатиту спрямована на усунення порушень перетравлення жирів, білків і вуглеводів. Серед великої кількості панкреатичних ферментів, що використовуються в гастроентерології, перевага віддається лікарських засобів, в найбільшою мірою відповідає сучасним вимогам:

• стійкість до дії соляної кислоти, наявність кислотостійкої оболонки;
• активність ліпази не менше 25000 ОД на прийом, оптимум дії ферментів в діапазоні рН 5-7;
• рівномірний і швидке перемішування з їжею, розмір мікрокапсул не більше 2 мм;
• швидке вивільнення ферментів в 12-палої кишки.

Традиційні панкреатичні ферменти у вигляді таблеток або драже, як правило, руйнуються соляною кислотою шлункового соку, що вимагає збільшення добової дози препаратів для корекції зовнішньосекреторної недостатності. Кращим ефектом володіють мікрогранулірованного ферменти [12].

Дієта при панкреатиті грає важливу роль на всіх етапах спостереження за хворими і грунтується на механічному, термічному і хімічне щадіння підшлункової залози, придушенні гиперферментемии, зменшенні стаза в протоках і 12-палої кишки, зменшення рефлекторної збудливості жовчного міхура.

В даний час розроблена нова концепція нутритивной підтримки при панкреатиті і переглянуто ставлення до тривалості «голодної» дієти, парентерального і ентерального харчування. Доведено, що голодування посилює темпи ліполізу, викликає розвиток гіподіспротеінемія, метаболічного ацидозу, посилює дегенеративні зміни в підшлунковій залозі.

Нутритивная підтримка - це повноцінне харчування за рахунок часткового або повного парентерального і ентерального харчування. Її основна мета: забезпечення організму донаторамі енергії (вуглеводами, ліпідами), пластичним матеріалом (амінокислотами); корекція метаболічних розладів і відновлення трофологіческого статусу хворого. Раннє парентеральне і ентеральне харчування прискорює репаративні процеси в шлунково-кишковому тракті.

Алгоритм нутритивной підтримки складається з урахуванням оцінки стану хворого і включає етапи парентерального, ентерального або змішаного харчування і власне дієтичну терапію (дієта № 5П). Лікувальне харчування розглядається як фармакотерапія різних метаболічних порушень і є основним шляхом якісного забезпечення енергопластіческіх потреб організму хворого.

Ефективність терапії панкреатиту оцінюється по динаміці больового і диспептичного синдромів, нормалізації рівня ферментів крові і сечі, показників копрограми, фекальної еластази і збільшення маси тіла хворого.

література

1. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992 // Arch Surg. 1993; 128: 586-590.
2. Dervenis C., Johnson CD, Bassi C. et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference // Int J Pancreatol. 1999; 25: 195-210.
3. Toouli J., Brook-Smith M., Bassi C. et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis // J Gastroenterol Hepatol. 2002; (Suppl 17): S15-39.
4. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis // Gut. 2004; 53: 1340-1344.
5. McKay AJ, Imrie CW, O'Neill J. et al. Is an early ultrasound scan of value in acute pancreatitis? // Br J Surg. 1982; 69: 369-372.
6. Hogan WJ, Sherman S., Pasricha P. et al. Sphincter of Oddi manometry // Gastrointest Endosc. 1997; 45: 342-48.
7. Brown A., Baillargeon JD, Hughes MD et al. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? // Pancreatology. 2002; 2: 104-107.
8. Graham DY Enzyme replacement therapy of exocrine insufficiency in man . Relation between in-vitro potency in commercial pancreatic extracts // N. Engl. J. Med. 1977. 296. P. 1314-1317.
9. Златкина А. Р, Білоусова Є. А., Нікітіна Н. В., СіліверстоваТ. Р. Сучасна терапія хронічного панкреатиту. 2-я гастрит. тиждень. 1996. Окремий. випуск. 4 с.
10. Li H., Qian Z., Liu Z., Liu X., Han X., Kang H. Risk factors and outcome of acute renal failure in patients with severe acute pancreatitis // J Crit Care. Sep 23 2009.
11. Минушкин О. Н. Хронічний панкреатит: питання патогенезу, діагностики та лікування // Тяжкий пацієнт. М., 2003. № 1. С. 26-30.
12. Івашкін І. Т. Сучасні питання клінічної панкреатології // Вісник РАМН. 1993. № 4. С. 29-34.

П. Л. Щербаков, доктор медичних наук, професор

ЦНДІ гастроентерології, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf