- етапний епікриз
- Виписаний епікриз
- перекладної епікриз
- посмертний епікриз
- патологоанатомічний епікриз
Читайте, як заповнювати етапний, виписаний, посмертний епікриз і хто це повинен робити. Також дізнайтеся, як правильно сформувати структуру документа в залежності від його виду.
Епікриз - це короткий виклад інформації про статус пацієнта, діагноз, етіологічних і патогенетичних факторах, прийнятих терапевтичних заходи. Цей документ оформляється після виписки пацієнта або ж на якомусь етапі проведення терапії. Епікриз - це складова медкарти. Також в документі можуть міститися припущення щодо прогнозу захворювання, умовиводи щодо наявності показань для подальшого лікарського спостереження, рекомендації щодо трудового режиму, підтримуючого лікування. Якщо пацієнт помер, то епікриз містить причину летального результату.
Види епікризу:
- етапний епікриз складається після закінчення кожних десяти днів за результатами стаціонарного лікування пацієнта за цей період;
- виписаний епікриз - відображає підсумки всього періоду терапії у відділенні;
- перекладної епікриз - оформляється в разі переведення пацієнта в інший медзаклад, описує стан пацієнта на конкретний момент, містить перелік проведених діагностичних і лікувальних маніпуляцій;
- посмертний епікриз - оформляється в разі летального результату. після проведення аутопсії доповнюється патологоанатомічним епікризом.
Читайте: " Вхідній контроль якості лікарськіх ЗАСОБІВ - докладно про порядок проведення "
Структура епікризу:
- паспортна частина;
- розгорнутий клінічний діагноз;
- скарги, дані анамнезу, найбільш вагомі для розуміння особливостей перебігу захворювання;
- результати обстежень, які обґрунтовують постановку діагнозу, як основного, так і супутнього, а також ускладнень;
- висновки лікарів-консультантів з інших спеціальностей.
Виставлений вперше діагноз повинен бути обгрунтований в епікризі. Проведена терапія повинна бути описана і проаналізована поетапно. Також в разі проведення оперативного втручання коротко вноситься його протокол.
Відбивши загальні для всіх епікризів риси, зупинимося докладніше на особливостях кожного виду документа і розберемося, як писати епікриз в кожному окремому випадку.
Читайте: " Кошторис медзакладу - як складаті та Виконувати "
етапний епікриз
Епікриз складають на різних етапах лікування, тому його зміст може значно відрізнятися в кожному окремому випадку.
Саме тому складно сформувати єдино правильний зразок епікризу, адже він повністю залежить і від виду захворювання і від виду лікування.
Якщо діагноз при складанні епікризу не уточнений, слід внести в документ найвірогідніший діагноз. При цьому необхідно виділити чільні клінічні симптомокомплекси, що обгрунтовують проведення запланованих діагностичних маніпуляцій.
При уточненому діагнозі необхідно надати в епікризі його аргументацію, умовиводи щодо стадій протікання захворювання. Наступні етапні епікризи повинні містити оцінку здійснених терапевтичних заходів, при цьому робиться висновок про доцільність їх продовження або зміни.
Читайте: " Робочий час лікаря: розрахунок норм "
Виписаний епікриз
Цей документ повинен коротко відображати динаміку стану пацієнта з деталізацією його на момент надходження і виписки, містити обгрунтування діагнозу, аналіз ефективності обраної тактики лікування і конкретних його етапів. В епікризі повинні бути вказівки щодо подальшої курації. Обов'язково повинні бути вказані терміни перебування пацієнта, розгорнутий заключний діагноз, дані досліджень. Детально слід описати проведені дослідження із зазначенням дати, доз лікарських засобів і тривалості застосування медикаментозного лікування.
Висновком епікризу є умовивод про наслідки захворювання - одужання, поліпшення, погіршення, стан без змін, переведення в інший заклад охорони здоров'я, здоровий.
Якщо одужання вважається неповним, слід також зробити висновок про прогноз, рекомендувати хворому необхідне підтримуючу терапію, режим, амбулаторну курацию лікаря.
Якщо виписується реконвалесцент інфекційного захворювання, в епікризі повинен бути приведений епіданамнезу, встановлені і можливі контакти з інфекційними хворими.
При виписці потрібно складати епікриз в 3 зразках:
- один підшивають до медичної карти стаціонарного хворого;
- два примірника передають в інформаційно-аналітичний відділ медустанови протягом 2-х діб після виписки пацієнта з відділення.
Протягом доби з отримання документів працівниками інформаційно-аналітичного відділу, вони повинні передати форми № 027 / о та Талони зворотного зв'язку в інформаційно-аналітичний відділ районного ЦПМСП - другий екземпляр, і в реєстратуру медустанови - третій примірник. На вимогу пацієнта або його законних представників третій зразок епікризу може бути виданий на руки хворому (батькам, законним опікунам). Що видається примірник може бути завірений печаткою медустанови.
Епікриз завіряється підписами лікуючого лікаря та завідувача відділенням з зазначенням ПІБ обох після перевірки ними правильності заповнення виписки і п. 13-19 медкарти.
Читайте: " Чергування медпрацівніків: основні правила складання графіка "
перекладної епікриз
Перекладної епікриз складають, якщо існує потреба продовжити терапію в іншому відділенні або медустанові охорони здоров'я.
Перекладної епікриз нагадує виписаний, а відмінністю є зазначення в ув'язненні виписки аргументації перекладу, його причини, а також особи, яка запропонувала переклад, і особи, який погодився на нього.
посмертний епікриз
Посмертний епікриз заповнює в разі смерті пацієнта лікар, який також повинен внести відповідні відмітки в п. 18 розділу «Ефективність лікування» медкартки та п. 14 форми № 066 цифрою «5».
Документ містить коротку інформацію про динаміку перебігу захворювання, проведеної діагностики та терапії, їх ефективності. Особливістю є необхідність опису причин і обставин настання смерті. Виписка повинна містити розгорнутий клінічний посмертний діагноз за МКХ-10.
Якщо летальний результат настав до огляду пацієнта лікарем, то виписка оформляється спільно лікар-дежурантов або лікарем-реаніматологом, який лікував пацієнта і лікуючим лікарем. У такій ситуації лікар, який спостерігав пацієнта, але не є лікуючим, дає свій висновок щодо діагнозу.
Читайте: " Фармакотерапевтична комісія: організація роботи в медзакладі "
патологоанатомічний епікриз
Патологоанатомічний епікриз пояснює причинні і патофізіологічні чинники виникнення захворювання і його наслідків з урахуванням фону, на якому вони виникли і привели до смерті.
На додаток до цього в епікризі слід приділити увагу опису та порівняльного аналізу клінічних і анатомічних даних, причин відмінностей в діагнозі при їх наявності, оцінці своєчасності діагностики і госпіталізації, їх впливу на перебіг хвороби.
Читайте более:
