Дурна кров

1. Пора відвернутися від скелець
2. Простіше вилити, ніж передати
3. Дрібнотоварне криваве виробництво
4. ДОВІДКА «2000»
5. Скільки можна заробити
6. Як часто можна здавати кров

Споживання еритроцитів, основного компонента крові, в Україні менше середньоєвропейського в 4,4 рази. При цьому половина заготовлених у нас еритроцитів непридатна для переливання, і з залишився п'яту частину ми просто виливаємо - не встигаємо використовувати до закінчення терміну придатності.

Анатолій ЧУГРІЄВ, президент Асоціації служби крові України, головний лікар Житомирського обласного центру крові, впевнений - наша головна проблема навіть не в тому, що країна хвора недокрів'ям (в Україні 12,2 донора на 1 тис. Населення, тоді як в середньому по Європі - 41 ). Найнеприємніше - наша кров надзвичайно небезпечна.

Пора відвернутися від скелець

- Анатолію Миколайовичу, МОЗ почав говорити про реформування вітчизняної служби крові. А чим була погана та система, яка існувала до сьогоднішнього дня, на які виклики вона не відповідала?

- Дійсно, в кінці жовтня міністерство на своєму сайті вивісило проект Стратегії розвитку служби крові. Програми реалізації стратегії поки немає, і в структурі служби сьогодні нічого не змінилося. Вона як і раніше складається з центрів крові, що знаходяться у віданні Міністерства охорони здоров'я, і ​​відділень трансфузіології в складі лікарень, які можуть бути відомчими.

Ніхто не говорить, що ця структура погана сама зі себе. Але вона економічно невигідна, громіздка. Витрати, які йдуть на заготовку однієї дози крові або плазми, досить високі.

- Високі - це скільки?

- Навіть на це питання важко відповісти. Сьогодні в Міністерстві охорони здоров'я перебуває тільки проект єдиного розрахунку вартості, введення його в дію - питання найближчого часу. У регіонах вважають за різними методиками, і розкид цифр досить великий. Одні області включають витрати на енергоносії - інші ні, одні враховують фонд заробітної плати - інші не враховують. Оскільки установи СК це бюджетні організації, закон «Про ціноутворення» можна застосовувати лише частково.

Чому наша служба крові витратна? Перш за все тому, що технології, які ми використовуємо, - 70-х років минулого століття. А в розвинених країнах змінилася не тільки технологія, але і тактика. Наприклад, интенсифицировалась робота виїзних бригад, заготовляють кров на виїзді.

Ось кажуть, у нас недостатньо крові. Давайте подивимося на споживання еритроцитів. В Україні показник становить 8,8 дози на 1 тис. Населення. А в європейських країнах - в середньому 39 доз на 1 тис. Населення.

Але 21% еритроцитів ми виливаємо, тому що закінчився термін придатності! А придатних для переливання від заготовлених - всього 55%. При цьому еритроцитів гостро не вистачає всім онкогематологічним хворим, які приймають хіміотерапію.

Концентрат тромбоцитів використовується в Європі в середньому 4,3 дози на 1 тис. Населення. А у нас - 0,2. Може, спочатку з цим розібратися?

У розвиненому світі змінилася і структура донорів. ВООЗ рекомендує, щоб донор був добровільним і безоплатним. Ті родичі пацієнтів, які, за нашими уявленнями, «безоплатно» здають кров, по ВООЗівський класифікації вважаються «донорами на заміну». І таких донорів у нас - близько 90%. А добровольців - всього 1-2%!

Щоб змінити такий стан справ, потрібна робота. У Литві, наприклад, порахували: щоб залучити одного донора, необхідно вкласти в інформаційну кампанію близько 10 євро. Але ці донори потім стають постійними!

- Однак витрати - це скоріше внутрішня проблема системи. Споживача же, пацієнта значно сильніше хвилює інше питання - наша кров небезпечна?

Безпека донорів крові - проблема номер один для України. Недарма це питання піднімається навіть в Угоді про асоціацію з ЄС. Перший елемент безпеки - це відбір донорів.

Донори, які йдуть на заміну, донори-родичі іноді можуть приховати деякі ризики поведінки. У нас немає механізму, який би дозволив «відкликати» свою кров, якщо людина «згадав» про свої недуги і пізніше зателефонував до служби. А така система є в багатьох країнах.

Другий ключовий елемент безпеки - тестування донорської крові. У Франкфурті-на-Майні були проведені дослідження, які вивчали діагностичну ефективність і економіку різних варіантів тестування - з урахуванням можливого зараження, подальшого лікування пацієнтів і т. Д. Визначили, що найбільш економічно вигідним і точним в діагностиці є метод подвійного тестування.

Один тест здатний визначити ДНК і РНК вірусу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на 5-6-й день від моменту попадання вірусу в організм людини. Потім концентрація цих маркерів падає, але з'являються антитіла і антигени - і інший метод шукає вже їх.

Як оцінити необхідність такої діагностики? Інститут патології крові у Львові і наш центр крові провели статистичні дослідження, які показали: за три роки, з 2010-го по 2012-й, в Україні щорічно виявляли близько 4-5 тис. Донорів, у яких були помилково-позитивні результати по ВІЛ (у здорової людини тест показував наявність вірусу). Це говорить про низький рівень тест-систем, з якими працює СК. І, напевно, якщо є хибно-позитивні випадки, є і помилково-негативні - коли донор-носій ВІЛ не було виявлено?

За гепатиту С поширеність випадків позитивного тесту - 1500 на 100 тис. Донацій, тоді як в розвинених країнах цей показник 63-64! За ВІЛ - близько 120 випадків на 100 тис. Донацій, хоча навіть в Росії цей показник близько 30.

Як бачите, питання діагностики - проблема номер один. А більш-менш сучасні тест-системи у нас є, на жаль, тільки на 15 станціях, але їх регулярно треба забезпечувати реагентами.

Третій елемент безпеки, про який треба говорити, - вірус-інактивація, знищення вірусу в дозі компонента крові для переливання: плазмі і тромбоцитах. Ця технологія є на одиничних станціях: Київської обласної, Запорізької, Дніпропетровської ... Але ж від цього залежить здоров'я пацієнта!

Якщо говорити про безпеку імунологічної, то в світі ніхто не визначає групи крові вручну. Роботи тестують не просто групи крові і резус, а кілька імунологічних систем, які можуть викликати ризики при переливанні. А у нас все ще сидять лаборанти, дивляться на скельця ... Це все час і гроші. У Швеції, наприклад, людина, яка працює в центрі крові, не завжди має медичну освіту. Досить вміти працювати на обладнанні у відповідності зі стандартами.

І тут постає загальна для всіх проблема - фінансування. Але ж служба крові є складовою частиною системи національної безпеки - і це у всіх країнах.

- Тому для багатьох є несподіванкою, коли з'ясовується, що фінансується ця стратегічна структура переважно з місцевих бюджетів.

- Так, але справа не тільки в джерелі. Головне - її фінансують зовсім не як стратегічний об'єкт! Ось і виходить, що місцевий бюджет просто фінансово не спроможний купити сучасне обладнання. Так, велика нормальна центрифуга з охолодженням коштує близько 40 тис. Євро. Система тестування ПЛР - 2-3 млн. Плюс реактиви.

Це загальнодержавна проблема - потрібно реконструювати і модернізувати хоча б обласні центри крові. Адже сьогодні деякі станції не мають навіть резервного дизельного генератора!

- У чому ж вихід? У парафії приватного бізнесу в систему заготівлі крові? В Україні є такий досвід - в Сумській області потужності служби крові фактично отримала під свій повний контроль компанія «Біофарма». Як ви оцінюєте цей підхід?

- І нам в Житомирській області пропонували схожу модель. Представники сумської адміністрації стверджували, що співпраця з «Біофарма» зняло їм головний біль. Лікарні уклали договір, і грошима, які повинні були піти з бюджету на утримання центру крові, тепер розраховуються за компоненти крові.

З технологічної точки зору в Сумському центрі крові - найсучасніше (і, отже, безпечне) обладнання в Україні.

- Однак подібна схема зустрічає багато противників. Говорять про те, що приватний бізнес підвищить ціну на компоненти крові, що не можна ризикувати системою стратегічної, національної безпеки і т. Д.

- Ціни ми порівнювали рік тому, і вони в Сумській області були не набагато вищі за середні по країні. Після цього їх обіцяли опустити на 15-20%. Але за безпеку і якість людина завжди платить більше.

Що ж стосується приватних центрів крові, в Німеччині, наприклад, є п'ять (!) Структур, які займаються заготівлею крові та виготовленням компонентів. З них дві, що заготовлюють близько 30% всієї крові, належать приватному бізнесу. Решта три - Червоний Хрест, бундесвер і університетські клініки.

У США співвідношення приватних і державних банків крові - 50/50. Але державний контроль і над приватним сектором дуже жорсткий. Однак найбільш жорсткий контроль - внутрішньокорпоративний, Американської асоціації банків крові. Її стандарти найвищі і частіше змінюються, ніж державні.

- «Біофарма», бажаючи увійти в службу крові, переслідує інтереси заготівлі сировини для свого фармацевтичного виробництва. Але ж тут укладено ідеологічне протиріччя. Ми хочемо, щоб 100% донорів здавали кров безкоштовно. А тепер давайте вивісимо на станціях переливання плакат, що пояснює, куди йде їх кров: центри продають її переробнику, і ця компанія з великою вигодою заробляє на експорті препаратів ... Чи не вважаєте, що після такого роз'яснення і наші 1-2% добровольців сильно зменшаться ?

- Дійсно, повинні бути відкритість і розуміння для всіх верств суспільства. Для цього необхідно встановити єдині для всіх правила - це можна, цього не можна. Кров добровільних безкоштовних донорів йде тільки в лікарні для переливання. Система управління запасами крові дозволяє її використовувати дуже дбайливо.

Накопичення плазми в центрах крові відбувається давно, і цю проблему під силу вирішити МОЗ. Реалізація плазми вітчизняному фракціонатора підтримує принцип ЄС про самозабезпеченні країни препаратами з плазми.

Про умови співпраці в період воєнного часу між центрами крові і приватним фракціонатора необхідно домовлятися на державному рівні.

Збір плазми - сировини для отримання ліків (альбумін, імуноглобуліни, фактори згортання) - окрема мережа, де всі донори платні.

Простіше вилити, ніж передати

- Який, на вашу думку, повинна бути оптимальна структура служби крові?

- У всьому світі використовують систему одного потужного регіонального центру, куди привозять всю кров, де її тестують, поділяють на компоненти. На все Нідерланди, наприклад, лише один великий центр - в Амстердамі, плюс близько ста виїзних бригад та стаціонарні пункти заготівлі крові.

Централізація самої служби на рівні регіонів повинна бути. Є головний регіональна станція або центр крові в області та його філії. Ведеться централізоване постачання, йдуть закупівлі і найголовніше - тестування і виготовлення компонентів, які є безпечними і якісними.

Система ж, яка збереглася, передбачає, що в області може бути кілька станцій. Їх число залежало від кількості населення. У Луганській області, наприклад, таких було вісім, в Донецькій - п'ять і т. Д.

Ми в Житомирській області провели централізацію ще в 2000 р Зараз відкриваємо третій філія. На 42% збільшили продуктивність роботи персоналу, трудові витрати зменшилися приблизно на 20%. На нашу шляхом пішли Львівська, Херсонська та Запорізька області. Такою системою простіше управляти. Крім того, це дозволяє створити систему управління запасами компонентів крові - адже у нас її не було!

- Саме з відсутністю такої системи пов'язані виникають часом скандали, де фігурують компоненти крові, «злиті в унітаз»?

- На підставі чинного закону про місцеве самоврядування передати цінності - в тому числі компоненти і препарати крові - з одного бюджету на інший дуже складно.

Адже багато центрів крові віддають в лікарні продукт безкоштовно, причому часом з порушенням Бюджетного кодексу. Ці неясні правила повинні бути виписані. І це питання до законодавців. Реакція на будь-яку надзвичайну ситуацію - компетенція Кабміну. Потрібна система, яка дозволяла б передавати резерви і запаси з області в область, від цивільних - військовим. Це величезна проблема.

- Багато говорять про те, що головною метою реформи має стати поява цивілізованого, а не напівпідпільного ринку крові.

- Сьогодні в лікарнях за використанням крові, її компонентів та препаратів встановлено адміністративний контроль. А коли він стане економічним, він і буде ефективним. Якщо дозволимо колективам медустанов чесно заробляти, то ніхто в лікарні вже не буде з-під поли пропонувати вам еритроцити або інші похідні донорської крові. Це по-перше. Юридична, фінансова та управлінська самостійність закладів служби крові, а простіше кажучи - комунальних неприбуткових підприємств під державним контролем якості стандартизованої продукції і послуг підвищить економічну продуктивність їх діяльності.

Наступний етап реформи - потрібен єдиний центр для країни, який з боку МОЗ координує і спостерігає, збирає інформацію, проводить аналітику, розробляє нормативну і законодавчу базу, формує стратегію розвитку. Зараз формується юридична база для роботи єдиного центру в складі МОЗ.

Але найголовніше - потрібно створити стандарти. У нас вже є затверджені параметри якості для всіх компонентів крові. Вони відповідають європейським. Тепер відповідне «Керівництво Ради Європи про донорської крові та її компонентах» слід прийняти як національне. Так вчинили, наприклад, Швейцарія та Австралія після погоджувальних дій з Директоратом контролю якості лікарських засобів та охорони здоров'я Ради Європи.

- Що стосується нормативних документів, то як ви ставитеся до скасування ліцензії на заготівлю і переробку крові - це минулорічне зміна законодавства цілком відверто робили під «Біофарма»?

- Думаю, це не зовсім правильний шлях. Є дві форми контролю та оцінки стану установи - наявність ліцензії та акредитація (атестація).

Верховна Рада прибрала ліцензування в цій сфері - але стандарти акредитації залишилися старі і недосконалі! Відкрилися двері для тих, хто тільки в мінімальному ступені може відповідати цим стандартам.

- Тобто існує певна загроза падіння якості - як вихідного продукту, так і самої процедури збору крові?

- Звісно. Сьогодні 85 лікарень в країні заготовляють кров, не маючи відділень трансфузіології (переливання крові)! У хірургії можуть сказати: «Лягай, ми в тебе візьмемо кров». У жодній країні такого немає! Ось до чого призводить відсутність ліцензії.

В результаті ми маємо парадоксальну ситуацію: для заготівлі пуповинної крові потрібна ліцензія, а для донорської - немає! Напевно, слід зіставити кількість пацієнтів, ризики технології збору, тестування, зберігання і застосування з масштабом лікувального ефекту.

Дрібнотоварне криваве виробництво

- Одна з болючих тем - переробка крові. І тут знову доводиться згадати єдиного вітчизняного великого гравця - «Біофарма». Деякі спостерігачі висловлюють побоювання, що будівництво цієї фармакологічної компанією великого заводу в Білій Церкві з виробництва препаратів крові може привести до посилювання дефіциту плазми в Україні - мовляв, станціям гласно або негласно буде вигідніше віддавати її приватникам-переробникам, ніж лікарням. Крім того, може впасти і без того квола переробка в регіональних центрах крові.

- З крові ми отримуємо кілька компонентів: еритроцити, тромбоцити і плазму. Плазма ділиться на ту, що йде на переливання, і ту, що служить сировиною для виробництва препаратів крові - «плазма для фракціонування», яка повинна відповідати вимогам і стандартам Європейської фармакопеї та української.

З цієї плазми отримують близько 22 найменувань препаратів. Чотири препарату обов'язкові, і ВООЗ вимагає їх наявності в кожній країні: альбумін, імуноглобуліни, фактор 8 і 9 згортання крові.

В Україні на станціях переливання крові в 16 з 25 областей ми виробляємо тільки два препарати! А деякі станції - взагалі лише один! Те, що ми робимо, не відповідає світовій практиці: не робимо внутрішньовенні імуноглобуліни, очищені концентровані фактори згортання крові для дітей, хворих на гемофілію. І навіть найпростіше - хірурги не отримують фібриновий клей, а військові - ефективні засоби для зупинки кровотечі з ран.

У всьому світі в рік переробляється близько 32 млн. Т плазми. Таким виробництвом займаються заводи - це дуже складна і високотехнологічна діяльність. Середня потужність такого заводу в Європі - 468 тис. Л плазми на рік. А вся Україна на своїх станціях переробляє близько 40-50 тис. Л!

У Північній Америці середня потужність подібного заводу - 1 млн. Т. Найбільша потужність станції переливання крові в Україні - до 5 т.

Є рекомендації ВООЗ про відповідну якість плазми для фракціонування, что має дуже великий ризико. Стандартна вимога: кожен завод повинен мати дві різні технології вірус-інактивації плазми, яка переробляється на препарати (одна мінімальна технологічна завантаження - 3-5 тис. Доз плазми). Вимоги до якості продукту і системі контролю дуже високі, тому сам виробник приїжджає до кандидатів - постачальникам плазми, щоб перевірити весь ланцюжок від донора (як контролюється його здоров'я) до контролю транспортування.

У нас, на жаль, вимоги не такі високі. Ми використовуємо дешеве низькотехнологічних дрібнотоварне виробництво: на кожному літрі переробленої плазми втрачаємо близько 200-250 дол. Через недоотримання інших препаратів плазми.

«Біофарма» сьогодні будує завод в Білій Церкві. Проектна потужність - 360 тис. Л на рік.

Корпорація також має потужності в Києві, де переробляється до 80 т плазми в рік. За словами підприємців, половину сировини вони завозять з Європи, тому що наша плазма недостатньо якісна.

- Оскільки таке підприємство теж має стратегічний характер - може, нам необхідний державний завод? Чи багато в світі державних заводів з переробки плазми?

- Більшість країн пішло по шляху жорсткого державного контролю за приватними стратегічними підприємствами в цій сфері.

Але є і державні заводи - наприклад, в Японії, у Франції. Однак з 86 заводів-фракціонаторів в світі 70 - приватні.

Відносини заготівельника плазми і заводу можуть бути різними, як прописано у відповідних рекомендаціях ВООЗ. Можлива така форма, як контрактне фракціонування. Центр крові надає плазму, натомість отримує препарати. Але частина цих препаратів йде на компенсацію витрат виробнику. Або центр крові може просто продати плазму.

Фракціонатора плазми, потребуючи якісній сировині, використовують плазму, заготовлену з цільної крові. Її частка становить до 30%. У багатьох країнах є сотні центрів плазмаферезу, які створюють і містять заводи з переробки плазми. Решта плазма заготовляється від платних донорів за спеціальною технологією - аферез.

До нас поки ця практика не прийшла. Думаю, наші центри крові не повинні упускати шанс обслуговувати і бізнес, залучаючи потік платних донорів. Тоді ми зможемо розвиватися відповідно до законодавчої бази, що сьогодні обговорюється в Міністерстві охорони здоров'я. Альтернативою може бути тільки повне державне фінансування.

ДОВІДКА «2000»

Хто такий «донор на заміну»?

Брехня як головний принцип вітчизняної соціальної політики прекрасно описує і ситуацію з кров'ю і препаратами крові. Хоча кров пацієнти повинні отримувати безкоштовно, часто за неї потрібно платити. У тому числі кров'ю.

Це не гра слів. Відносини станцій переливання крові та лікувальних установ найчастіше складаються так: за порцію безкоштовної крові лікарня повинна розплатитися новим донором. Відповідно ця схема спускається на рівень пацієнта і його родичів: хочеш отримати кров - шукай друзів, залучайте волонтерів, плати першим зустрічним, щоб вони стали донорами.

Оскільки це не завжди просто, в лікарнях часто працюють «криваві звідники», в тому числі з числа медперсоналу - у яких є бази дешевих донорів за викликом (переважно людей опустилися, адже багато на цьому не заробиш). Найбільш просунуті з таких донорів часом відкривають «власний бізнес» - самі намагаються шукати зневірених родичів і піднімають розцінки, особливо якщо володіють рідкісною групою крові.

Скільки можна заробити

Стандартна ціна для донора на київській станції переливання крові, якого шукають родичі «на підміну», - 200 грн. за дозу в півлітра.

Якщо донор являє собою відверто підозрілого і хворої людини, якого знайшли у найближчого пивного ларька, ціна його послуг опускається до 100 грн. і нижче. Цікаво, що навіть офіційна компенсація від станцій переливання крові вище - близько 160 грн.

Ціна донації людини з рідкісною групою крові, якщо при цьому ситуація ще і посилюється терміновістю, - до 800-1000 грн.

Згідно із законом кожному добровільному донору належить грошова компенсація обіду. Сьогодні ця сума становить близько 40 грн.

Якщо ви здасте кров понад 100 разів, то зможете претендувати на звання заслуженого донора України, що дає добавку до пенсії в розмірі 10%. Платна здача крові не зараховується.

Як часто можна здавати кров

Цільну кров або еритроцитарної масу дозволяється здавати до 5 разів поспіль з інтервалами в 3 місяці. Потім рекомендують зробити перерву хоча б на 4 місяці.

Тромбоцити можна здавати від одного разу на місяць (якщо використовується така технологія, як апаратний тромбоцітаферез) до двох разів на місяць (при переривчастому тромбоцітаферез).

Плазму крові рекомендується здавати раз в два тижні, від 6 до 12 разів на рік.

Шановні читачі, PDF-версію статті можна скачати тут ...