- Загальні відомості
- причини
- Класифікація
- Симптоми газової гангрени
- діагностика
- Лікування газової гангрени
- Прогноз і профілактика
Газова гангрена - це надзвичайно важке інфекційне ускладнення ранового процесу, яке викликається анаеробними (розмножуються без доступу повітря) мікроорганізмами з роду клостридій. Як правило, розвивається при великих ранах з размозжением тканин. Супроводжується набряком тканин, смердючим виділенням, відходженням бульбашок газу і вираженою інтоксикацією організму продуктами тканинного розпаду. Діагностується на підставі клінічної картини, даних інструментальних та лабораторних досліджень. Показано термінове оперативне лікування - розкриття рани лампасние розрізами, при швидкому прогресуванні процесу виробляють ампутацію.
Загальні відомості
Газова гангрена - це дуже важкий інфекційний процес, який розвивається в результаті інфікування ран анаеробними бактеріями , Що мешкають в землі і вуличного пилу. Особливо схильні до виникнення газової гангрени пацієнти з великими ранами, що супроводжуються масивним размозжением м'язової тканини, виникненням кишень і ділянок з поганим кровопостачанням. Лікування патології в залежності від причин її виникнення здійснюють фахівці в сфері гнійної хірургії , Травматології та ортопедії та інших областях медицини.
причини
Газова гангрена викликається бактеріями з роду клостридій, які в нормі живуть в кишечнику травоїдних домашніх тварин, звідки потрапляють в землю, вуличний пил, на одяг і т. Д. В окремих випадках виявляються у фекаліях і на шкірі здорових людей. Розмножуються тільки в безкисневому середовищі, але в присутності кисню можуть тривалий час зберігатися у вигляді спор.
У 90% випадків збудником газової гангрени є Clostridium perfringens, решта припадає на частку Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax і т.д. Зазвичай газова гангрена розвивається в результаті великих розтрощених ран і травматичних відривів кінцівок, рідше - в результаті поранень товстого кишечника і потрапляння сторонніх тіл. В окремих випадках причиною виникнення можуть стати навіть невеликі рани (особливо - забруднені обривками одягу або частками грунту).
Класифікація
З урахуванням місцевих проявів гнійні хірурги виділяють чотири форми газової гангрени.
- Класична або емфізематозная форма. Спостерігається помірний набряк, поступово змінюється омертвением тканин з виділенням великої кількості газу. Гній відсутній. Ранова поверхня суха, виявляються великі вогнища некрозу. Грануляцій немає, на дні видніється омертвевшая сіро-зелена, що не кровоточить м'язова тканина з трупним запахом. При натисканні з рани виділяється газ і сукровичних рідина. Шкіра в зоні ураження холодна, бліда, покрита бурими плямами. У міру прогресування інфекції болю в рані спочатку різко посилюються, потім чутливість втрачається. Пульс на периферичних артеріях зникає, кінцівку набуває бурого забарвлення і мертвіє.
- Набряково-токсична форма. Супроводжується великим, що швидко поширюється набряком, наростаючим буквально протягом кожної хвилини. Рана без гнійних виділень, газ виділяється в малих кількостях або відсутній. Через швидко наростаючого набряку м'язи стискаються і вибухають з рани. Підшкірна клітковина зеленувата, желеобразная, м'язова тканина бліда, шкірні покриви навколо рани холодні, блискучі, різко напружені. У міру розвитку запалення периферичний пульс зникає, кінцівка стає бурою, розвивається омертвіння.
- Флегмонозна форма. Протікає більш сприятливо, може бути розвиватися на обмеженій ділянці. Набряк навколишніх тканин помірний або незначний, на дні рани - рожеві м'язи з ділянками некрозу. З рани виділяється гній і бульбашки газу. Шкіра навколо рани тепла, без плям. Пульс на периферичних артеріях збережений.
- Гнильна або путрідная. Розвивається в результаті симбіозу анаеробних і гнильних мікроорганізмів. На відміну від інших форм частіше виникає не на кінцівках, а на тулубі. Характеризується блискавичним перебігом з бурхливим розпадом тканин. Інфекція швидко поширюється по клетчаточним просторів, викликаючи омертвіння клітковини, м'язів і фасцій. З рани виділяється газ і смердюче гнильне виділення з шматочками зруйнованих тканин. Приєднання гнильної інфекції спричиняє руйнування стінок судин, тому при цій формі газової гангрени часто спостерігаються вторинні кровотечі.
Симптоми газової гангрени
Для патології характерно раннє бурхливий початок. Симптоми зазвичай з'являються на 1-3 день після травми. Тканини навколо рани набрякають, з'являється смердюче виділення з бульбашками газу. Набряк стрімко поширюється на сусідні ділянки, стан хворого швидко погіршується, відзначаються ознаки отруєння організму продуктами розпаду тканин. Без спеціалізованої медичної допомоги смерть настає протягом 2-3 діб з моменту початку хвороби.
Особливості місцевих і загальних проявів залежать від виду збудника. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое і некротичні протягом, для Clostridium septicum - серозно-кров'янистий набряк тканин, мала кількість газу, що виділяється і інтенсивне руйнування еритроцитів. Clostridium oedematiens, навпаки, утворює велику кількість газу і при цьому також надає гемолитическое вплив на організм. Clostridium histolitycum відрізняється особливою агресивністю по відношенню до живих тканин. Всього протягом 10-12 годин вона здатна зруйнувати сполучну і м'язову тканину настільки, що буде видно кістки.
Температура тіла підвищена до 38-40 ° С, відзначається зниження артеріального тиску, тахікардія , Прискорене дихання, спрага, озноб, болісна безсоння , Головний біль, ломота в м'язах. Пацієнт збуджений, балакучий або, навпаки, пригнічений. Поступово розвивається спочатку олігурія (зменшення кількості сечі), а потім і анурія (відсутність сечі). У важких, прогностично несприятливих випадках можливе зниження температури тіла і гематурія.
Руйнування еритроцитів стає причиною швидко розвивається анемії і гемолітичної жовтяниці. В аналізах крові виявляється зниження кількості еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну, лейкоцитоз із зсувом формули вліво і переважанням юних форм нейтрофілів. До числа найбільш постійних місцевих симптомів відноситься набряк навколишніх тканин, утворення газу, руйнування м'язової тканини і відсутність класичних ознак запалення.
діагностика
Діагноз газова гангрена виставляється на підставі клінічної картини і підтверджується додатковими дослідженнями. При вивченні ранового під мікроскопом виявляються клостридії. Рентгенологічне обстеження підтверджує наявність газу в тканинах. В процесі диференціальної діагностики виключають фасциальні газообразующую флегмону , При якій не спостерігається руйнування м'язів.
Лікування газової гангрени
Лікування включає в себе невідкладне оперативне лікування в поєднанні з активною загальної терапією. Рану широко розкривають лампасние розрізами (широкими поздовжніми розрізами протягом усього сегмента, що включають в себе розріз шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції). Все нежиттєздатні тканини січуть, рану промивають розчином перекису водню. При наявності підозрілих ділянок на сусідніх сегментах там також виробляють лампасние розрізи.
Рани обов'язково залишають відкритими і пухко дренує марлею, просоченою розчином марганцівки або перекису водню. Протягом перших 2-3 діб перев'язки виробляються 2-3 рази на день, в подальшому - щодня. При швидкому прогресуванні, залученні в процес всіх м'яких тканин і омертвінні кінцівки виконується ампутація або екзартікуляція. Ампутація проводиться гільйотинних способом, з відсіканням всіх верств на одному рівні. Рану залишають відкритою, на культі виконують лампасние розрізи, рани дренують, використовуючи марлю, змочену в розчині перманганату калію або перекису водню.
Відразу після постановки діагнозу починають масивну інфузійну терапію з використанням плазми, альбуміну, розчинів білків і електролітів. При анемії проводять переливання крові. Антибіотики вводять в високих дозах внутриартериально або внутрішньовенно. В післяопераційному періоді пацієнтам призначають гіпербаричної оксигенації . Виконують внутрішньовенне введення противогангренозной сироватки. При встановленому збудника використовують моновалентну сироватку, при невстановленому - поливалентную.
Прогноз і профілактика
Основним засобом профілактики газової гангрени є адекватна своєчасна первинна обробка поверхні рани і призначення антибіотиків широкого спектру дії. В процесі обробки повинні бути посічені все нежиттєздатні тканини, а також дно і краї рани. Слід пам'ятати, що антибіотикотерапія обов'язкове при будь-яких великих ранах, особливо - рясно забруднених і супроводжуються размозжением тканин. Профілактичне використання протигангренозних сироваток недостатньо ефективно і може стати причиною розвитку анафілактичного шоку.
Пацієнтів з газовою гангреною ізолюють, виділяють їм окремий сестринський пост, перев'язувальний матеріал негайно спалюють, інструменти і білизна піддають спеціальній обробці. Спори клостридій мають високу стійкість до кип'ятіння, тому інструмент слід обробляти в умовах підвищеного тиску в паровому стерилізаторі або в сухожарові шафі. Будь-які медичні заходи необхідно проводити в гумових рукавичках, які після закінчення процедури спалюють або занурюють у дезінфікуючий складу (лізол, карболову кислоту, хлорамін).
