За визначенням Міжнародного товариства дослідників захворювань вульви, дистрофія вульви - це порушення росту і дозрівання епітелію, що призводить до утворення білих плям. Захворювання це в даний час недостатньо вивчено і насилу піддається лікуванню.
Дистрофічні захворювання вульви зустрічаються у 2-10% пацієнток, що звертаються за медичною допомогою в жіночу консультацію. З них від 1/2 до 2/3 пацієнток - це жінки, що знаходяться в постменопаузі.
До дистрофічних захворювань вульви відносяться плоскоклеточная гіперплазія і склеротичний лишай.
Плоскоклітинна гіперплазія зустрічається в основному у жінок в пременопаузальном періоді і менопаузі. Вона характеризується наявністю потовщення шкіри в області вульви, що має білий або жовтий колір. Складки вульви можуть збільшуватися, але зустрічається і їх зморщування, при цьому звуження входу в піхву практично не спостерігається. При дослідженні біоптату вульви мікроскопічно виявляється потовщений епідерміс за рахунок акантоз і гіперкератозу, сосочковий шар розтягнутий, набряк не виражений, в глибоких шарах шкіри спостерігається картина хронічного запалення.
Склерозуючий лишай може зустрічатися в будь-якій віковій групі, хоча найчастіше буває у жінок після настання менопаузи. На відміну від плоскоклітинної гіперплазії, шкіра в області вульви стає тонкою, пергаментообразной, гладкою, блискучою і крихкою, легко тріскається. Складки ущільнюються, клітор закривається щільними рубцями, вхід у піхву різко звужується. При дослідженні біоптату виявляється нормальний епідерміс, сосочковий шар згладжений, поверхневі шари шкіри набряклі, спостерігається гиалинизация в глибоких шарах шкіри, як і при плоскоклітинної дистрофії, а також хронічне запалення. Відзначається відсутність підшкірної жирової клітковини.
Змішана дистрофія зустрічається в 15% випадків і характеризується наявністю у пацієнток як ознак плоскоклітинної гіперплазії, так і ділянок з склерозуючим позбавляємо [1, 2].
Тривалий перебіг, здатність до малігнізації з частими рецидивами і незадовільними результатами лікування веде часто до соціальної дезадаптації пацієнток, а також до зниження якості їх життя.
Незважаючи на свою актуальність, проблема лікування дистрофічних захворювань вульви до сих пір не вирішена, що зумовлено недостатньою ефективністю існуючих методів терапії, тривалістю перебігу захворювання, тяжкістю клінічних проявів, а також ймовірністю злоякісної трансформації вульви [3-5].
Збільшення частоти виникнення раку вульви на тлі попередніх дистрофічних процесів піднімає значимість проблеми сучасної діагностики та профілактики розвитку злоякісної трансформації.
В останні роки відзначається збільшення числа дистрофічних захворювань вульви, склеротичного лишаю і плоскоклітинної гіперплазії вульви, на тлі яких за даними різних авторів в 9-49% випадків виникають злоякісні пухлини [6-8]. Можливість запобігти розвитку пухлинного процесу за допомогою оптимізації лікування дистрофічних захворювань вульви змушує гінекологів опрацьовувати нові методи діагностики та лікування даної патології.
На жаль, в даний час не існує абсолютного консервативного методу лікування дистрофічних захворювань зовнішніх статевих органів, який міг би запобігти рецидив захворювання і розвиток злоякісної пухлини.
Більш того, незважаючи на широкий арсенал застосовуваних методів консервативного лікування цієї патології, ефективність їх залишається відносно невисокою [9]. Так, методи консервативного симптоматичного лікування, що включають в себе також сучасні фізіотерапевтичні підходи, зменшують основний клінічний симптом - свербіж зовнішніх статевих органів, не забезпечуючи повного усунення місцевих морфологічних змін на слизовій вульви, не дають тривалих ремісій і вимагають тривалих термінів лікування.
Хірургічне лікування, незважаючи на більш високу ефективність в порівнянні з іншими методами, відрізняється травматичностью, високою частотою післяопераційних ускладнень, незадовільними косметичними та функціональними результатами [10-13].
Мал. 1. Склеротичний лишай вульви до лікування
Мал. 2. Через 1 тиждень після ФДТ
Мал. 3. Через 2 тижні після ФДТ
Мал. 4. Через 1 місяць після ФДТ
Мал. 5. Через 2 місяці після ФДТ
Мал. 6. Через 6 місяців після ФДТ
Питання ефективного лікування дистрофічних захворювань вульви залишається відкритим, так як його віддалені, а нерідко і найближчі результати не задовольняють ні лікарів, ні їх пацієнтів.
Тому пошук нових методів лікування дистрофічних захворювань вульви і впровадження їх в клінічну практику має велике практичне значення.
Одним з нових високотехнологічних методів лікування є фотодинамічна терапія (ФДТ), яка показує високу ефективність при радикальному і паліативному лікуванні онкологічних новоутворень різної локалізації [14]. В даний час область застосування ФДТ в медицині визнана стандартним методом терапії не тільки злоякісних утворень, але також і великого спектру захворювань непухлинної природи.
У гінекології досвід застосування ФДТ почався з використання її в лікуванні злоякісних уражень шийки матки, а потім і вульви [15-17].
Дія ФДТ засноване на селективної деструкції патологічних клітин, яка відбувається в результаті фотохімічного впливу при взаємодії накопичується в клітинах фотосенсибілізатора (ФС) і активує його світла з певною довжиною хвилі, унікальною для кожного ФС. В результаті фотохімічної реакції відбувається генерація синглетного кисню всередині клітин і утворення вільних радикалів, що ушкоджують мембрани і органели клітин, найбільш інтенсивно накопичили ФС, викликаючи їх загибель за механізмом некрозу і апоптозу [18].
Протягом півстолітньої історії використання ФДТ в різних областях медицини, розвиток методу йшло по шляху створення «ідеального» ФС, що володіє максимально високу афінність і селективність накопичення в патологічних клітинах, що має стрімку фармакодинамику і низьку шкірну фототоксічность, а також створення досконалої оптико-волоконної оптики для створення потужного джерела світла, що доставляє випромінювання до тканин. До теперішнього часу залишається актуальним питання про оптимізацію цього методу та шляхи підвищення ефективності дії ФС [19].
В нашій роботі в якості ФС використовувався Фотодітазін - вітчизняний ФС другого покоління, на основі похідних хлорофілу А. Він являє собою N-діметілхлоріновую сіль хлорину Е6, отриманого шляхом багатоетапної переробки хлорофілу водорості Spirulina platensis Gom Geitleri. Фотодітазін має максимальне поглинання при довжині хвилі випромінювання 662 нм, що обумовлює високу проникаючу здатність випромінювання в тканини.
Фотодітазін має властивості і характеристиками, які суттєво відрізняють його від інших ФС. Хороша розчинність препарату у воді без освіти агрегованих форм відрізняє його від використовуваних раніше ФС порфіринового ряду. Фотодітазін володіє кращими фармакокінетичними властивостями і мінімальним ризиком розвитку шкірної фототоксичности, так як вже 96% препарату виводиться з організму протягом 24 годин.
Були проаналізовані результати лікування 30 пацієнток з доброякісними захворюваннями вульви. За характером виявленої патології вульви хворі розподілилися таким чином: у 20 пацієнток (66,7%) верифицирован склеротичний лишай вульви, у 8 (26,6%) - плоскоклеточная гіперплазія вульви, у 2 пацієнток (6,7%) - змішана дистрофія. Вік пацієнток становив від 33 до 80 років, середній вік - 56,5 років. Як правило, пацієнтки страждали цією патологією від 2 до 20 років. Тривалість періоду постменопаузи коливалася від 5 до 25 років. У 16 пацієнток було виявлено вірус папіломи людини (ВПЛ) 16-го, 18-го типу (53,3%), у 6 пацієнток - ВПЛ 31-го, 33-го типу (20%), у 8 пацієнток ВПЛ не виявлено (26,7%).
Методи. Для отримання уявлення про характер патологічного процесу нами був проведений детальний збір анамнезу пацієнток, гінекологічний огляд, комплексне клінічне обстеження, що включає в себе також цитологічне дослідження зіскрібка з вульви, Вульвоскопію, гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, визначення ВПЛ методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з ДНК -тіпірованіем з поверхні вульви.
Як ФС при проведення ФДТ нами використовувався Фотодітазін у вигляді розчину для внутрішньовенного введення в дозі 1 мг / кг маси тіла. Опромінення вульви здійснювалося за допомогою лазерної установки «Аткус-2». Світлове вплив проводили в безперервному або фракційному режимі. Довжина хвилі випромінювання становила 662 нм, потужність лазерного випромінювання на торці світловода склала 2 мВт, щільність енергії 100-250 Дж / см2 для вульви.
Для визначення оптимальних часових параметрів початку опромінення, які відповідають максимуму накопичення Фотодітазіна в тканини вульви, був використаний метод локальної флуоресцентної спектороскопіі за допомогою спектральної флюоресцентной діагностичної установки «Спектр-Кластер» спектроскопії.
Вимірювання проводилося до введення ФС для оцінки ендогенної аутофлюоресценціі і через 30, 60, 90, 120, 160 хв після внутрішньовенного введення ФС для оцінки екзогенного порушення флюоресцентних тканин. Максимальні значення флюоресценції, тобто накопичення ФС в тканинах вульви, спостерігалися через 1,5-2 години після внутрішньовенного введення ФС. Саме цей час і було обрано в якості оптимального для початку проведення лазерного опромінення.
Результати. Лікувальний ефект оцінювався візуально, на підставі скарг на наявність або відсутність свербіння в області вульви, цитологічного дослідження зіскрібка з вульви і вульвоскопія. При спостереженні протягом 6 місяців було підтверджено, що лікувальний ефект зберігався, а рецидиви не спостерігалося.
Так, зникнення свербіння в області вульви відзначено у 17 з 20 хворих склеротичних позбавляємо вульви. У трьох хворих склеротичних позбавляємо вульви потрібно проведення повторного сеансу ФДТ через зберігаються клінічних симптомів захворювання, після чого був досягнутий позитивний лікувальний ефект. Хворі спостерігалися протягом 6 місяців після процедури.
Противірусний ефект ФДТ оцінювався після повторної ПЛР з ДНК-типуванням ВПЛ з поверхні вульви. За результатами отриманих нами даних ВПЛ ні виявлено ні в однієї пацієнтки.
Побічні реакції були відзначені у всіх випадках проведення ФДТ і полягали лише в незначному больовому синдромі після проведення процедури ФДТ і підйомі температури тіла у чотирьох пацієнток в перші 2-3 дні після процедури максимально до 38 ° C, які купировались прийомом нестероїдних протизапальних засобів. У однієї пацієнтки відзначалася фототоксическая реакція у вигляді незначного набряку з приєднанням свербіння в області місця введення Фотодітазіна в зв'язку з недотриманням світлового режиму відразу після проведення сеансу ФДТ. Ця реакція була вирізана прийомом антигістамінні препарати.
Обговорення. Аналіз отриманих результатів ФДТ з використанням ФС Фотодітазін при лікуванні дистрофічних захворювань вульви показав високу терапевтичну ефективність використання даного методу. Крім того, відсутність необхідності в застосуванні анестезіологічної допомоги уможливлює його використання в амбулаторних умовах. Це особливо важливо також для пацієнток з важкою екстрагенітальною патологією, яка часто є протипоказанням для проведення анестезіологічного посібника.
У всіх випадках був зафіксований хороший косметичний ефект, що особливо актуально для жінок репродуктивного віку.
Висновки. Повна клінічна ремісія в групі патології вульви відзначена у 27 (90%) з 30 хворих. У 3 (10%) пацієнток з склеротичних позбавляємо вульви потрібно проведення повторного сеансу ФДТ, після чого було діагностовано клінічне лікування.
Висновок. Метод ФДТ вульви з використанням ФС Фотодітазін являє собою новий перспективний спосіб лікування дистрофічних захворювань вульви і може служити ефективною профілактикою розвитку раку вульви. В цілому, отримані результати ФДТ з використанням ФС Фотодітазін при лікуванні жінок з дистрофічними захворюваннями вульви показали його високу лікувальну активність, противірусну активність, мінімальна кількість побічних ефектів і ускладнень, методичну простоту виконання, що робить можливим використання ФДТ для лікування дистрофічних захворювань вульви і в амбулаторних умовах.
література
- Кауфман Р., Фаро С., Браун Д. Доброякісні захворювання вульви і піхви. М., 2009, с. 320-343.
- Практична гінекологія. Під ред. акад. РАМН В. І. Кулакова, проф. В. Н. Прилепський. 4-е видання. М .: «МЕДпресс-інформ», 2008, с. 69-74.
- Ашрафян Л. А., Харченко Н. В., Кисельов В. І. та ін. Рак вульви: епіопатогенетіческая концепція. М., 2006, с. 192.
- Бохман Я. В. Керівництво по онкогінекології. СПб: «ТОВ Видавництво Фоліант», 2002, с. 542.
- Штемберг М. І. Крауроз і лейкоплакія вульви. Кишинів, 1980.
- Кривець Н. А., Позднякова А. П. Передрак і рак вульви. 1999, с. 275.
- Нагулу С. А. Порівняльна оцінка клінічного перебігу ефективності лікування.
- Прозорова А. С., Торчинов А. М., Антохіна В. М. та ін. Фотодинамічна терапія з використанням лазерного випромінювання середньої потужності на парах золота при лейкоплакії вульви // Вісник російської асоціації акушерів-гінекологів. 1998, № 4.
- Жаров А. В., Котляров Є. В. Реконструктивно-пластичні операції при лікуванні передпухлинних захворювань вульви // Акушерство і гінекологія. 2001, № 6, с. 39-43.
- Жаров А. В., Важенін А. В. Оптимізація лікування хворих на рак вульви. Челябінськ, 2005. 131 с.
- Манухин І. Б., Кондріков Н. І., Крапошіна Т. П. Захворювання зовнішніх статевих органів у жінок. М .: МІА, 2002 303 с.
- Rhodes CA, Shaft M. L. The management of squamous cell vulvar cancer: Apopulation based retrospective study of 411 cases // Brit. J. Obstet. and Gynaecol. 1988. Vol. 105. № 2. Р. 200-205.
- Stucker M., Grape J., Bechara FG et al. The outcome after cryosurgery and intralesional steroid injection in vulvar lichen sclerosus corresponds to preoperative histopathological findings // Dermatology. 2005. Vol. 210. № 3. P. 218-222.
- Juarranz A., Jaen P., Sanz-Rodriguez F., Cuevas J., Gonzalez S. Photodynamic therapy of cancer. Basic principles and applications // Clin Transl Oncol. 2008, Mar; 10 (3): 148-154.
- Дадвани С. А., Зуєв В. М., Харнас С. С. та ін. Фотодинамічна терапія в гінекології // Лазерна медицина. 2000. Т. 4, вип. 4, с. 72-79.
- Чулкова О. В., Новікова О. Г., Соколов В. В., Чулкова Е. А. Діагностика та лікування фонових і передракових захворювань вульви // Практична онкологія. 2006. Т. 7. № 4, с. 197-204.
- Ascencio M., Collinet P., Cosson M., Vinatier D., Mordon S. The place of photodynamic therapy in gynecology // Gynecol Obstet Fertil. 2007, Nov; 35 (11): 1155-1165. Epub 2007, Oct 22.
- Wilson BC, Patterson MS The physics, biophysics and technology of photodynamic therapy // Phys Med Biol. 2008, May 7; 53 (9): R61-109. Epub 2008, Apr 9.
- Странадко Е. Ф. Історичний нарис розвитку фотодинамічної терапії // Лазерна медицина. 2002. Т. 6, № 6, с. 4-8.
О. В. Макаров *, доктор медичних наук, професор
А. З. Хашукоева *, доктор медичних наук, професор
О. Б. Отдельнова **, кандидат медичних наук, доцент
Е. С. Купеева *
* РНІМУ ім. Н. І. Пирогова, ** Державна класична академія ім. Маймоніда, Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
