Атопічний дерматит (АД) у дітей в останні роки набуває все більшого медико-соціальне значення, так як його поширеність неухильно зростає, складаючи в різних країнах світу від 6% до 25%, а в Росії - до 35%. Істотно змінився патоморфоз АТ у дітей: відзначено більш рання поява перших ознак захворювання у дітей c 1-2-місячного віку (за нашими даними в 47% спостережень); збільшилася частота важких форм АД з розширенням площі ураження шкіри; зросла частка хворих з хронічним рецидивуючим перебігом, торпідний до традиційної терапії.
АТ - найраніше і часте клінічне прояв атопії у дітей, є хронічне, генетично обумовлене, алергічне запалення шкіри (в основі якого лежать імунні механізми формування), клінічно характеризується свербінням, вікової морфологією висипань, локалізацією і схильністю до рецидивуючого перебігу. З'являючись в ранньому віці, АТ швидко приймає хронічний рецидивуючий перебіг, викликає страждання дитини, значно порушує якість життя хворого і його родини. Дискомфорт, пов'язаний з шкірним свербінням, призводить до виражених порушень сну, повсякденної діяльності, соціальних взаємин. Крім того, АТ є першим проявом «алергічного маршу» і значущим фактором ризику розвитку алергічного риніту і бронхіальної астми у дітей, оскільки епікутанная сенсибілізація, що формується при АД, супроводжується не тільки локальним запаленням шкіри, але і системним імунним відповіддю із залученням до процесу різних розділів респіраторного тракту [1, 2, 3]. Тому своєчасна діагностика АД і його патогенетичне лікування на ранніх стадіях можуть не тільки зменшити ступінь тяжкості загострення, а й модифікувати його розвиток і попередити алергічний марш атопічних хвороб.
Фактори ризику. За сучасними уявленнями АТ - мультифакторіальних захворювання, формування якого тісно пов'язане з генетичними дефектами імунної відповіді і негативними впливами несприятливих факторів зовнішнього середовища. Причому поєднане дію цих чинників визначає темпи розвитку АТ, особливо у дітей раннього віку [4].
Провідним чинником ризику розвитку АТ у дітей є, перш за все, спадкова схильність до алергії (82% спостережень), яка проявляється змінами системних механізмів успадкування, пов'язаними як з особливостями генетично запрограмованого імунної відповіді на антиген, так і з порушеннями генетичного контролю продукції цитокінів, особливо інтерлейкіну-4 (ІЛ-4), що супроводжується підвищенням продукції IgЕ, специфічною реакцією на певний алерген і генералізованої гіперчутливістю [5].
У реалізації спадкової схильності особливу роль відіграє високий рівень антигенного навантаження на плід (57%), пов'язаної з патологічним перебігом вагітності та пологів, з порушеннями харчування матері під час вагітності та лактації; курінням, пізнім прикладанням до грудей, c раннім штучним вигодовуванням, а також з раннім введенням прикорму і продуктів, які не відповідають віку дитини [5, 6]. Безсумнівна роль таких факторів, як часті вірусні та паразитарні інфекції та наявність вогнищ хронічної інфекції у дітей (56%) [6]. Доведено значущість порушень функціонального стану центральної і вегетативної нервової систем, які контролюють активацію імунокомпетентних клітин і механізми свербіння за допомогою специфічних нейропептидів. Встановлено значення аутоаллергенов, які звільняються з запально-змінених тканин, особливо при розчісуванні, які підтримують імунну відповідь, первинно викликаний алергенами навколишнього середовища.
Істотним фактором ризику АТ є також порушення екології, довкілля та мікрооточення дитини, які можуть посилюватися «сучасними стандартами життя» [1, 7]. Велике значення має також органічна і функціональна патології різних органів і систем шлунково-кишкового тракту (ШКТ) - ферментопатії, гелікобактерна інфекція, порушення мікробіоценозу кишечника. Виникаючі при цьому порушення викликають пошкодження травного бар'єру слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що супроводжується зниженням активності факторів неспецифічного захисту, зменшенням продукції секреторного IgA, сприяє підвищеному накопиченню гістаміну, кінінів, прозапальних цитокінів, призводить до збільшення проникності слизової оболонки для алергенів і їх посиленому всмоктуванню, що є одним із значущих пускових механізмів сенсибілізації і реалізації алергічного запалення в шкірі [5, 7].
В останні роки особлива увага приділяється дисбіозу кишечника як фактору формування АТ, так як нормальна мікрофлора кишечника відіграє найважливішу роль в становленні імунної системи дитини і має протективний дією у формуванні атопії. Показано, що ранні порушення мікрофлори кишечника у немовлят викликають дефіцит специфічних мікробних штамів, що забезпечували в нормі захист від надмірної антигенної сенсибілізації, шляхом підвищеної продукції таких цитокінів, як ІЛ-10 і трансформуючий фактор росту бета (TФР-бета) [8]. Ця концепція була підтверджена після того, як було встановлено, що перинатальне і постнатальний системне призначення пробіотичної флори, особливо Lactobacillus rhamnosus, призвело до 50% зниження розвитку АТ у дітей групи ризику [8].
У 86% дітей з АД нами були виявлені різні форми патології шлунково-кишкового тракту. При цьому абдомінальний синдром різного ступеня вираженості був встановлений у 78% хворих на АД. Патологія гастродуоденальної зони виявлялася в 68% спостережень: симптоми шлункової диспепсії (відрижка, печія, нудота, блювота) відзначалися у 45%, а симптоми кишкової диспепсії (метеоризм, запори, рідкий стілець) - у 39% хворих на АД. Патологія гепатобіліарної системи у хворих на АД була виявлена в 42%, патологія підшлункової залози - в 51%, а дисбіоз кишечника - в 82% спостережень у хворих АД [9].
Провідними причинно-значущими алергенами при АД є харчові алергени, особливо у дітей першого року життя (99% випадків). По суті, харчова алергія є стартовою сенсибілізацією, на тлі якої шляхом перехресних реакцій формується гіперчутливість до інших алергенів. Частими харчовими алергенами за нашими даними є білки коров'ячого молока (84%), куряче яйце (91%), риба (52%), глютен (40%), яловичина (36%), банани (32%), злакові (27% ), соя (26%) [5]. Однак домінуюча роль харчової алергії поступово зменшується з ростом дитини, але збільшується значимість аероаллергенов, перш за все побутових (38%), епідермальних (35%), пилкових (32%), бактеріальних (20%) і грибкових (15%) алергенів [1 , 9].
Серед бактеріальних алергенів при АД встановлена значна роль золотистого стафілокока, який в 80-90% випадків є основним мікроорганізмом, колонізує уражені ділянки шкіри і виділяє екзотоксини з властивостями суперантігенов, які інгібують апоптоз і стимулюють проліферацію Т-лімфоцитів, що прискорює хронізації алергічного запалення шкіри [ 10]. Ендогенна бактеріальна сенсибілізація (20%), пов'язана з наявністю у дітей вогнищ хронічної інфекції, сприяє гіперпродукції IgE і є причиною важкого перебігу АД [9]. У розвитку і підтримці патологічного процесу в шкірі активну участь беруть різного роду гриби, особливо дріжджоподібні, які є частиною нормальної мікрофлори шкіри, але стають вираженими патогенами при АД у дітей. Рівень ураження шкіри дріжджоподібними грибами при АД значно вище при дифузному ураженні шкіри, при цьому відзначають особливу роль ліпофільних дріжджоподібних грибів Malassezia furfur і Candida albicans (у 49% хворих на АД) [9, 10].
Патогенез. В основі патогенезу АД лежать імунні механізми з провідною роллю Т-лімфоцитів і клітин Лангерганса. Причому клітини Лангерганса є основними клітинами, відповідальними за IgE-опосередкований накопичення алергенів в шкірі і їх презентацію Т-лімфоцитам. Їх кількість у хворих АД значно вище, ніж у здорових. У цьому вбачають одну з головних причин переважного ураження шкіри при АД. Клітини Лангерганса відіграють важливу роль у підтримці низького рівня мітотичної активності кератиноцитів і ініціюють апоптоз, обмежує їх проліферацію. Отримавши інформацію, клітини Лангерганса переміщаються в лімфатичні вузли, де вступають у взаємодію з Th0-лімфоцитами, що сприяє активації Т-хелперів і посилення диференціювання їх в сторону Th2-лімфоцитів [9, 11]. Цей процес супроводжується виділенням цитокінів. Th2-лімфоцити продукують ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ІЛ-13 та сприяють активації В-лімфоцитів з локальної гиперпродукцией специфічних IgE. Переважання в середовищі цитокінів ІЛ-4 і ІЛ-13 сприяє збільшенню числа Th2-клітин і переключенню В-клітин на продукцію IgE. При цьому зменшується продукція гамма-інтерферону і активність Th1-лімфоцитів. У той же час антиген може з'єднуватися і з рецепторами IgE огрядних клітин, які продукують ІЛ-4, ІЛ-5, еозинофільний хемотаксичний фактор, а також гістамін і триптазу. При повторному надходженні алергену відбувається дегрануляції тучних клітин з виділенням медіаторів запалення і хемотаксичних агентів, які запускають ранню фазу алергічної реакції, клінічно виявляється вираженим свербінням, гіперемією, набряком. Під дією ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-8 відбувається посилення міграції еозинофілів і макрофагів в запальний осередок, що визначає темпи хронізації алергічного запалення шкіри. У цьому процесі особливе значення мають еозинофіли-довгожителі, які менш схильні до апоптозу, продукують високі рівні основного білка еозинофілів, що сприяє активації Th1-лімфоцитів з переважною продукцією інтерферону-гамма [9, 11]. Поряд з імунними механізмами в патогенезі АД мають значення пошкодження рогового шару епідермісу і водно-ліпідної плівки в результаті алергічного запалення. Патофізіологія АТ полягає в тому, що в результаті алергічного запалення шкіри у дітей знижуються її бар'єрні функції і збільшується схильність до вторинного інфікування, так як істотне збільшення трансепідермальних втрат води призводить до патологічної сухості і посилення свербіння шкіри, порушень фізіологічної десквамації епідермісу з потовщенням рогового шару і вираженим лущенням.
Разом з тим потрібно зазначити, що багато механізмів пошкоджень шкіри при АД ще недостатньо вивчені. Зокрема, не ясно, чому у дітей грудного віку прояви АД бувають тільки на обличчі або можуть мати поширений характер, а у дітей старшого віку відзначається переважно складчастий характер уражень шкіри.
Клініка АТ у дітей проявляється сверблячкою шкіри, вікової морфологією висипань (папули, везикули, ексудація, ліхеноідние папули, екскоріації), типовою локалізацією, вікової стадийностью і хронічним перебігом. Зазвичай маніфестація АД відбувається на першому році життя. У своєму розвитку хвороба проходить три стадії, які можуть бути розділені періодами ремісії або можуть переходити одна в іншу [1, 10].
Дитяча стадія АТ розвивається у дітей у віці до двох років і в 70% випадків характеризується наявністю вираженої ексудації і мокнутия з розвитком гострого запалення шкіри у вигляді еритеми, набряку, висипань у вигляді папул і микровезикул (так звана ексудативна форма). Ці прояви локалізовані найчастіше на обличчі або мають поширений характер з ураженням шкіри тулуба і кінцівок. Для 30% хворих характерні гіперемія, інфільтрація і легке лущення шкіри без ексудації - це прояви ерітемато-сквамозної форми АД.
Дитяча стадія АТ виявляється у дітей від 2 до 13 років і проявляється складчастим характером ураження шкіри, її потовщенням, гіперкератозом, наявністю еритематозних папул. Потім формуються ліхеноідние папули і вогнища лихенификации з типовою локалізацією в складках шкіри, що характеризують Ліхеноїдний форму АД. У 52% дітей в цій стадії АД характерне ураження особи (атопическое особа), що виявляється гиперпигментацией, лущенням шкіри століття, вичісуванням брів, явищами хейлита.
Підліткова стадія АТ у дітей старше 13 років характеризується різко вираженою лихенизацией, сухістю і лущенням, переважними поразками шкіри обличчя, верхньої частини тулуба і безперервно рецидивуючим перебігом [10].
За поширеністю розрізняють: обмежений АД - з локалізацією переважно на обличчі і площею ураження шкіри не більше 5%; поширений АД - з площею ураження 5-50%; дифузний АД - з великим ураженням шкіри більше 50% [10].
За ступенем тяжкості АД виділяються наступні варіанти перебігу:
легке: обмежене ураження шкіри (площа ураження не більше 5%), слабке свербіння, що не порушує сон хворого, і невиражені симптоми ураження шкіри (невелика гіперемія або ексудація, поодинокі папули і везикули), рідкісні загострення 1-2 рази на рік;
середньотяжкий: поширене ураження шкірних покривів (площа поразки від 5 до 50%), помірний або сильний свербіж шкіри, що порушує сон дитини, запальна реакція шкіри (значна гіперемія, ексудація або ліхенізація, множинні расчеси) і наявність загострень 3-4 рази на рік;
важке: дифузне ураження шкіри (площа ураження понад 50%), сильний, болісний, з частими нападами, різко порушує сон і якість життя дитини, виражена гіперемія, ексудація або ліхенізація, множинні расчеси, тріщини, ерозії, безперервно рецидивуючий перебіг.
Виділяють також три фази перебігу АД: гострий, підгострий і хронічний перебіг.
Лікування АД у дітей є однією з складних завдань для лікаря-педіатра, терапія повинна бути патогенетичної, комплексної та спрямованої на обмеження і зменшення запального процесу в шкірі [1, 9].
Основними напрямками лікування АД є:
елімінація причинно-значущих алергенів: в сучасних умовах переважно за допомогою ентеросорбції та призначення гіпоалергенної дієтотерапії;
системна фармакотерапія з використанням антигістамінних препаратів і блокаторів медіаторів алергічної реакції;
диференційована корекція супутньої патології (лікування патології органів травлення, метаболітного і антиоксидантний терапія, нормалізація функціональних порушень нервової системи, санація вогнищ хронічної інфекції);
імунотерапія;
зовнішня терапія.
У гострий період АТ у дітей, особливо при його ускладненому перебігу, при швидкій маніфестації процесу і ранньому надходженні хворого дитини в клініку, рекомендуються заходи по виведенню алергенів та продуктів алергічної реакції з організму. Серед них найважливішим є проведення ентеросорбції.
Ентеросорбція є неінвазивний методом зв'язування і виведення з організму алергенів, медіаторів, продуктів алергічної реакції, метаболітів, токсинів, активних перекисних сполук, умовно-патогенної флори і вірусів. Ентеросорбція здійснюється введенням в порожнину кишкової трубки різних твердих або рідких сполук природного або штучного походження, що забезпечують поглинання, зв'язування і видалення екзогенних і ендогенних токсинів, і спрямована на детоксикацію організму і відновлення його реактивності. При цьому використовуються як прямі (безпосередні), так і опосередковані ефекти ентеросорбції.
Прямі ефекти ентеросорбції забезпечуються різними фізико-хімічними механізмами (адсорбції, абсорбції і хемосорбції, іонообміну ікомплексування), що протікають на активній поверхні різних пористих систем при русі ентеросорбенту в просвіті кишки. При цьому молекули невеликого розміру сорбуються переважно в мікропорах з радіусом менше 1,5 нм, молекули середньої і високої маси поглинаються мезопорах з радіусом від 1,5 до 200 нм, а субклітинні надмолекулярних структури і клітини сорбируются в макропори з радіусом понад 200 нм.
Опосередковані ефекти ентеросорбентів забезпечують ослаблення і запобігання алергічного запалення, профілактику ендо- та екзотоксікозов, зменшення метаболічної навантаження на систему виділення, корекцію обмінних процесів та імунного статусу хворої дитини, відновлення цілісності і проникності слизових оболонок, поліпшення функціонального стану кишечника.
Ентеросорбенти класифікуються за такими параметрами [1, 10]:
по лікарській формі препарату - гранули (вугілля), порошки (Карболен, Холестирамин), таблетки, пасти (пектини, хітин);
за хімічною структурою - вугілля активоване, алюмосилікати (Смекта), гідрогель поліметілсілоксана (Ентеросгель), з морських водоростей (альгісорб), піролізованная целюлоза (Полифепан);
по структурно-сорбційними характеристиками - високодисперсні порошки з високорозвиненою площею поверхні (до 1000 м2 / г) - полісорб; пористі сорбенти, які містять поверхневі пори - вугілля; зі структурою глобулярної матриці - Ентеросгель;
за природою поверхні - гідрофільні, гідрофобні, змішані;
за механізмами сорбції - адсорбенти, абсорбенти, іонообмінні матеріали, сорбенти з катаболическими властивостями, сорбенти з поєднаним механізмом;
по вибірковості сорбції - селективні (Ентеросгель), поліфункціональні, неселективні (вугілля активоване, природні препарати - лігнін, хітин, целюлоза).
Неселективні ентеросорбенти є універсальними, оскільки вони мають здатність зв'язувати різні за властивостями речовини. Основний їх недолік полягає в тому, що ці сорбенти можуть впливати і на життєво необхідні для організму процеси - обмін мікроелементів і вітамінів.
Особливістю селективних ентеросорбентів є їх здатність ефективно здійснювати детоксикацію організму, т. Е. Витягувати з хімусу і вмісту шлунково-кишкового тракту токсичні або потенційно небезпечні сполуки і метаболіти - бактеріальні токсини, алергени, біологічно активні речовини і не сорбувати мікроелементи і електроліти.
Процеси сорбції здійснюються чотирма основними шляхами. Перший з них - це адсорбція, що представляє собою взаємодію між сорбентом і сорбатом на кордоні розділу середовищ. Адсорбенти мають пористу основу, яка сприяє накопиченню і фіксації в порах речовин за рахунок їх фізико-хімічних властивостей. Це призводить до зниження концентрації сорбіруемих речовин в навколишнє середовище, т. Е. В просвіті шлунково-кишкового тракту. Другий шлях - це абсорбція, яка складається в поглинанні сорбата всім обсягом сорбенту, т. Е. Має місце розчинення речовини. Третій шлях - іонообмін, коли відбувається заміщення іонів на поверхні сорбенту іонами сорбата (іонообмінні смоли). Четвертий шлях сорбції - комплексообразование, що є складним комбінованим процесом нейтралізації, транспорту і виведення з організму антигенів, продуктів метаболізму (білірубін) і ін.
Порівняльна характеристика сучасних ентеросорбентів, що використовуються в клінічній практиці, представлена в таблиці. Представлені дані свідчать, що Ентеросгель є єдиним високоселективним ентеросорбентом, має широкий діапазон і найбільш високий коефіцієнт вибірковості сорбції.
При виборі препарату лікаря необхідно враховувати наступні вимоги до наявних ентеросорбенту: висока ефективність сорбції при повній нешкідливості і нетоксичність; хороша біосумісність з тканинами; висока сорбційна ємність по відношенню до видаляється компонентів; селективна сорбція середньомолекулярних токсичних метаболітів; відсутність шкідливої дії на слизові оболонки шлунка і кишечника; відсутність впливу або позитивний вплив на процеси секреції і мікробіоценоз кишечника; зручна фармацевтична форма.
Як показано в таблиці, цим вимогам повною мірою відповідає єдиний селективний ентеросорбент - Ентеросгель, що володіє наступними властивостями:
безпечний при застосуванні, повністю нешкідливий;
має велику сорбційну ємність, в 2,5 рази перевершує інші типи сорбентів;
володіє цитопротективний властивостями;
має високу біосумісність з тканинами кишечника;
нетравматичен, не пошкоджує слизові оболонки органів шлунково-кишкового тракту;
гидрофобен, не проникає через слизові оболонки органів шлунково-кишкового тракту;
утворює гідрогель, що обволікає слизову оболонку;
здійснює адгезію патогенної мікрофлори;
вибірково діє на мікробіоценоз кишечника.
Основними показаннями до призначення ентеросорбентів у дітей, які страждають на АД, є загострення перебігу основного захворювання, наявність супутньої патології органів шлунково-кишкового тракту, важкий перебіг АД з вираженою інтоксикацією, ускладнені інфекцією форми АД, а також формування АТ у дітей, які проживають в екологічно неблагополучних регіонах.
В ході клінічних досліджень нами було встановлено, що найбільш ефективним при лікуванні АД у дітей є використання препарату Ентеросгель як активного селективного сорбенту з вираженим цитопротекторної дією. Механізм терапевтичної дії цього препарату при АД безпосередньо визначається сорбцией харчових алергенів, гістаміну, серотоніну, ендотоксинів різної природи, що циркулюють імунних комплексів, бактеріальних антигенів, адгезію патогенної флори і нормалізацією мікробіоценозу кишечника у дітей.
За нашими даними високоефективно використання препарату Ентеросгель у дітей, які страждають на АД, при одночасному ураженні шкіри і гастроінтестинального тракту, а також при ускладненому різними інфекціями перебігу АД. При цьому купірування симптомів з боку шкіри відбувається значно швидше, ніж при звичайних методах терапії: гіперемія і інфільтрація шкіри значимо зменшуються на 3-4 добу курсового лікування препаратом Ентеросгель, свербіж шкіри істотно послаблюється до 7 дня терапії (рис. 1).
Власний досвід застосування препарату Ентеросгель в комплексному лікуванні АД у дітей виявив також його суттєвий позитивний вплив на функціональний стан шлунково-кишкового тракту: больовий синдром, метеоризм і стілець нормалізувалися на 4-5 добу курсового лікування, що вказує на високу ефективність цього ентеросорбенту (рис. 2 ).
Спосіб застосування та рекомендовані дози препарату Ентеросгель представлені нарис. 3. Приймати Ентеросгель слід всередину 2 рази на добу за 1,5-2 години до їжі (вранці натщесерце) і / або через 2 години після вечері і прийому ліків. Спосіб приготування Ентеросгель для маленьких дітей - розведення в теплій кип'яченій воді в співвідношенні 1:10. Тривалість прийому препарату Ентеросгель при АД у дітей - до 2-4 тижнів.
Таким чином, ентеросорбція є ефективним і безпечним методом комплексної терапії АД у дітей. Вона дозволяє в більш короткі терміни купірувати загострення алергічного процесу, істотно покращити перебіг основного захворювання, супутньої патології і попередити формування ускладнень. Застосування препарату Ентеросгель у дітей, які страждають на АД, показало його виражену клінічну ефективність, обумовлену високу селективність, нетоксичність, значущим цитопротективний дією і, що особливо важливо в педіатричній практиці, зручною фармацевтичної формою препарату, що дозволяє використовувати його протягом тривалого часу при відсутності негативних органолептичних властивостей.
Очевидно, що ентеросорбція, як і інші способи лікування алергічної патології у дітей, буде вдосконалюватися за різними напрямками. На сучасному етапі еволюції технологічних можливостей створення ентеросорбентів Ентеросгель, безсумнівно, займає провідне місце серед конкуруючих неінвазивних засобів детоксикації та метаболічної корекції функціонального стану дітей та підлітків.
література
Смирнова Г. І. Алергодерматози у дітей. М .: БУК лтд., 1998. 300 с.
Jaffe R. Atopic dermatitis // Prim. Care. 2000. Vol. 27. P. 503-513.
Gehring U., Bischof W., Fahlbusch B., Wichmann H., Heinrich J. House dust endotoxin and allergic sensitization in children // Am. J. Respirat. Crit. care Med. 2002. Vol. 166, № 7. P. 939-944.
Edwards A. Mechanisms of allergic disease / In: The Year in Allergy 2003 / Eds. S. Holgate and S. Arshad. Oxford, 2003. P. 83-100.
Holgate ST, Puddicombe SM, Mullings RE et al. New insights into asthma pathogenesis // Allergy Clin. Immunol. Int. 2004. Vol. 16, № 5. P. 196-201.
Kay AB Modulation of inflammation in allergic disease // Allergy Clin. Immunol. Int. 2004. Vol. 16, № 5. P. 206-210.
Kondo H., Ichikawa Y., Imokawa G. Percutaneous sensitization with allergens through barrier-disrupted skin elicits a Th2-dominant cytokine response // Eur. J. Immunol. 1998. Vol. 28. P. 769-779.
Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breastfeeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 109, № 1. P. 119-121.
Смирнова Г. І. Діагностика та Сучасні методи лікування алергодерматозів у дітей // Ріс. педіатр. журн. 2002. № 3. С. 40-44.
Смирнова Г. І. Сучасна концепція атопічного дерматиту у дітей. М., 2006.132 с.
Lambrecht BN Dendritic cells and the regulation of the allergic immune response // Allergy. 2005. Vol. 60, № 3. P. 271-282.
Г. І. Смирнова, доктор медичних наук, професор ММА імені І. М. Сеченова, Москва
Властивості сучасних ентеросорбентів
Купити номер з цією статтей в pdf
