1 Аладінскій Є.Б. 1, 2 Шамкін С.С. 1, 2
1 Єкатеринбурзький МАУ ЦГКБ№23
2 ФГБОУ ВО «УГМУ» МОЗ Росії
Одним з найбільш важких видів очної травми, що призводить до зниження зорових функцій, є проникаючі поранення склери: випадання оболонок, гемофтальм з подальшим розвитком вітреофіброза, відшарування сітківки і субатрофіі очі зумовлюють тяжкість подібної травми. Хірургічне лікування великих поранень склери передбачає хорошу герметизацію рани, що може бути складно в силу ряду причин: локалізація, виражена гіпотонія, обмеження в рані оболонок і т.п. Процеси проліферації, що виникають в результаті механічного пошкодження склоподібного тіла, приводять до важких ускладнень, що також вимагає реабілітації. Як правило, подібні пошкодження ведуть до різкого зниження зорових функцій, а іноді навіть до функціональної загибелі пошкодженого очного яблука внаслідок розвитку субатрофіі і млявої увеїту. Таким чином, дана проблема має вкрай важливе медичне і соціальне значення. Автори даної статті наводять свої міркування щодо хірургічного лікування подібної травми з використанням ендовітреальних матеріалів з подальшою Вітректомія.
внутрішньоочний тиск
гострота зору
вітректомія
октофлюоропропан
віскомет
ендовітреальних введення
вітреофіброз
гемофтальм
проліферація
велике поранення склери
1. Кашников В.В. Контузіонние травма ока. - Новосибірськ, 2007. - 192 с.
2. Волков В.В. Відкрита травма ока: монографія. - СПб .: ВМедА, 2016. - 36 с.
3. Гундорова Р.А., Неро В.В., Кашников В.В. Травми ока. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - С. 31.
4. Кансько Д. Клінічна офтальмологія: систематизований підхід / пер. з англ. - М .: Логосфера, 2009. - С. 853.
5. Ахманіцкая Л.І. Зміни склоподібного тіла при різних патологічних станах очного яблука // Російська дитяча офтальмологія. - 2014. - № 2. - 42 с.
6. Lagua H. Rubeosis iridis nach Pars plana Vitrektomie // Klin. Mbl. Augenhelik. - 1980. - Bd 177. - № 1. - Р. 25.
7. Боброва Н.Ф. Спосіб первинної мікрохірургічної техніки обробки ран з випаданням райдужки // Мікрохірургія ока: тез. доп. науч. конф., посвящ. 100-річчя каф. офтальмоло. - Л .: Медицина, 1990. - 4 с.
8. Чарльз С. Мікрохірургія склоподібного тіла і сітківки: ілюстроване керівництво / Стів Чарльз, Хорхе Кальсада, Байрон Вуд; пер. з англ. під ред. проф. А.Н. Самойлова. - М .: МЕДпресс-інформ, 2012. - С. 322.
9. Артем'єва О.В. Пролиферативная вітреоретинопатія: сучасні уявлення про етіологію і патогенез / О.В. Артем'єва, А.Н. Самойлов // Вісник офтальмології. - 2014. - Т. 130, № 3. - 67 с.
10. Степанянц А.Б., Аладінскій Є.Б., Колесникова Є.І., Халіна Т.І. Спосіб хірургічного лікування великих ушкоджень склери. Патент № 2479292 від 20.04.2013.
Пацієнти з травмою органу зору складають від 20 до 40% всіх стаціонарних офтальмологічних хворих. При цьому більше 20% хворих, госпіталізованих з приводу очної травми, виписуються зі стаціонару з гостротою зору нижче 0,05, а у 5% - результатом травми є енуклеація [1]. У Росії і країнах СНД щорічно реєструються до 1 600 000 випадків пошкоджень очного яблука [2].
Проникаючі поранення очного яблука залишаються найбільш поширеними і важкими за наслідками ушкодженнями, що характеризуються поліморфізмом клінічних проявів, поєднання уражень різних структур очного яблука [3]. Склеральний поранення складають до 25% серед всіх проникаючих поранень очного яблука (Гундорова Р.А., 1988). Подібні пошкодження супроводжуються серйозними ускладненнями, такими як інфекційні, випадання райдужної оболонки, циліарного і склоподібного тел, масивні внутріочні крововиливи, що приводять до різкого зниження гостроти зору аж до сліпоти [4].
Тяжкість проникаючих поранень склери визначається їх наслідками. Вкрай небезпечним ускладненням великих проникаючих поранень склери є незмінно супроводжує їх гемофтальм, що приводить до розвитку вітреофіброза, швартообразованіе і, в подальшому, до тракционной відшарування сітківки. Компоненти крові, потрапляючи в вітреальную порожнину, стимулюють проліферацію та міграцію клітин пігментного епітелію сітківки. Процес розпаду вилилась крові супроводжується різким збільшенням споживання кисню і збільшенням гіпоксії тканин. Розвиток метаболічного ацидозу і гіпоксії призводить до зміни нормальної буферної системи склоподібного тіла, що тягне за собою зміну структури протеїнів, освіта фібрин-полімеру і розростання сполучної тканини. При розвитку проліферації виникає локальне потовщення сітківки, потім фіброзні мембрани, які, скорочуючись з плином часу, утворюють складки сітківки, сприяючи її відшарування. Погана герметизація рани є причиною розвитку стійкої гіпотонії, а обмеження в рані волокон склоподібного тіла (СТ) також сприяє швартообразованіе, розвитку субатрофіі і функціональної загибелі пошкодженого ока. При наявності ранового каналу в СТ міграція і проліферація клітин з формуванням мембран йде по ходу напружених фібрил склоподібного тіла, ущемлених в раневом отворі [5].
Морфологічні дослідження виявили, що формування мембран починається на другому тижні, а через чотири тижні такі мембрани присутні в абсолютній більшості травмованих очей (76,5%) [6].
Основним завданням офтальмохірурга є проведення адекватної мікрохірургічної обробки рани склери з подальшою протизапальної та гемостатичної терапією. В даний час загальноприйнятим є метод одномоментної хірургічної обробки проникаючих поранень очного яблука з елементами реконструкції порушених структур [7]. Метод має на увазі не тільки ушивання рани з максимально можливим збереженням пошкоджених структур, але і видалення сторонніх тіл, а при патологічних змінах кришталика і склоподібного тіла - вітреоленсектомію.
Таким чином, при лікуванні проникаючих великих поранень склери, для хірурга важливо забезпечити хорошу герметизацію рани і не допустити масивного швартообразованіе в склоподібному тілі. Негайного виконання вітректоміі, на думку більшості авторів, при проникаючих пораненнях очі слід уникати [8]. Наявність артеріальної кровотечі, набряку судинної оболонки ока, підтікання з рани, набряку рогівки, як і недостатня підготовка пацієнта, ускладнюють негайне виконання вітректоміі. Більш важливо, що проникаючі поранення склери частіше зустрічаються в осіб молодого віку, у яких немає задньої відшарування СТ (Зост). Без адекватного відділення СТ від сітківки складніше виконувати хірургічне втручання, в ході його проведення можуть виникнути ятрогенні розриви.
Як правило, крововиливи і запальні процеси, які супроводжують травму, викликають Зост протягом 7-14 днів після неї, що дозволяє виконати вітреоретинальну хірургічне втручання більш ефективно і безпечно. Подальша затримка може призвести до розвитку клітинної проліферації, яку в ранніх термінах після травми складно виявити за допомогою ультразвукового (УЗ) В-сканування. Виробництво ранньої вітректомії дозволяє послабити формування вторинної целлюлярной гіперплазії, а також утворення каркаса для тракційної відшарування сітківки. Витяг нежиттєздатних структур, в тому числі крові, знижує стимул до хемотоксіческой проліферації, нарешті, видалення гиалоидной мембрани знижує ризик вторинних ушкоджень структур очного дна [9].
Автори даної статті пропонують метод лікування, що поєднує обробку поранення склери з використанням ендовітреальних матеріалів з Вітректомія в ранні терміни: через 7-10 діб після первинної хірургічної обробки (ПХО) рани.
Матеріали та методи. Робота проведена на базі відділення офтальмотравматологіі МАУ «ЦМКЛ № 23» м Єкатеринбурга. 16 пацієнтів з великими проникаючими пораненнями склери були розділені на контрольну і досліджувану групу по 8 чоловік у кожній. Характеристики рани були подібні у всіх пацієнтів (довжина 11-13 мм, локалізація в 3-5 мм від лімба, лінійний характер ранового каналу). У пацієнтів обох груп при надходженні спостерігалися подібні симптоми: виражена гіпотонія травмованого ока, гифема, субтотальний гемофтальм, випадання в рану волокон склоподібного тіла, зниження гостроти зору до правильної проекції світловідчуття. Час від моменту отримання травми до надходження в стаціонар становило 3-7 годин. Всім хворим було вироблено стандартне обстеження, що включає: візометрію, біомікроскопію, тонометри, офтальмоскоп, рентгенографію орбіт в двох проекціях, УЗ В-сканування і, за свідченнями, комп'ютерна томографія (КТ).
У всіх випадках після встановлення діагнозу протягом 1-го години була проведена ПХО великого проникаючого поранення склери з використанням ендовітреальних матеріалів. Після ревізії рани склери з встановленням її меж та розмірів, що випали в рану волокна склоподібного тіла дбайливо січуть. На рану накладалися кілька вузлових швів 8: 0 з метою зближення її країв. Потім через рановий канал в склоподібне тіло вводилося 0,2-0,3 мл стерильного офтальмологічного віскоеластіческого розчину «Віскомет» (збалансований сольовий розчин гіпромелози). За рахунок введення еластичного препарату досягалося підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) та відновлення кулястої форми очного яблука, що полегшувало подальше накладення швів.
Потім з використанням стандартного вітреального порту через плоску частину циліарного тіла за допомогою голки 25 Gage вводилося 0,2 мл перфторорганічних з'єднання (октофлюоропропана) С3F8 в 20% суміші з повітрям (Патент № 2479292 від 20.04.2013). Газ, розширюючись всередині ока, відновлював форму очного яблука і ВГД. Подальше збільшення обсягу газу забезпечувало щільне прилягання оболонок і місцеве здавлення судин, що знижувало ймовірність рецидиву гемофтальма і відшарування сітківки в післяопераційному періоді. Після герметизації рани виконувалося екстрасклеральное пломбування постійною пломбою (силікон, твердо-мозкова оболонка і ін.) З шовного фіксацією останньої до склери. При наявності гіфеми проводився діаліз передньої камери з метою профілактики имбибиции рогівки. Видалення віскомета і газу з вітреальной порожнини в післяопераційному періоді не проводилося, з огляду на невеликий обсяг введених речовин і їх низьку токсичність [10].
В післяопераційному періоді всі пацієнти отримували однакову протизапальну і гемостатичну терапію. Хворі контрольної групи були виписані зі стаціонару без подальших хірургічних втручань через 10 діб після ПХО. У досліджуваній групі через 7-10 діб після ПХО всім пацієнтам була виконана вітректомія з використанням технології 25 Gage. Місце установки вітреальних портів варьировало в залежності від локалізації рани склери. Проводилося видалення гемофтальма з тампонадою вітреальной порожнини силіконовим маслом 5700, ендолазерная коагуляція сітківки навколо склеральним рубця. Терміни перебування в стаціонарі у пацієнтів даної групи збільшувалися на 2 доби.
Результати. Контрольний огляд пацієнтів в обох групах проводився через 1 місяць після виписки зі стаціонару. Розглядали два показника: гостроту зору (з корекцією) і ВГД. У контрольній групі також оцінювався стан склоподібного тіла за допомогою УЗ В-сканування.
Результати досліджень представлені в таблицях 1 і 2.
Таблиця 1
Гострота зору (через 1 місяць після виписки)
Група хворих
Абс. число біль них
Гострота зору
(з корекцією)
pr.l.certae-0,1
більше 0,1
досліджувана
8
1
7
%
100
12
88
контрольна
8
6
2
%
100
75
25
Таблиця 2
ВГД
Група хворих
Абс. число хворих
ВГД (мм)
18-26
17 і нижче
досліджувана
8
8
0
%
100
100
0
контрольна
8
5
3
%
100
60
40
У досліджуваній групі у 7 пацієнтів при контрольному огляді визначалася гострота зору 0,1 і більше, тільки у одного - гострота зору була 0,07. У всіх пацієнтів досліджуваної групи через місяць після виписки відзначався нормальний рівень ВГД. У контрольній групі тільки у 2 пацієнтів гострота зору перевищувала 0,1, у трьох спостерігалася гіпотонія і початкові ознаки субатрофіі. За даними УЗ-сканування, в контрольній групі у всіх пацієнтів спостерігалося фіброз склоподібного тіла в тій чи іншій мірі. УЗ-сканування у пацієнтів досліджуваної групи було малоінформативною через знаходження в вітреальной порожнини силіконового масла, при біомікроскопії в умовах медикаментозного мідріазу була виявлена прозорість оптичних середовищ і прилягання сітківки в усіх квадрантах.
Висновки. Результати дослідження свідчать про ефективність застосування вітректомії в комплексному хірургічному лікуванні великих проникаючих поранень склери. У абсолютної більшості пацієнтів досліджуваної групи вдалося зберегти предметне зір, а також уникнути розвитку вітреофіброза, відшарування сітківки і субатрофіі травмованого ока. Тривалість перебування в стаціонарі пацієнтів досліджуваної групи збільшилася незначно.
бібліографічна посилання
Аладінскій Є.Б., Шамкін С.С. ЕФЕКТИВНІСТЬ РАННЬОЇ Вітректомія У лікування великих проникаючих пораненнях СКЛЕРИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27183 (дата звернення: 29.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?