Геморагічний інсульт - це крововилив в речовину мозку або під оболонки мозку. Це захворювання належить до гострих порушень мозкового кровообігу. Захворюваність і смертність від гострих порушень мозкового кровообігу в Росії в більшості регіонів займає лідируючу позицію. Летальність при геморагічному інсульті досягає 75-90%. Кожні півтори хвилини у одного росіянина розвивається інсульт.
Ці показники говорять самі за себе: актуальність проблеми не викликає сумнівів. Розглянемо докладніше, що ж це за хвороба, які причини до неї призводять, які можна виділити основні причини. Також нагадаємо, що призначати лікування повинен тільки лікар достатньої кваліфікації.
причини
Серед найбільш часто зустрічаються причин виділяють:
- на першому місці стоїть гіпертонічна хвороба (може бути в поєднанні з атеросклерозом) - тобто підвищений артеріальний тиск;
- симптоматична артеріальна гіпертензія (викликана хворобами нирок, ендокринних органів);
- системні судинні захворювання алергічної та інфекційно-алергічної природи (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, васкуліти, артеріїти і ін.);
- аневризми судин головного мозку, мальформації (вроджена, рідше придбана патологічна зв'язок між венами і артеріями);
- геморагічні діатези (коагулопатії);
- травми головного мозку;
- злоякісні пухлини;
- сепсис;
- уремія.
Крововилив відбувається за різними механізмами.
В одному випадку при підвищенні артеріального тиску (зазвичай різкому, раптовому і до високих цифр) розривається судину, стінка якого истончена патологічним процесом, і кров масивно виливається в навколишні тканини з формуванням внутрішньомозкової гематоми.
Гематома - це порожнина з кров'ю, вона утворюється в лічені хвилини. При такому типі геморагічного інсульту часто відбувається прорив крові в шлуночки мозку або в субарахноїдальний простір. Наслідком цього може бути порушення венозного відтоку, ликвороциркуляции, набряк головного мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску. А це, в свою чергу, призводить до дислокації (зміщення) головного мозку, здавлення важливих структур стовбура мозку, що відповідають за регуляцію дихання та серцевої діяльності. Всі ці небезпечні ускладнення геморагічного інсульту можуть приводити до летального результату, чим і пояснюється важкість процесу.
В іншому випадку повільно і поступово через одного з викладених вище захворювань змінюється проникність судинної стінки, кров як би «просочує» собою прилеглу тканину мозку. Потім ці просочені кров'ю вогнища зливаються. Цей вид геморагічного інсульту отримав назву диапедезного крововиливи. Підвищення артеріального тиску в цьому випадку також може служити пусковим механізмом.
симптоми
Виділяють два види геморагічного інсульту: паренхіматозне крововилив (тобто в товщу мозкової тканини) і субарахноїдальний крововилив (тобто під оболонки мозку).
Паренхиматозное крововилив
Паренхиматозное крововилив може супроводжуватися порушенням свідомості.
Найчастіше захворювання вражає осіб працездатного віку (40-60 років). Початок зазвичай раптове. Несподівано на тлі якогось провокуючого фактора (фізичне, емоційне напруження, вживання алкоголю) виникає різкий головний біль. Хворі її називають «раптовий удар». Іноді одночасно з болем відразу втрачається свідомість і хворий падає. Глибина порушення свідомості буває різною: від оглушення до коми. В окремих випадках перед інсультом відчувається прилив крові до обличчя, предмети бачаться в червоному кольорі або «крізь туман».
Головний біль часто супроводжується блювотою, психомоторнимзбудженням. Шкірні покриви гіперемійовані (наповнені кров'ю), нерідко відзначається рясне потовиділення, пульс напружений, тахікардія, артеріальний тиск підвищений до 180-200 мм рт. ст. і вище. Дихання порушується: стає частим, хропе, з утрудненим видихом або вдихом. Можуть бути патологічні типи дихання: Чейна-Стокса, Куссмауля.
З'являються симптоми, характерні для такого захворювання, як менінгіт. При паренхиматозном крововилив вони виражені помірно, зрідка відсутні.
Можливо початок у вигляді епілептичного нападу.
Одночасно з загальномозковими, вегетативними, менінгеальних симптомів виникають і так звані вогнищеві симптоми. Це симптоматика, яка вказує на локалізацію крововиливу. Кожна ділянка мозку відповідає за певну функцію. Ці ділянки вивчені, а порушення функцій дозволяє визначити місце ураження, що використовується в топічної діагностики.
Виділяють три типи крововиливи.
- Полушарной крововилив. З'являється гемипарез (слабкість в одній половині тіла - лівої чи правої) або геміплегія (повна відсутність м'язової сили) на протилежній крововиливу стороні. У цих же кінцівках втрачається чутливість, змінюється м'язовий тонус (може знижуватися, а може і підвищуватися). Розвивається параліч погляду з відведенням очей в сторону, протилежну паралізованим кінцівкам. Про це симптом кажуть - «хворий дивиться на осередок». Тобто очі дивляться не прямо перед собою, а повернені вліво або вправо. Якщо свідомість у хворого не порушується, можна виявити порушення мови - афазія (може порушуватися як розуміння мови, так і її відтворення), порушення полів зору - геміанопсію (хворий не бачить ліву чи праву половину зображення). Може порушуватися здатність читати і рахувати. Можливо нерозуміння хворим свого стану: хворий заперечує наявність слабкості в кінцівках, хоча абсолютно не може ними ворушити. Якщо свідомість хворого втрачено, то при первинному огляді можна виявити симптоми, які можуть наводити на думку про інсульт: надування щоки при видиху (симптом «вітрила») на стороні паралічу, поворот стопи назовні на стороні паралічу, симптом «батога» (паралізовані кінцівки при згинанні падають швидше), низькі рефлекси на паралізованою стороні, наявність специфічних патологічних симптомів (Бабинського, Россолімо, Жуковського, Гордона, Пуссепа і ін. - при огляді невропатологом).
- Крововилив в стовбур мозку. З'являються симптоми ураження черепно-мозкових нервів (перекошується обличчя, з'являється сходяться або розходиться косоокість, мова відхиляється від середньої лінії, з'являється гугнявість голосу, людина може вдавитися їжею і ін.), Відразу порушується серцева діяльність і дихання. Характерною ознакою є так звані альтернирующие синдроми: на одній стороні особи є ознаки ураження якогось черепно-мозкового нерва, а на іншій стороні тіла виявляється гемипарез і (або) розлад чутливості. Можливий тетрапарез - тобто параліч всіх чотирьох кінцівок. При крововиливі в міст мозку розвивається параліч погляду з поворотом очей в сторону паралізованих кінцівок: «хворий відвертається від вогнища». Може спостерігатися або звуження зіниць, або розширення, нерухомість погляду взагалі або «плаваючі рухи очних яблук», можливе порушення ковтання, мозочкові симптоми: виражена нестійкість і хиткість, пацієнт може промахнутися при спробі взяти предмет. Безумовно симптоматика залежить від того, яку ділянку стовбура мозку буде охоплений крововиливом.
- Крововилив в мозок. Виявляється запамороченням з відчуттям обертання навколишніх предметів, нудотою, блювотою, що не приносить полегшення. Хворі скаржаться на біль в області потилиці, іноді біль в області шиї. Практично завжди відразу з'являються менінгеальні симптоми, особливо чітко виражена ригідність м'язів потилиці. Розвивається дифузна втрата м'язового тонусу аж до атонії (повної відсутності м'язового тонусу), мозочкова атаксія, ністагм. Ністагм - це мимовільні рухи очних яблук коливального характеру. Хворі не можуть підтримувати позу, хитаються, немов п'яні. Можлива поява скандували мови: переривчастої, толчкообразной, як би розділеною на окремі фрагменти.
При великих гематомах (обсяг яких перевищує 30 кубічних сантиметрів), розташованих глибоко в мозковій тканині, можливий прорив крові в шлуночкову систему мозку. Також крововиливу в стовбур мозку та мозочок мають тенденцію до прориву крові в шлуночки мозку. Це стан загрожує життю хворого. Клінічно це супроводжується різким погіршенням загального стану, миттєвим розвитком коми. З'являється характерна ознака, горметония (псевдосудорогі). Під цим терміном розуміють періодичне підвищення м'язового тонусу в кінцівках тривалістю від декількох секунд до декількох хвилин. Cтремітельно порушуються життєво важливі функції: дихання і серцева діяльність. Зазвичай дуже швидко за цими симптомами розвивається смертельний результат.
Розрізняють декілька варіантів розвитку крововиливу в мозок по швидкості розвитку патологічного процесу:
- гостре - найчастіше. Протягом декількох секунд або хвилин розвивається неврологічна симптоматика. Супроводжується проривом крові в шлуночкову систему мозку або розвитком набряку мозку з дислокацією та здавленням структур мозку. Є висока ймовірність летального результату;
- підгострий - початок також за кілька хвилин, потім клінічні прояви кілька стабілізуються, немає симптомів вклинення і дислокації. Через 2-3 дні формується набряк мозку або можливі повторні крововиливи, що супроводжується погіршенням стану;
- хронічне - рідкісний варіант, в основному, при діапедезних додаткового захисту.
субарахноїдальний крововилив
Головний біль при субарахноїдальний крововилив порівнюють з «ударом кинджала».
Цей вид геморагічного інсульту розвивається при проникненні крові в субарахноїдальний простір. Воно розташоване між оболонками мозку. У нормі заповнене ликвором (спинномозковою рідиною).
Цей вид крововиливів характерний для осіб молодого віку (25-40 років) і навіть дітей, так як найчастішою причиною його є аневризма судин головного мозку.
До факторів, що провокує субарахноїдальний крововилив, відносять:
- різке і швидке підвищення артеріального тиску;
- раптове фізичне напруження (піднімання ваги, акт дефекації при запорах, сильний кашель, статевий акт);
- психо-емоційне напруження (як негативні, так і позитивні емоції);
- виражене погіршення венозного відтоку вночі у хворих з різко вираженим атеросклеротичним ураженням судин мозку;
- швидко наступає декомпенсація захворювань крові;
- черепно-мозкова травма.
Як правило, початок захворювання гострий. З'являється різкий головний біль ( «удар в потилицю»), нудота і блювота, може розвинутися епілептичний напад. Зазвичай до розвитку крововиливу хворого нічого не турбує взагалі. Рідко можуть бути передвісники, але вони неспецифічні: головний біль, біль в оці, миготіння мушок перед очима, шум у голові, запаморочення.
Дуже характерним симптомом для цього виду геморагічного інсульту є психомоторне збудження. Воно з'являється одночасно з крововиливом і триває кілька днів, потім хворі погано пам'ятають цей період. У перші години з'являються менінгеальні ознаки, вони виражені значніше, ніж при паренхиматозном крововилив: гіперестезія органів почуттів і шкірних покривів, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, Керера, Бехтерева та ін. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С.
А ось вогнищеві неврологічні ознаки відсутні, так як крововилив захоплює безпосередньо мозкову тканину. Цим субарахноїдальний крововилив клінічно відрізняється від паренхиматозного.
Субарахноїдальний крововилив супроводжується розвитком рефлекторного спазму судин. Зазвичай ангіоспазм виникає на 2-3 добу, 7-10 добу і, рідше, 14-21 добу. Це призводить до погіршення стану хворого і появі осередкових симптомів.
Згустки крові в субарахноїдальному просторі можуть перекривати шляхи відтоку ліквору (виступають в ролі своєрідних тампонів), що може призводити до оклюзійної гідроцефалії, тобто накопичення з мозкових оболонках зайвої кількості спинно-мозкової рідини. Це загрожує життю стан, так як теж призводить до дислокації структур мозку з можливим летальним результатом. У більш пізні терміни згустки крові в лікворних простору можуть призводити до утворення спайок оболонок мозку з підлеглою тканиною мозку із залученням судин, черепно-мозкових нервів (лептоменингит).
Дуже часто розвивається повторне субарахноїдальний крововилив.
діагностика
Для встановлення діагнозу у хворого, якщо дозволяє стан, ретельно збирають скарги і анамнез, проводять неврологічний огляд. Зазвичай цього достатньо, щоб встановити наявність порушення мозкового кровообігу. Однак, щоб підтвердити саме геморагічний характер процесу, необхідне проведення додаткових обстежень. До таких відносять КТ або МРТ головного мозку, пункцію спинно-мозкової рідини на поперековому рівні. Крім того, таким хворим показаний весь мінімальний комплекс діагностичних тестів: ЕКГ, лабораторні дослідження крові, сечі та ін. Перелік досліджень може відрізнятися, підбирається індивідуально.
лікування
Лікування геморагічного інсульту поділяють на 2 види: базисне і специфічне.
Базове направлено на стабілізацію і підтримку життєво важливих функцій:
- лікування порушень дихання: після визначення показників газового складу крові проводиться корекція цих показників. Показані інгаляції кисню. Якщо дихання значно порушено, то можлива інтубація трахеї і проведення штучної вентиляції легенів;
- нормалізація функцій серцево-судинної системи: сюди відносять корекцію артеріального тиску і серцевого ритму. Для хворих з геморагічним інсультом артеріальний тиск необхідно підтримувати на рівні не більше, ніж 150/90 мм рт ст. Для зниження артеріального тиску можуть використовуватися метопролол, каптоприл, клофелін, магнію сульфат (тобто використовуються препарати короткочасної дії). Якщо ж артеріальний тиск знижений, то проводять інфузійну терапію з використанням фізіологічного розчину натрію хлориду, реополіглюкіну, гідроксиетилкрохмалю, дофаміну, норадреналіну, добутаміну. Якщо виявлені порушення серцевого ритму, необхідна консультація кардіолога і призначення відповідних препаратів;
- приведення до норми показників водно-електролітного балансу: підтримка реологічних показників на належному рівні, щоб уникнути зменшення об'єму циркулюючої крові, профілактика набряку мозку;
- зниження температури тіла: якщо температура піднімається вище 37,5 ° С, застосовують парацетамол, ібупрофен, анальгін з димедролом;
- нормалізація показників рівня глюкози в крові: якщо підвищений показник більше 10 ммоль / л (цукровий діабет), то використовують інсулін. Якщо концентрація глюкози менше 2,8 ммоль / л, то внутрішньовенно вводять 10% розчин глюкози;
- адекватне харчування: якщо хворий у свідомості і в стані приймати їжу, то показано харчування підвищеної калорійності. Якщо ж хворий в комі, то показані спеціальні внутрішньовенні розчини. Якщо є порушення ковтання, то хворому ставлять назогастральний зонд і годують через нього (профілактика аспіраційної пневмонії);
- лікування набряку мозку: цьому сприяє адекватна вентиляція легень. З медикаментозних засобів використовують кортикостероїди (дексаметазон), осмотичні діуретики (маніт) в комбінації з лазиксом або фуросемідом, Л-лізину есцинат, магнію сульфат. Для профілактики набряку головного мозку необхідно, щоб голова і верхня частина тулуба хворого були постійно підняті на 20-30 °;
- лікування ускладнень: оскільки хворі з геморагічним інсультом - це важкі стаціонарні хворі, змушені чимало часу дотримуватися постільного режиму, то у них підвищений ризик виникнення пневмонії, тромбозу глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії, інфекцій сечовивідних шляхів, пролежнів. Всі ці стани вимагають диференційованого підходу до лікування.
Специфічне лікування геморагічного інсульту - це і медикаментозне, і хірургічне втручання. Операції показані хворим з крововиливом в мозок, з субарахноїдальним крововиливом в результаті розриву аневризми. В інших випадках питання про хірургічне лікування вирішується індивідуально.
Медикаментозне лікування:
- стимуляція гемостазу: використовуються дицинон, амінокапронова кислота, транексамова кислота;
- введення АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратів: контрикал, гордокс;
- лікування спазму судин, що призводить до зниження кровотоку (вазоспазма) при субарахноїдальний крововилив: застосовується нимодипин, магнію сульфат.
Багато аспектів лікування хворих з геморагічними інсультами обговорюються докторами і до цього дня. Медицина продовжує пошук ефективних засобів і методів ліквідації такої часто зустрічається патології головного мозку, як геморагічний інсульт.
Відео ролик про інсульт, його причини та наслідки
