Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у дітей грудного віку: роль дієтотерапії

Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту (ШКТ) представляють одну з найбільш широко поширених проблем серед дітей перших місяців життя [1]. Відмінною особливістю даних станів є поява клінічних симптомів при відсутності будь-яких органічних змін з боку шлунково-кишкового тракту (структурних аномалій, запальних змін, інфекцій або пухлин) і метаболічних відхилень. При функціональних порушеннях шлунково-кишкового тракту можуть змінюватися моторна функція, перетравлювання і всмоктування харчових речовин, а також склад кишкової мікробіоти і активність імунної системи [2-4]. Причини функціональних розладів часто лежать поза ураженого органу і обумовлені порушенням нервової і гуморальної регуляції діяльності травного тракту.

Відповідно до Римськими критеріями III, запропонованими Комітетом з вивчення функціональних розладів у дітей та Международной робочою групою з розробки критеріїв функціональних розладів в 2006 р [5], до функціональних порушень шлунково-кишкового тракту у немовлят і дітей другого року життя відносять:

• G1. Відрижка у немовлят.
• G2. Синдром румінаціі у немовлят.
• G3. Синдром циклічної блювоти.
• G4. Кольки новонароджених.
• G5. Функціональна діарея.
• G6. Хворобливість і утруднення дефекації (дісхезія) у немовлят.
• G7. Функціональні запори.

У дітей грудного віку, особливо перших 6 місяців життя, найбільш часто зустрічаються такі стани, як відрижки, кишкові кольки і функціональні запори. Більш ніж у половини дітей вони спостерігаються в різних комбінаціях, рідше - як один ізольований симптом. Оскільки причини, що призводять до функціональних порушень, впливають на різні процеси в шлунково-кишковому тракті, поєднання симптомів у одного дитини видається цілком закономірним. Так, після перенесеної гіпоксії можуть виникнути вегетовісцеральних порушення зі зміною моторики по гіпер- або гіпотонічним типом і порушення активності регуляторних пептидів, що призводять одночасно до зригування (в результаті спазму або зяяння сфінктерів), колік (порушення моторики шлунково-кишкового тракту при підвищеному газоутворення) і запорів (гіпотонічним або внаслідок спазму кишки). Клінічну картину посилюють симптоми, пов'язані з порушенням перетравлення нутрієнтів, обумовленим зниженням ферментативної активності ураженого ентероциту, і що призводять до зміни мікробіоценозу кишечника [6].

Причини функціональних порушень шлунково-кишкового тракту можна розділити на дві групи: пов'язані з матір'ю і пов'язані з дитиною.

До першої групи причин відносяться:

• обтяжений акушерський анамнез;
• емоційна лабільність жінки і стресова обстановка в сім'ї;
• похибки в харчуванні у годуючої матері;
• порушення техніки годування і перегодовування при природному і штучному вигодовуванні;
• неправильне розведення молочних сумішей;
• куріння жінки.

Причини, пов'язані з дитиною, полягають в:

• анатомічної і функціональної незрілості органів травлення (короткий черевної відділ стравоходу, недостатність сфінктерів, знижена ферментативна активність, нескоординованих робота відділів шлунково-кишкового тракту та ін.);
• порушення регуляції роботи шлунково-кишкового тракту внаслідок незрілості центральної і периферичної нервової системи (кишечника);
• особливості формування кишкової мікробіоти;
• становленні ритму сон / пильнування.

Частими і найбільш серйозними причинами, що призводять до виникнення зригування, кольок і порушень характеру стільця, є перенесена гіпоксія (вегетовісцеральних прояви церебральної ішемії), часткова лактазная недостатність і гастроинтестинальная форма харчової алергії. Нерідко в тій чи іншій мірі вираженості вони спостерігаються в однієї дитини, оскільки наслідками гіпоксії є зниження активності ферментів і підвищення проникності тонкої кишки.

Під відрижками (регургітацією) розуміють мимовільний закид шлункового вмісту в стравохід і ротову порожнину.

Частота синдрому зригування у дітей першого року життя, за даними ряду дослідників, становить від 18% до 50% [7, 8]. Переважно відрижки відзначаються в перші 4-5 місяців життя, значно рідше спостерігаються у віці 6-7 місяців, після введення більш густий їжі - продуктів прикорму, практично зникаючи до кінця першого року життя, коли дитина значну частину часу проводить у вертикальному положенні (сидячи або стоячи).

Ступінь вираженості синдрому зригування, відповідно до рекомендацій групи експертів ESPGHAN, запропоновано оцінювати за п'ятибальною шкалою, що відображає сукупну характеристику частоти і обсягу регургітації (табл. 1).

Нечасті і нерясні відрижки не розглядатись як захворювання, оскільки вони не викликають змін в стані здоров'я дітей. У дітей з наполегливими відрижками (оцінка від 3 до 5 балів) нерідко відзначаються ускладнення, такі як езофагіт, відставання у фізичному розвитку, залізодефіцитна анемія, захворювання ЛОР-органів. Клінічними проявами езофагіту є зниження апетиту, дисфагія і осиплість голосу.

Наступним, часто зустрічається функціональним розладом шлунково-кишкового тракту у дітей грудного віку є кишкові кольки - це епізоди хворобливого плачу і неспокою дитини, які займають не менше 3 годин на день, виникають не рідше 3 разів на тиждень. Зазвичай їх дебют припадає на 2-3 тижні життя, досягають кульмінації на другому місяці, поступово зникаючи після 3-4 місяців. Найбільш типове час для кишкових кольок - вечірні години. Напади плачу виникають і закінчуються раптово, без будь-яких зовнішніх провокуючих причин [9].

Частота кишкових кольок, за різними даними, становить від 20% до 70% [9, 10]. Незважаючи на тривалий період вивчення, етіологія кишкових кольок залишається не цілком ясною.

Для кишкових кольок характерний різкий болючий плач, що супроводжується почервонінням особи, дитина приймає вимушене положення, притиснувши ніжки до живота, виникають труднощі з відходженням газів і стільця. Помітне полегшення настає після дефекації.

Епізоди кишкових кольок викликають серйозне занепокоєння батьків, навіть якщо апетит дитини не порушений, він має нормальні показники ваговій кривою, добре росте і розвивається.

Кишкові коліки практично з однаковою частотою зустрічаються як на природному, так і на штучному вигодовуванні. Відзначено, що чим менше маса тіла при народженні і гестаційний вік дитини, тим вище ризик розвитку даного стану.

В останні роки велика увага приділяється ролі мікрофлори кишечника у виникненні кольок. Так, у дітей з даними функціональними розладами виявляються зміни складу кишкової мікробіоти, що характеризуються збільшенням кількості умовно-патогенних мікроорганізмів і зниженням захисної флори - біфідобактерій і особливо лактобацил [11, 12]. Підвищений зростання протеолітичної анаеробної мікрофлори супроводжується продукцією газів, що володіють потенційною цитотоксичність. У дітей з вираженими кишковими коліками нерідко підвищується рівень запального білка - кальпротектіна [13].

Функціональні запори відносяться до числа розповсюджених порушень функції кишечника і виявляються у 20-35% дітей першого року життя [14, 15].

Під запорами розуміють збільшення інтервалів між актами дефекації в порівнянні з індивідуальною фізіологічною нормою більше 36 годин і / або систематично неповне випорожнення кишечника.

Частота стільця у дітей вважається нормальною, якщо у віці від 0 до 4 місяців походить від 7 до 1 акту дефекації на добу, від 4 місяців до 2 років від 3 до 1 спорожнення кишечника. До розладів дефекації у немовлят також відносяться дісхезія - хвороблива дефекація, обумовлена ​​диссинергія м'язів дна малого таза, і функціональна затримка стільця, для якої характерно збільшення інтервалів між актами дефекації, поєднуються з калом м'якої консистенції, великого діаметра і об'єму.

У механізмі розвитку запорів у грудних дітей велика роль дискінезії товстої кишки. Найбільш частою причиною виникнення запорів у дітей першого року життя є аліментарні порушення.

Відсутність чітко окресленої кордону між функціональними порушеннями і патологічними станами, а також наявність віддалених наслідків (хронічні запальні гастроентерологічні захворювання, хронічні запори, алергічні захворювання, розлади сну, порушення в психоемоційної сфері та ін.) Диктують необхідність уважного підходу до діагностики і терапії даних станів.

Лікування дітей грудного віку з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту є комплексним [3, 16] і включає ряд послідовних етапів, якими є:

• роз'яснювальна робота та психологічна підтримка батьків;
• дієтотерапія;
• лікарська терапія (патогенетична і посиндромная);
• немедикаментозне лікування: лікувальний масаж, вправи у воді, суха іммерсія, музикотерапія, ароматерапія, аероіонотерапія.

Наявність сригіваній диктує необхідність використання симптоматичної позиційної (постуральной) терапії - зміна положення тіла дитини, спрямованого на зменшення ступеня рефлюксу і сприяє очищенню стравоходу від шлункового вмісту, тим самим знижується ризик виникнення езофагіту та аспіраційної пневмонії. Годувати дитину слід в положенні сидячи, при положенні тіла немовляти під кутом 45-60 °. Після годування рекомендується утримування дитини у вертикальному положенні, причому досить довго, до відходження повітря, не менше 20-30 хвилин. Постуральне лікування необхідно проводити не тільки на протязі всього дня, але і вночі, коли порушується очищення нижнього відділу стравоходу від аспирата внаслідок відсутності перистальтичних хвиль (викликаних актом ковтання) і нейтралізуючого ефекту слини.

Провідна роль в лікуванні функціональних порушень шлунково-кишкового тракту у дітей належить лікувальному харчуванню. Призначення дієтотерапії, перш за все, залежить від виду вигодовування дитини.

При природному вигодовуванні в першу чергу необхідно створити спокійну обстановку для матері-годувальниці, спрямовану на збереження лактації, нормалізувати режим годування дитини, що виключає перегодовування і аерофагію. З харчування матері виключають продукти, що підвищують газоутворення в кишечнику (солодкі: кондитерські вироби, чай з молоком, виноград, сирні пасти та сирки, безалкогольні солодкі напої) і багаті екстрактивними речовинами (м'ясні та рибні бульйони, цибуля, часник, консерви, маринади, соління , ковбасні вироби).

На думку ряду авторів, функціональні розлади шлунково-кишкового тракту можуть виникати в результаті харчової непереносимості, найчастіше алергії до білків коров'ячого молока. У таких випадках матері призначається гіпоалергенна дієта, з її раціону виключаються незбиране коров'яче молоко і продукти, що володіють високим аллергизирующим потенціалом.

У процесі організації дієтотерапії необхідно виключити перегодовування дитини, особливо при вільному вигодовуванні.

При відсутності ефекту від вищеописаних заходів, при завзятих зригування використовують «загусники» (наприклад, Біо-рисовий відвар), які розводять грудним молоком і дають з ложечки перед годуванням грудьми.

Необхідно пам'ятати, що навіть виражені функціональні розлади шлунково-кишкового тракту не є показанням для переведення дитини на змішане або штучне вигодовування. Збереження симптоматики є показанням до додаткового поглибленого обстеження дитини.

При штучному вигодовуванні необхідно звернути увагу на режим годування дитини, на адекватність вибору молочної суміші, що відповідає функціональним особливостям його травної системи, а також її обсяг. Доцільно введення в раціон адаптованих молочних продуктів, збагачених пре- і пробіотиками, а також кисломолочних сумішей: Агуша кисломолочна 1 і 2, NAN Кисломолочний 1 та 2, Нутрилон кисломолочний, Нутрилак кисломолочний. При відсутності ефекту використовуються продукти, спеціально створені для дітей з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 і 2, Фрісовом 1 і 2, Хумана АР та ін.

Якщо порушення обумовлені лактазной недостатністю, дитині поступово вводять безлактозні суміші. При харчової алергії можуть бути рекомендовані спеціалізовані продукти на основі високогідролізовані молочного білка. Оскільки однією з причин зригування, кольок і порушень характеру стільця є неврологічні порушення внаслідок перенесеного перинатального ураження центральної нервової системи, диетологическая корекція повинна поєднуватися з медикаментозним лікуванням, яке призначається дитячим неврологом.

Як при штучному, так і при природному вигодовуванні між годуваннями доцільно пропонувати дитині дитячу питну воду, особливо при схильності до запорів.

На особливу увагу заслуговують діти з синдромом зригування. При відсутності ефекту від використання стандартних молочних сумішей доцільно призначати антірефлюксние продукти (АР-суміші), в'язкість яких підвищується за рахунок введення в їх склад спеціалізованих загусники [17, 18]. З цією метою використовуються два види полісахаридів:

• Неперетравлювані (камеді, що становлять основу клейковини бобів ріжкового дерева (КРД));
• переварювані (рисовий або картопляний крохмаль) (табл. 2).

КРД, безумовно, є цікавим компонентом в складі продуктів дитячого харчування, і на її властивості хотілося б зупинитися докладніше. Основним фізіологічно активним компонентом КРД є полісахарид - галактоманнана. Він належить до групи харчових волокон і виконує дві взаємопов'язані функції. У порожнині шлунка КРД забезпечує більш в'язку консистенцію суміші і перешкоджає виникненню сригіваній. Разом з тим КРД відноситься до нерозщеплюваних, але ферментіруемие харчових волокон, що і надає цьому з'єднанню класичні пребиотические властивості.

Під терміном «нерозщеплюваних харчові волокна» розуміється їх стійкість до впливу панкреатичної амілази і дісахідаз тонкої кишки. Поняття «ферментіруемие харчові волокна» відображає їх активну ферментацію корисною мікрофлорою товстої кишки, перш за все - біфідобактеріями. В результаті такої ферментації відбувається ряд важливих для організму фізіологічних ефектів, а саме:

• зростає (в десятки разів) вміст біфідобактерій в порожнині товстої кишки;
• в процесі ферментації утворюються метаболіти - коротколанцюгові жирні кислоти (оцтова, масляна, пропіонова), що сприяють зрушенню рН в кислу сторону і поліпшують трофіку клітин кишкового епітелію;
• завдяки зростанню біфідобактерій і зміни рН середовища в кислий бік створюються умови для придушення умовно-патогенної кишкової мікрофлори і поліпшується склад кишкової мікробіоти.

Позитивний вплив КРД на склад кишкової мікрофлори у дітей першого року життя описано в ряді досліджень [19]. Це є одним з важливих аспектів застосування сучасних АР-сумішей в педіатричній практиці.

Суміші, що включають КРД (камедь), мають доведеним клінічним ефектом і при функціональних запорах. Збільшення обсягу кишкового вмісту за рахунок розвитку корисної кишкової мікрофлори, зміна рН середовища в кислий бік і зволоження хімусу сприяють посиленню перистальтики кишечника. Прикладом таких сумішей є Фрісовом 1 і Фрісовом 2. Перша призначена для дітей з народження до 6 місяців, друга - з 6 до 12 місяців [20]. Ці суміші можуть бути рекомендовані як в повному обсязі, так і частково, в кількості 1 / 3-1 / 2 від необхідного обсягу в кожне годування, в поєднанні зі звичайною адаптованої молочної сумішшю, до досягнення стійкого терапевтичного ефекту.

Інша група АР-сумішей - продукти, що включають в якості згущувача крохмалі, які діють тільки в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, причому позитивний ефект настає при використанні їх в повному обсязі. Ці суміші показані дітям з менш вираженими відрижками (1-3 бали), як при нормальному стільці, так і при схильності до розрідження. Серед продуктів цієї групи виділяється суміш NAN антірефлюкс, що володіє подвійним захистом проти сригіваній: за рахунок загустителя (картопляного крохмалю), що збільшує в'язкість шлункового вмісту і помірно гидролизованного білка, підвищує швидкість спорожнення шлунка і додатково профилактирующим запори.

В даний час на Російському споживчому ринку з'явилася оновлена ​​антірефлюксная суміш Хумана АР, до складу якої одночасно введені камедь ріжкового дерева (0,5 г) і крохмаль (0,3 г), що дозволяє посилити функціональне дію продукту.

Незважаючи на те, що АР-суміші є повноцінними за складом і покликані забезпечити фізіологічні потреби дитини в харчових речовинах і енергії, згідно з міжнародними рекомендаціями вони відносяться до групи продуктів дитячого харчування «для спеціального медичного призначення» (Food for special medical purpose). Тому продукти даної групи слід використовувати строго за наявності клінічних показань, за рекомендацією лікаря і під медичним контролем. Тривалість застосування АР-сумішей повинна визначатися індивідуально і може бути досить тривалою, близько 2-3 місяців. Переклад на адаптовану молочну суміш здійснюється після досягнення стійкого терапевтичного ефекту.

література

1. Бєляєва І. А., Яцик Р. В., Боровик Т. Е., Скворцова В. А. Комплексні підходи до реабілітації дітей з розладами шлунково-кишкового тракту // Зап. суч. пед. 2006; 5 (3): 109-113.
2. Фролькіс А. В. Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту. Л .: Медицина, 1991, 224 с.
3. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у дітей грудного віку та їх диетологическая корекція. В кн .: Національна програма оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації. Союз педіатрів Росії, М., 2010 39-42.
4. Захарова І. Н. Відрижка і блювота у дітей: що робити? // Consilium medicum. Педіатрія. 2009, № 3, с. 16-0.
5. Hyman PE, Milla PJ, Bennig MA et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate / toddler // Am.J. Gastroenterol. 2006, v. 130 (5), p. 1519-1526.
6. Хавкін А. І. Принципи підбору дієтотерапії дітям з функціональними порушеннями травної системи // Дитяча гастроентерологія. 2010 т. 7, № 3.
7. Хорошева Є. В., Сорвачева Т. Н., Кінь І. Я. Синдром зригування у дітей грудного віку // Питання харчування. 2001; 5: 32-34.
8. Кінь І. Я., Сорвачева Т. Н. Дієтотерапія функціональних порушень органів шлунково-кишкового тракту у дітей першого року життя // Лікуючий Лікар. 2004, № 2, с. 55-59.
9. Самсигіна Г. А. Алгоритм лікування дитячих кишкових кольок // Consilium medicum. Педіатрія. 2009. № 3. С. 55-67.
10. Корнієнко Є. А., Вагеманс Н. В., Нетребенко О. К. Немовлятські кишкові кольки: сучасні уявлення про механізми розвитку та нові можливості терапії. СПб гос. пед. мед. академія, Інститут харчування «Нестле», 2010, 19 с.
11. Savino F., Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants // Acta Pediatrica. 2004, v. 93, p. 825-829.
12. Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy Immunol. 2005, v. 16, p. 72-75.
13. Rhoads JM, Fatheree NJ, Norori J. et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr. 2009 v. 155 (6), p. 823-828.
14. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Кінь І. Я. Дієтотерапія запорів у дітей першого року життя. В кн .: Керівництво по дитячому харчуванню (під ред. В. А. Тутельян, І. Я. Коня). М .: МІА 2009, 519-526.
15. Коровіна Н. А., Захарова І. Н., Малова Н. Е. Запори у дітей раннього віку // Педіатрія. 2003 9, 1-13.
16. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у дітей грудного віку та їх диетологическая корекція. В кн .: Лікувальне харчування дітей першого року життя (під загальною редакцією А. А. Баранова і В. А. Тутельян). Клінічні рекомендації для педіатрів. М .: Союз педіатрів Росії, 2010, с. 51-64.
17. Клінічна дієтологія дитячого віку. Під ред. Т. Е. Боровик, К. С. Ладодо. М .: МІА, 2008, 607 с.
18. Бельмер С. В., Хавкін А. І., Гасилина Т. В. та ін. Синдром зригування у дітей першого року. Посібник для лікарів. М .: РГМУ, 2003 36 с.
19. Анохін В. А., Хасанова Є. Є., Урманчеева Ю. Р. і ін. Оцінка клінічної ефективності суміші Фрісовом в харчуванні дітей з дисбактеріозом кишечника різного ступеня і мінімальними травними розладами // Питання сучасної педіатрії. 2005, 3: 75-79.
20. Грібакін С. Г. Антірефлюксние суміші Фрісовом 1 і Фрісовом 2 при функціональних порушеннях шлунково-кишкового тракту у дітей // Практика педіатра. 2006; 10: 26-28.

* НЦЗД РАМН, ** РМАПО, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf