- Endoscopic diagnosis and treatment of hiatal hernias of esophagus complicated by Barrett s esophagus
Представлені результати багаторічної роботи з виявлення хворих з грижами стравохідного отвору діафрагми і стравоходом Баррета, їх обстеження та лікування. Розроблена методика дозволяє запобігти розвитку аденокарциноми стравоходу на тлі стравоходу Барретта і поліпшити якість життя пацієнтів.
Endoscopic diagnosis and treatment of hiatal hernias of esophagus complicated by Barrett s esophagus
The results of many years of work to identify patients with hiatal hernia and Barretts esophagus , their examination and treatment. The developed technique allows to prevent the development of adenocarcinoma of the esophagus against the background of Barretts esophagus and improve the quality of life of patients .
З того моменту, коли в 1950 році, Н.Р. Барретт вперше описав залізисті клітини в нижній третині стравоходу. Патологія, названа на честь свого відкривача «стравоходом Барретта» (ПБ), постійно обговорюється онкологами, хірургами, гастроентеролога та ендоскопістів. Ця проблема залишається актуальною у зв'язку з тим, що рак стравоходу в Росії становить приблизно 3% від усіх злоякісних новоутворень і займає 14 місце в структурі онкозахворюваності. Дані літератури і провідних установ Росії, таких як ГУ РОНЦ ім. М.М. Блохіна, кажуть про стрімке зростання аденокарциноми стравоходу в розвинених країнах. У зв'язку з цим виявлення і лікування стравоходу Барретта є дуже важливим і актуальним завданням, так як ризик розвитку аденокарциноми на тлі ПБ збільшується в 30-125 разів.
Протягом більше 10 років в Республіканському клінічному онкологічному диспансері МОЗ РТ ведеться діагностичний скринінг пацієнтів з симптомами дисфагії на предмет наявності у них ГПОД і ПБ.
Основним діагностичним прийомом є проведення у них відеоезофагогастродуоденоскопіі. Ендоскопічне дослідження проводиться на відеосистемах Olympus V-70. При проведенні первинного дослідження, користуючись «празькою» критеріями, спираючись на анатомічні орієнтири стравохідно-шлункового переходу і хіатальной отвори діафрагми, нами встановлено діагноз грижі стравохідного отвору діафрагми, який підтверджується рентгенологічно (рис. 1, 2).
За даними більшості авторів, пептичні зміни в стравоході на тлі ГПОД виявляються в 57-83% спостережень (Е.Н. Ванцян з співавт., 1985, і N. Schaub, 1985). При виявленні ерозивновиразкових змін проводиться стадирование рефлюкс-езофагіту відповідно до Лос-Анжелесской класифікацією (1996) (рис. 3). 
Відповідно до виразністю пептичних змін призначається терапія: ІПП, прокінетікамі і репаранти на термін від 4 до 8 тижнів. Потім проводиться повторне ендоскопічне дослідження з хромоскопія розчинами люголя 2,5% і метиленового синього 0,25% з забором біоптатів на цитологічне, гістологічне та імуногістохімічне дослідження (рис. 4, 5).
Для ендоскопічної класифікації ми користуємося критеріями З & M синдрому Барретта. Для подальшої лікувальної тактики проводиться розподіл пацієнтів відповідно до адаптованої класифікацій RH Riddell (1983), згідно з якою розрізняють три ступені дисплазії: легка, помірна і важка.
Пацієнтам з ГПОД проводиться усунення рефлюксу шляхом виконання лапароскопічної фундоплікаціі. При неможливості її виконання (виражена супутня патологія, або відмова пацієнта від операції) проводиться лікування ІПП.
Через 1 місяць після проведення фундопликации проводиться ендоскопічна аблация метаплазированного епітелію одним з доступних нам методів - аргоноплазменной (Olympus - Endoplasma), радіволновой (Ellman), лазерна (рис. 6).
Пацієнти піддаються диспансерному спостереженню протягом усього життя. Ендоскопічний огляд проводиться через 1 місяць після абляції, потім протягом 1 року через кожні 3 місяці, на другому році 1 раз в шість місяців і далі щорічно.
Результати. У період з 1998 року виявлено 112 пацієнтів з ГПОД, ускладнених стравоходом Барретта. Вік хворих - від 15 до 82 років. Чоловіків - 75 (67%), жінок - 37 (33%). Виявлені види Метаплазія: кишковий тип - 53 (47%), неповна кишкова метаплазія - 19 (17,5%), метаплазія шлункового типу - 36 (32%), аденокарцинома на тлі ПБ - 4 (3,5%). У 2 пацієнтів аденокарцинома була виявлена при первинному огляді, і вони виявилися неоперабельними в результаті наявності метастатичного процесу в легенях і черевної порожнини. Двоє інших пацієнтів відмовилися від лікування і в часовому проміжку від 2 до 5 років звернулися повторно з аденокарциномою стравоходу. Їм також проводилася симптоматична терапія через поширеність процесу. З усієї групи пацієнтів тільки 60 пройшли по всіх етапах діагностики і лікування. Одужання настало у 57 (95%), у 3 (5%) наступив рецидив ГПОД. Рецидивів метаплазії Барретта за 6 років спостереження не відзначено.
висновки:
1. Пацієнти з стравоходом Барретта повинні знаходитися на довічне диспансерному обліку як потенційні онкологічні хворі.
2. Проведений в РКОД МОЗ РТ діагностичний алгоритм дозволяє без додаткових фінансових витрат і технічних труднощів діагностувати стравохід Барретта.
3. Лікувальний алгоритм дозволяє запобігти розвитку аденокарциноми стравоходу на тлі стравоходу Барретта і поліпшити якість життя пацієнтів.
В.Ю. Муравйов, Є.І. Сігал, М.В. Бурмістров, А.І. Іванов,
А.А. Морошек, В.В. Жаворонков
Республіканський клінічний онкологічний диспансер МОЗ РТ, м Казань
Казанська державна медична академія
Приволзький філія РОНЦ РАМН
Муравйов Володимир Юрійович - завідувач ендоскопічним центром Республіканського клінічного онкологічного диспансеру, професор, заслужений лікар РФ і РТ
