Які дані вносять в медичну карту стаціонарного хворого? Як довго і де зберігати цей медичний документ? Читайте в статті, як правильно заповнити форму 003 у.
Медична карта стаціонарного хворого - медичний документ, який заповнюють в стаціонарі ЛПУ. Форма містить дані про статус пацієнта і призначаються лікувально-профілактичних заходах. також форма № 003 / о містить дані, отримані в ході всіх методів обстеження . Картка знаходиться у лікаря весь період перебування хворого в стаціонарному відділенні.
Важливість правильного заповнення форми обумовлена ще й тим, що інформацію, зафіксовану в карті, в разі необхідності використовують правоохоронні органи.
Як заповнювати карту стаціонарного хворого
Пункти 1-9 форми заповнює медичний працівник приймального відділення. Він вказує особисті дані пацієнта, показання до госпіталізації та попередній діагноз.
Пункти 10-20: Графи, передбачені для запису клінічного діагнозу, заповнюються лікарем. У 11-му пункті повинен бути вказаний остаточний - заключний діагноз.
Його складові:
• Основний діагноз
• Ускладнення
• Хвороби, що супруводжують
Пункт 12 заповнюється в разі проведення оперативного лікування і містить такі дані: дата, тривалість, тип знеболювання, ім'я лікаря-хірурга та анестезіолога, а також ускладнення, якщо вони були.
Читайте: " Локальна інструкція относительно поведение з медичними відходами - зразок "
! ВАЖЛИВО: В журнал запису оперативних втручань вносять докладний поетапне опис ходу операції. Ту ж інформацію вносять в щоденник.
Пункт 19: Особливі відмітки - це інформація про проведення профогляду пацієнта на предмет злоякісного новоутворення і туберкульозу.
Скачайте бланк форми № 003 у «Медична карта стаціонарного хворого»
! ВАЖЛИВО: При виписці пацієнта на титулки медичної карти стаціонарного хворого необхідно відзначити кількість ліжко-днів, які пацієнт провів у відділенні. Зверніть увагу, що день госпіталізації і день виписки вважають як один. За таким же принципом підраховують кількість ліжко-днів у разі смерті пацієнта.
Читайте: " Організація Сестринська догляд у псіхіатрії - пам'ятка "
Як вносити записи в форму № 003
Інформацію про хворого потрібно записувати регулярно: щотижня, щодня, щогодини - залежно від його стану, діагнозу і т.п .. Лікар вносить інформацію про те, як змінюється стан хворого: поліпшується, погіршується, видужав пацієнт, а також про призначене курсі лікування або реабілітації. Коли пацієнт виписується з лікарні, лікар повинен внести дані про стан хворого більш докладно.
Додатково вносять:
• Дані про призначене лікування (додатково записують в лист лікарських призначень)
• Дату проведення огляду пацієнта
• Результати огляду лікар записує в відповідному листі огляду і консультацій
• В виписному епікризі лікар повинен вказати короткі підсумкові відомості про стан хворого в період госпіталізації і при виписці. Епікриз також містить дані, отримані в результаті обстежень, обгрунтування клінічного діагнозу, інформацію про заходи, які проводилися в рамках запропонованої хворому терапії, і їх результативності
• Якщо пацієнт виявляє ознаки побічних дій лікарських препаратів, це обов'язково необхідно записати. Наслідки побічної дії записують в картку як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання. Після виписки пацієнта (або його смерті) цю інформацію переносять в «Карту вибулого зі стаціонару» (форма № 066 / о), яка містить в собі дані, перенесені з медичної карти стаціонарного хворого.
Читайте: " Заробітна плата медична ПРАЦІВНИКІВ 2017 "
Якщо пацієнт помер, патологоанатом зобов'язаний заповнити виписку з протоколу патолого-анатомічного обстеження на останній сторінці форми. Посмертний епікриз, що складається лікарем, здійснюють огляд підписами лікуючого лікаря або патологоанатома і завідувача відділенням. На останню сторінку форми вносять інформацію про те, що було видано лікарське свідоцтво про смерть.
Форма № 003 / о повинна бути підписана лікарем і завідувачем відділенням. Після виписки пацієнта карта передається для обробки в кабінет статистики. В архіві ЛПУ вона зберігається 25 років.
