1 Светіцкій П.В. 1 Волкова В.Л. 1 Аедінова І.В. 1 Баужадзе М.В. 1 Исламова Е.Ф. 1
1 ФГБУ «Ростовський науково-дослідний онкологічний інститут» Міністерства охорони здоров'я Росії
У клінічному прикладі з практики Відділення пухлин голови та шиї ФГБУ «РНІОІ» МОЗ РФ описаний оригінальний варіант органозберігаючого лікування раку гортані StIII (T3N1M0), що включає хірургічний етап у вигляді розширеної бічній резекції гортані з реконструкцією і одномоментним втручанням на лімфатичному шийному колекторі. Другим етапом комбінованого лікування хворому проводився курс дистанційної гамма-терапію до сумарної осередкової дози 40 гр на область гортані і шляхи лімфовідтоку. Через 1 місяць після закінчення променевого лікування виконана пластика ларінгостоми за стандартною методикою. Показано переваги наведеного методу лікування за рахунок можливості реабілітації розділового біомеханізма гортані, голосової, дихальної її функцій. Термін спостереження за хворим більше 1 року без ознак рецидиву пухлини і її метастазування.
рак гортані iii стадії
половинна бічна резекція гортані
органосохраняющее лікування раку гортані
реабілітація функцій гортані
1. Архипова О.Е., Черногубова Е.А., Ліхтанська Н.В., Тарасов В.А., Кіт О.І., Матішов Д.Г. Аналіз народження онокологіческіх захворювань в Ростовській області, просторово-часова статистика // Фундаментальні дослідження. - 2013. - № 7-3. - С.504-510.
2. Битюцкий П.Г., Трофимов Є.І., Милованов В.В. Оцінка онкологічних і функціональних результатів використання модифікацій функціонально-щадять операцій у хворих на рак гортані // Збірник наукових праць МНІОІ ім. П.А. Герцена. - 1991. - С. 86-89.
3. Джунушаліев К.К., Айдарбекова А.А., Шакіров Н.П. Фронт-латеральна резекція при раку гортані // Матеріали міжрегіональної симпозіуму. - Челябінськ, 1997. - С. 16-18.
4. Капріні А.Д., Старинський В.В., Петрова Г.В. Злоякісні новоутворення в Росії в 2013 році. - М .: МНІОІ ім. Герцена, 2015. - С.14.
5. Ольшанський В.О. Функціонально-щадні операції при раку гортані // Пухлини голови та шиї. - 1987. - Вип. VIII. - С. 43-48.
6. ПАЧЕС А.І. Пухлини гортані. Пухлини голови та шиї. - М .: Медицина, 2000. - С. 346.
7. Шантуров А.Г., Фейгін Г.А., Битюцкий П.Г. Функціональна хірургія раку гортані і питання реабілітації // Діагностика, лікування та організація онкологічної допомоги хворим з пухлинами голови і шиї. - Томськ, 1983. - С. 98-101.
8. Alonso IM Partial horizontal laryngectomy Functional or physiological physiological operation for supraglottic cancer // Laryngoscope. - 1966. - № 75. - Р. 161-169.
9. Calcaterra TC Bilateral omohyoil muscle flap reconstruction for anterior commissure cancer // Laryngoscope. - 1987. - № 7. - P. 810-813.
Серед злоякісних пухлин області голови і шиї в даний час рак гортані займає перше місце і зустрічається в 65-70% випадків, що пов'язано зі зміною факторів онкологічного ризику, до яких відносяться фактори зовнішнього середовища, особливості соціального життя населення і демографічних процесів [1]. У III-IV стадії цей процес вперше виявляється у 60-80% пацієнтів. Найчастіше спостерігається у віці 35-65 років, тобто у працездатної частини населення [4,6].
При лікуванні хворих з обмеженим процесом в гортані вдається добитися стійкого одужання застосуванням тільки променевого впливу, що і виконується з метою уникнення операційної травми, як найбільш виправдане з онкологічною та функціональної позицій. При місцево-поширених же процесах III-IV стадій оптимальним вважається комбінований метод лікування, що включає променеве лікування і етап хірургічного лікування - Ларінгектомія, наслідками якої, в свою чергу, є відсутність нормального дихання, позбавлення голосу, соціальну ізоляцію, втрату роботи і депресію, що штовхає хворих на відмову від операції. Повної розробці пухлини променевим методом при раку гортані III стадії вдається домогтися лише в 30-35% випадків, т. Е. 65-70% пацієнтів свідомо приречені на Ларінгектомія [6].
В останні роки у хворих з місцево-розповсюдженими пухлинними процесами гортані, в плані комбінованого лікування, після ларінгектоміі, здійснюють голосове протезування за допомогою виконання трахео-езофагеального шунтування. Однак у таких хворих наявність трахеостоми, необхідність періодичної заміни шунта, виникнення грибкового ураження стоми, надає на якість життя прооперованого пацієнта не менший негативний вплив.
Щадні хірургічні втручання при раку гортані мають більш ніж вікову історію. Виникнувши після винаходу в 1854 році Garsia гортанного дзеркала, вони тісно переплітаються з розвитком інших методів лікування, зокрема з Ларінгектомія, променевим і комбінованим методами впливу на пухлину [5,6,7].
Багато робіт висвітлюють історію функціонально-щадить хірургії раку гортані. Всі вони підпорядковані рішенню двох основних завдань: радикальному видаленню злоякісної пухлини і максимально можливого збереження функцій органу [6,8,9].
Важливе місце в числі економних хірургічних втручань на гортані належить бічній або латеральної її резекції. Будучи історично однією з перших у відповідному ряду операцій, вона успішно витримала перевірку часом і як і раніше залишається методом вибору в лікуванні ларінгоонкологіческіх хворих, просуваючись по шляху вдосконалення реконструктивного етапу операції [2,3].
Така ситуація стимулює розробку та впровадження в практику нових методик функціонально-щадять операцій, на які хворі охочіше дають згоду, т. К. Виникає перспектива збереження і реабілітації основних функцій гортані.
Збільшення питомої ваги функціонально-щадять операцій в лікуванні місцево-поширеного раку гортані дозволяє по-новому осмислити обсяг реконструктивних втручань, а можливість повноцінної реабілітації функцій гортані при цьому прямо або побічно вплине і на онкологічні результати, істотно скоротивши число відмов з боку пацієнтів від хірургічного лікування .
У відділенні пухлин голови та шиї ФГБУ «РНІОІ» МОЗ РФ в ООГШ розроблена методика половинній бічній резекції гортані з реконструкцією (патент РФ №2463967 від 20.10.2012 р).
Методика операції полягає в наступному. Після інтубації хворого через попередньо накладену за стандартною методикою трахеостому, виконують язикообразний розріз шкіри по передній поверхні шиї від проекції під'язикової кістки до рівня 2-го кільця трахеї, розмірами, на 0,5-1 см перевищують по ширині, що утворюється після операції дефект. Проводиться оголення переднього краю щитовидного хряща, виконується ларінгофіссура. Відступивши на 0,5 см від кордонів пухлинного процесу, виконується видалення пухлини разом з частиною підлягає пластини щитовидного хряща, залишається у вигляді «поперечини» лише верхня 1/3 пластини хряща.
Рис.1. Етап видалення пухлини гортані з фрагментом щитовидного хряща (залишена верхня 1/3 пластини хряща)
Після гемостазу здійснюється заміщення дефекту стінки гортані. Шкірний клапоть перекидають через край залишився верхнього фрагмента щитовидного хряща і вузловими швами підшивають до слизової оболонки збереженої здорової частини гортані. Шви накладають по периметру дефекту, формуючи бічну стінку гортані у вигляді шкірної дуплікатури.
Мал. 2. Етап формування бічної стінки гортані у вигляді шкірної дуплікатури
Шкіра зі здорової сторони підшивається до здорової слизовій оболонці гортані. Формується ларінгостома, трахеостома.
Мал. 3. Вид післяопераційної рани: сформовані ларінгостома і трахеостома
Після 1 місяця після операції всім пацієнтам проводиться курс дистанційної гамма-терапії на область гортані і шляхи лімфооттокадо сумарною осередкової дози 40 Гр. Пластичне закриття ларінгостоми виконується стандартним способом через 3-6 місяців, з огляду на проведення другим етапом комбінованого лікування, курсу післяопераційної променевої терапії.
Прикладом конкретного застосування способу може служити наступне клінічне спостереження. Хворий С., 55 років поступив в Відділення пухлин голови та шиї ФГБУ «РНІОІ» МОЗ РФ 4.03.2015.г. з діагнозом: «Рак гортані з метастазами в лімфовузли шиї, St.III, T3N1M0, кл.гр.2». Супутнє захворювання: Цукровий діабет II типу. Скарги при надходженні: захриплість протягом 6 місяців, пухлина на шиї справа протягом 3 месяцев.Об'ектівно: при пальпації на шиї справа в області середньої третини в проекції сонного трикутника визначається метастатичний лімфовузол до 3,0 см в діаметрі, щільної консистенції, обмежено рухливий, безболісний; інші групи лімфатичних вузлів шиї не пальпуються. При непрямій ларингоскопії - пухлина правої половини гортані, права голосова складка нерухома прифонації, зайнята горбистої пухлиною, яка поширюється на область черпаловидного хряща, передня коміссуру гортані не уражена пухлиною. Виконано ендоскопічне дослідження гортані з біопсією пухлини гортані, УЗД шиї з пункційної біопсією метастатичного вузла шиї. ФЛС від 27.02.2016.г .: права голосова складка нерухома, зайнята на всьому протязі горбистим пухлинних інфільтратом, що поширюється на область черпаловидного хряща, в подскладкового відділі пухлина не визначається, просвіт гортані звужений на 40%. Гістологічний аналіз № 6526-8 / 15 (фрагмент пухлини гортані) - G2 плоскоклітинний рак з зроговінням. УЗД шиї: лімфаденопатія шийного лімфатичного вузла справа, в області сонного трикутника метастатический вузол до 2,5х3,0 см, не пов'язаний із судинним пучком шиї. Цитологічний аналіз № 1375-7 (пунктат лімфатичного вузла шиї справа) - метастаз плоскоклітинного раку. Хворому 6.03.15.г.виполнена операція в обсязі резекція гортані з реконструкцією за вищеописаною методикою; шийна лімфаденектомія справа з I по III рівні; ларінгостомія, трахеостомія. Післяопераційний гістологічне заключення №16474-6 / 15 «G2 плоскоклітинний рак з зроговінням»; №16477-9 / 15 «В лімфовузлі - метастаз плоскоклітинного раку». Загоєння післяопераційної рани відбувалося первинним натягом. Носо-стравохідний зонд видалений на 5-ту добу післяопераційного періоду, хворий переведений на харчування протертою їжею через природні шляхи, при цьому, поперхіванія і закидання їжі в верхні дихальні шляхи не спостерігалося. З 3.04.15 по 24.04.15.г. хворий отримав курс конформной дистанційній гамма-терапію на область первинного вогнища з регіональними лімфовузлами шиї в статичному режимі з двох полів разовими осередковими дозами 2,4Гр до сумарної осередкової дози 40 Гр. Через 2 місяці після завершення курсу променевого лікування у хворого оформилася щелевидная ларінгостома. Пластичне закриття трахеостоми виконано 8.06.15.г. одномоментно з пластикою ларінгостоми, тобто через 3 місяці після виконання резекції гортані з реконструкцією. При цьому дихання через природні шляхи вільний, мова виразна, харчування через природні шляхи без дотримання механічно щадить дієти. Приживлення шкірного клаптя, в області дефекту правої половини гортані повне. При ендоскопічному дослідженні (фіброларінгоскопіі від 23.06.15.г) - ліва половина гортані рухлива, просвіт гортані широкий, в області правої половини гортані шкірний клапоть без ознак інфільтрації, злегка набряклий. Хворий перебуває під динамічним наглядом більш 1 року без ознак рецидиву пухлини і метастазів.
Мал. 4. Ендоскопічна картина гортані через 5 місяців після операції
При флюорографічне дослідженні органів грудної клітини від 23.03.2016 р - даних за метастази в легені і внутрігрудні лімфовузли не виявлено. Вільної рідини в плевральних порожнинах немає. Ультразвукове дослідження шиї від 28.03.2016 р - регіонарні лімфовузли шиї справа до 6х3мм, зліва 10х5м по типу лімфаденіту, даних за метастатична поразка лімфатичних вузлів шиї немає. Фіброларінгоскопіі № 148/12341 від 28.03.2016 р - стан після резекції правої половини гортані. Даних за рецидив не виявлено. Просвіт гортані широкий, достатній для дихання.
Обговорення. Основною метою хірургічних методик при місцево-поширеному раку гортані є радикальне видалення пухлини з можливістю збереження функціональної активності органу. Це забезпечує поєднання принципів онкологічного радикалізму з одномоментним заміщенням виведених частин або відділів гортані аутотканямі або аллосовместімимі матеріалами. Можливість одночасного пластичного заміщення дефекту після видалення пухлини створює передумови для реабілітації хворих.
Виходячи з перерахованого вище, нами розроблений і успішно використовується з 2012 року метод половинній бічній резекції гортані з реконструкцією. Слід зазначити, що перевагою даного методу є його технічна простота, застосування при реконструкції тільки аутотканей пацієнта, що створює оптимальні умови для проведення другим етапом комбінованого лікування курсу променевого лікування в найкоротші терміни.
Висновок. Аналізуючи функціональні результати, слід зазначити, що шляхом виконання резекції гортані з реконструкцією за запропонованою нами методикою, вдалося домогтися реабілітації всіх функцій гортані з відновленням розділового біомеханізма (ковтання - дихання), функції дихання, голосоутворення у всіх пацієнтів в обсязі, достатньому для соціальної та трудової реабілітації навіть при місцево-поширеному пухлинному процесі St.IIIT3N1M0 з одиночним одностороннім метастазом в шийні лімфатичні вузли. Наведене клінічне спостереження підтверджує переваги даної методики.
Таким чином, використання розробленої операції на гортані як етапу комбінованого лікування раку гортані III стадії дозволяє домогтися лікування хворого і реабілітації функцій гортані. Отримані результати дозволяють рекомендувати спосіб реконструктивної операції для лікування раку гортані у хворих з III стадією захворювання при односторонньому її поразку, в тому числі і при наявності одиночних метастазів на стороні поразки.
бібліографічна посилання
Светіцкій П.В., Волкова В.Л., Аедінова І.В., Баужадзе М.В., Исламова Е.Ф. Функціонально-ЩАДНА ОПЕРАЦІЯ ПРИ місцевих-поширеному раку гортані // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24858 (дата звернення: 31.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?