- Підготовка до гістероскопії
- техніка операції
- Гістероскопічні операції: види
- Ускладнення після лапароскопії
До методів ендоскопічної хірургії, які найчастіше застосовують у гінекології, відносяться діагностична та хірургічна гістероскопія і лапароскопія.
Гістероскопія (від грец. Матка, бачити) - це оперативний метод обстеження порожнини матки за допомогою оптичного приладу, введеного в матку через її канал. Операцію вперше було виконано в 1869 Д. Панталеон, який використовував для цього трубку із зовнішнім освітленням.
Гістероскопія може бути звичайною панорамної і панорамної зі збільшенням. За допомогою гістерофіброскопа виконується гістерофіброскопія, гістерорезектоскопії - гістерорезектоскопія. Розтягування порожнини матки може виконуватися за допомогою газу (СО2-газова гістероскопія) або рідкого середовища (реополіглюкін, розчин декстрану, 5% розчин глюкози, стерильна вода, ізотонічний розчин натрію хлориду, гліцин, манітол - рідинна гістероскопія).
Показання до гістероскопії включають:
- аденоміоз,
- підслизовий міоматозний вузол,
- внутрішньоматкові синехії,
- залишки плодового яйця,
- наявність стороннього тіла,
- рак ендометрія ,
- перфорацію матки,
- патології ендометрія,
- уточнення характеру пороку розвитку матки,
- розміщення внутрішньоматкового контрацептиву,
- порушення менструального циклу в репродуктивному віці,
- кровотечі в менопаузі,
- безпліддя ;
- контрольне дослідження порожнини матки після операцій на матці, міхура занесення,
- при НЕДОНОШУВАННЯ вагітності,
- після гормонального лікування.
Протипоказання до гістероскопії включають запальний процес статевих органів, вагітність, сильну маткова кровотеча, перенесену нещодавно перфорацію матки, стеноз шийки матки, поширений рак шийки матки.
Підготовка до гістероскопії
Підготовка до гістероскопії і обстеження хворого проводиться так само, як при діагностичному вискоблюванні ендометрію (загальноклінічне дослідження крові, сечі, ВІЛ, австралійський антиген, мазки на флору, коагулограма, електрокардіограма і печінкові проби у жінок у віці старше 40 років).
В день операції хвора не приймає їжі і рідини. При підозрі на органічну патологію матки (міома матки, ендометріоз) у жінок репродуктивного віку дослідження проводять в ранньої фолікулярної фазі (на 7-9 день менструального циклу) для поліпшення видимості (ендометрій тонкий і мінімально васкуляризованих). Для функціональної оцінки ендометрія гистероскопию проводять у II фазі менструального циклу.
При гістерорезектоскопії в зв'язку з внутрішньоматкової перегородкою, синехій, підслизової міомою матки, а також для видалення ендометрія (аблация) за 1-3 міс до операції іноді проводять підготовку ендометрія антігонадотропінамі (даназол, даноген) або агоністами гонадотропін-рилізинг-гормонів (декапептил-депо , нафарелін, золадекс). Бажаним є зменшення товщини ендометрія до 0,5 мм.
гістероскопію можна виконувати з розширенням і без розширення каналу шийки матки (діагностична гістероскопія). За свідченнями здійснюється розширення цервікального каналу і введення операційного гистероскопа. Методом вибору для знеболювання під час гістероскопії є короткочасний внутрішньовенний наркоз.
техніка операції
Пацієнтку укладають на гінекологічне крісло; обробляють зовнішні статеві органи і внутрішню поверхню стегон. Шийку матки розкривають в дзеркалах, обробляють дезинфікуючим розчином. Передню губу шийки матки фіксують за допомогою кульових щипців та шийку опускають вниз. Діагностичний гістерофіброскоп з'єднують з джерелом світла і системою для подачі рідини. Дистальний робочий кінець апарату обережно, без зусиль, як при зондуванні, вводять через канал шийки матки (без його розширення) в порожнину матки і обстежують її.
У разі необхідності розширення каналу шийки матки, після зондування і вимірювання довжини матки зондом, канал шийки матки розширюють дилататорами Гегара (від № 3 до № 9-10,5), щоб забезпечити відтік рідини з порожнини матки. У порожнину матки вводять гістероскоп і обстежують порожнину і стінки матки. Звертають увагу на розміри і форму порожнини матки, вид її стінок, стан ендометрія (колір, товщина, складчастість, судинний малюнок), стан маткових решт фаллопієвих труб. Послідовно, за годинниковою стрілкою, досліджують ділянку дна матки, трубних кутів, бічних стінок, перешийка, канал шийки матки.
Гістероскопічні операції: види
До гістероскопічних операцій відносяться гістероскопічна септектомія, гістероскопічна міомектомія, гістероскопічні видалення ендометрія. Основними хірургічними прийомами при гістероскопічних операцій є розтин, видалення, коагуляція і вапоризация тканин (лізис внутрішньоматкових зрощень), розтин внутрішньоматкової перегородки, поліпектомія , Прицільна біопсія ендометрію, часткове або повне видалення ендометрію, міомектомія, видалення залишків внутрішньоматкового контрацептиву, сторонніх тіл, трубна катетеризація, введення внутрітрубної контрацептиву, тубоскопія.
Лапароскопія - обстеження органів черевної порожнини за допомогою оптичного інструменту - лапароскопа. Пельвіоскопія - обстеження органів таза. Лапароскопія, як і гістероскопія, є діагностичної, хірургічної та контрольної. Показання до лапароскопії розширюються з кожним роком у зв'язку з перевагами цього методу: низькою інвазивністю, зменшенням перебування хворого в стаціонарі, прискоренням відновлення життєвих функцій після операції (стаціонар протягом 1-2 днів). Сьогодні до 90% гінекологічних операцій в провідних клініках виконують лапароскопічним доступом.
Показаннями до діагностичної лапароскопії в гінекології є діагностика та диференціальна діагностика патологічних процесів внутрішніх жіночих статевих органів. Найчастіше лапароскопію застосовують для визначення причини гострого (ектопічна вагітність, розрив або спотворення кісти яєчника, апендицит, сальпінгіт, міома матки) і хронічного (ендометріоз, інфекція) болю в області малого тазу, аномалій статевих органів. Хірургічна лапароскопія сьогодні займає провідні позиції в трубної і яєчники хірургії, розширюється спектр показань до маткової лапароскопічної хірургії.
Лапароскопію застосовують для стерилізації, сальпінгостомія, лікування трубної і перитонеального безпліддя (роз'єднання спайок, сальпінголізіс, сальпінготомія), при лікуванні ендометріозу, полікістозних яєчників, з метою міомектомії, резекції яєчників, видалення кіст і пухлин яєчників. В останні роки набувають подальша развітін лапароскопічна гістеректомія, ендоскопічна модифікація операції Вертгейма.
Протипоказаннями (але не абсолютними) до лапароскопії є:
- серцево-судинні захворювання в стадії декомпенсації,
- гостра печінково-ниркова недостатність,
- цукровий діабет в стадії декомпенсації,
- коматозні стану,
- гострі інфекційні захворювання,
- поширений спайковий процес в черевній порожнині,
- діафрагмальна грижа,
- значне ожиріння .
Передопераційну підготовку проводять так само, як перед абдомінальної операцією, наркоз зазвичай загальний, ендотрахеальний.
Техніка операції. За методом входження в черевну порожнину лапароскопія ділиться на відкриту і закриту.
Відкрита лапароскопія складається з:
1) виконання мінілапаротоміі;
2) запровадження спеціального троакара через мінілапаротомного отвір в черевну порожнину;
3) фіксації гільзи троакара до черевній стінці для її герметизації;
4) створення пневмоперитонеума через гільзу троакара.
Така методика вважається набагато безпечніше в порівнянні із закритою лапароскопией, хоча є більш трудомісткою, особливо у хворих з ожирінням. Відкриту лапароскопію застосовують у випадках значного спайкового процесу в черевній порожнині після попередніх лапаротомий.
При проведенні закритою лапароскопії хвора перебуває в положенні з розведеними стегнами (стегна повинні бути в площині, паралельній передній черевній стінці). З початку операції до моменту введення основного троакара положення хворого є горизонтальним, потім пацієнтку вкладають в положення Тренделенбурга (15-30 °).
Інструментом для створення пневмоперитонеума є голка Вереша, яку вводять в черевну порожнину через пупок або трохи нижче пупкового кільця. При наявності в анамнезі попередніх лапаротомий голку Вереша вводять на відстані 2-3 см вище і зліва від пупка для профілактики поранення круглої зв'язки печінки. Троакар вводять через розріз шкіри, з помірним натисканням, під кутом 90 ° до очеревині, і в цей момент повертають одним рухом вгору на 45 ° з поворотом зап'ястя на 90 °. Внутрішньочеревний тиск не повинен перевищувати 15 мм рт. в.
Після введення основного троакара стилет його виймають і в черевну порожнину вводять лапароскоп (діагностичний або операційний). Пацієнтку вкладають в положення Тренделенбурга і обстежують черевну порожнину, в тому числі її верхній поверх.
Вторинні троакари (троакари-маніпулятори) вводять зазвичай у правому і лівому нижніх квадрантах живота на кордоні з лобковим оволосением. Як правило, використовують два вторинних проколи. Деякі хірурги використовують третій вторинний прокол по передній лінії посередині між пупком і лобковим підвищенням.
При лапароскопії розсікають тканини, видаляють патологічні утворення, здійснюють гемостаз і відновлюють нормальні анатомічні взаємини між органами. Крім механічних, застосовують лазерні, ультразвукові інструменти, апарат для високочастотної коагуляції в біполярному і монополярному режимах т.д.
Лапароскопічна операція закінчується промиванням черевної порожнини великою кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду і контролем за гемостазу. Пацієнтку переводять в горизонтальне положення. Черевну порожнину звільняють від пневмоперитонеума шляхом відкриття клапана гільзи основного троакара, надаючи їй горизонтального положення. На шкіру накладають окремі шви або дужки. Після неускладнених лапароскопічних операцій хвора може вставати з ліжка через 4-5 ч. У першу добу після операції рекомендують дієту №0.
Антибіотикопрофілактика здійснюється интраоперационно шляхом введення під час операції разової дози антибіотиків групи цефалоспоринів або фторхінолонів з метронидазолом . При необхідності внутрішньовенне введення антибіотиків продовжують ще протягом 1 доби (двічі в день). Якщо є больовий синдром, призначають ненаркотичні анальгетики, при метеоризмі виконують стимуляцію перистальтики прозерином, призначають церукал, очисну клізму.
Ускладнення після лапароскопії
Ускладнення після лапароскопії підрозділяються на інтра- і післяопераційні. Інтраопераційні ускладнення можуть бути специфічними, тобто пов'язаними з пневмоперитонеума (підшкірна і підфасціальна емфізема, газова емболія), введенням голки Вереша та троакаров (поранення великих судин, внутрішніх органів), і неспецифічними, пов'язаними з самою операцією або анестезією. Післяопераційними ускладненнями можуть бути кровотеча у черевну порожнину, виникнення заочеревинної гематоми, інфекційні ускладнення.
