- Загальні відомості
- причини гідронефрозу
- патогенез
- Класифікація
- симптоми гідронефрозу
- ускладнення
- діагностика
- лікування гідронефрозу
- Прогноз і профілактика
Гідронефроз - це прогресуюче розширення чашечно-лоханочного комплексу з наступною атрофією ниркової паренхіми, що розвивається внаслідок порушення відтоку сечі з нирки. Проявляється болем в попереку (ниючий або за типом ниркової кольки), гематурією, болючим частим сечовипусканням, артеріальною гіпертензією. Діагностика може зажадати проведення УЗД сечового міхура і нирок, катетеризації сечового міхура, внутрішньовенноїурографії, цистоуретрографія, КТ або МРТ нирок, пієлографії, сцинтиграфії нирок, нефроскопіі. Лікування гідронефрозу передбачає ліквідацію причини порушення пасажу сечі; методом невідкладної допомоги є нефростомия.
Загальні відомості
Гідронефроз або гідронефротична трансформація нирки є наслідком порушення фізіологічного пасажу сечі, що призводить до патологічного розширення порожнин нирки, змін інтерстиціальної ниркової тканини і атрофії паренхіми. У віці від 20 до 60 років частота розвитку гідронефрозу вище у жінок, що обумовлено причинами, пов'язаними з вагітністю та гінекологічними онкозахворюваннями. Після 60 років гидронефроз частіше розвивається у чоловіків, переважно на тлі аденоми простати або раку передміхурової залози .
причини гідронефрозу
Причини виникнення захворювання варіабельні, але можуть бути розділені на дві групи: викликані обструкцією або перешкодою в будь-якому відділі сечовидільної системи (сечоводах, сечовому міхурі, уретрі) або зворотним струмом сечі, обумовленим неспроможністю клапанів сечового міхура. За локалізацією і характером причини гідронефрозу можуть бути внутрішніми, зовнішніми та функціональними.
- На рівні уретри. Серед внутрішніх поразок сечівника розвитку гідронефрозу сприяють дивертикули , стриктури уретри , Атрезія сечівника. Зовнішніми перешкодами, як правило, виступають гіперплазія і рак простати.
- На рівні сечового міхура. З боку сечового міхура внутрішніми факторами розвитку гідронефрозу можуть виступати мочекам'яна хвороба , Цистоцеле, карцинома, дивертикул сечового міхура , Контрактура шийки сечового міхура. Зовнішня перешкода для відтоку сечі з сечового міхура може виникати при тазовому ліпоматозу.
- На рівні сечоводів. Внутрішніми причинами розвитку гідронефрозу частіше виступають пухлини, фіброепітеліальние поліпи, кров'яні згустки, конкременти, грибкові ураження уретри (аспергілемма, міцетома), уретероцелє , Туберкульоз, ендометріоз та ін. Зовнішнє перешкоду для пасажу сечі в сечоводо сегменті може створюватися ретроперітонельной лімфомою або саркомою, вагітністю, раком шийки матки , Випаданням матки, кістами яєчників , Трубно-яєчникових абсцесом, пухлинами простати, аневризмою черевного відділу аорти, лімфоцеле, аномально розташованої ниркової артерією, що здавлює сечовід.
При гідронефрозі поразку сечовивідного тракту на різних рівнях також може бути обумовлене вродженою дискінезією і обструкцією сечових шляхів, їх травмами, запаленням ( уретритом , циститом ), Ушкодженнями спинного мозку. При локалізації перешкоди для відтоку сечі нижче мисково-сечовідного сегмента, відбувається розширення не тільки балії, а й сечоводу, що призводить до гідроуретеронефроз . До порушень функціонального порядку відносяться наявність нейрогенного сечового міхура і міхурово-сечовідного рефлюксу .
патогенез
Порушення струму сечі призводить до підвищення тиску всередині сечоводу і мисок, що супроводжується помітними порушеннями клубочковоїфільтрації, функції канальців нирки, піелолімфатіческого струму, піелоартеріального і піеловенозного кровотоку. Результатом гідронефрозу служить атрофія ниркових канальців і загибель структурних одиниць нирки - нефронів.
МРТ ОЧП. Виражене розширення балії і чашок лівої нирки з атрофічними змінами її паренхіми.
Класифікація
За часом розвитку гидронефроз може бути первинним (вродженим) або придбаним (динамічним). По тяжкості перебігу виділяється легкий, помірний і важкий гидронефроз; по локалізації - односторонній і двосторонній. В практичної урології з однаковою частотою зустрічається гидронефроз правої і лівої нирки; двостороння гідронефротична трансформація спостерігається в 5-9% випадків.
Перебіг гідронефрозу може бути гострим і хронічним. У першому випадку при своєчасній корекції можливо повне відновлення ниркових функцій; у другому - функції нирок втрачаються безповоротно. Залежно від наявності інфекції гидронефроз може розвиватися по асептичного або інфікованому типу.
симптоми гідронефрозу
Прояви патології залежать від локалізації, швидкості розвитку і тривалості обструкції сегмента сечових шляхів. Тяжкість симптоматики визначається ступенем розширення чашечно-мискової комплексів нирки. Гострий гидронефроз розвивається стрімко, при цьому з'являються виражені болі у попереку по типу ниркової кольки з поширенням по ходу сечоводу, в стегно, пах, промежину, область геніталій. Можуть відзначатися прискореніпозиви на сечовипускання, його болючість, нудота і блювота. При гідронефрозі в сечі з'являється кров, видима оком (макрогематурія) або обумовлена лабораторно (мікрогематурія).
Односторонній асептичний хронічний гідронефроз тривалий час протікає латентно. У більшості випадків відзначається дискомфорт в області попереково-реберного кута, періодичні тупі болі в попереку, які посилюються після фізичного навантаження або прийому великої кількості рідини. Згодом прогресує хронічна втома і зниження працездатності, виникає транзиторна артеріальна гіпертензія , З'являється гематурія.
При підвищенні температури тіла, як правило, слід думати про інфікованому гідронефрозі і гострому гнійному обструктивному пієлонефриті . В цьому випадку в сечі з'являється гній (піурія). Патогномонічною для гідронефрозу ознакою є перевага пацієнта спати на животі, оскільки такий стан призводить до зміни внутрішньочеревного тиску і поліпшення відтоку сечі з ураженої нирки.
ускладнення
Хронічний гидронефроз нерідко сприяє виникненню сечокам'яної хвороби і пієлонефриту, гіпертонічної хвороби , Які ще більше обтяжують клініку гидронефротической трансформації нирки. На тлі інфікованого гідронефрозу іноді розвивається сепсис . Перебіг гідронефрозу може ускладнитися розвитком ниркової недостатності . В цьому випадку, особливо при двосторонньому гідронефрозі, загибель пацієнта настає від інтоксикації продуктами азотного обміну і порушення водно-електролітного балансу. Жизнеугрожающим ускладненням гідронефрозу може стати спонтанний розрив гідронефротіческую мішка, в результаті чого відбувається відходження сечі в заочеревинного простору.
діагностика
При гідронефрозі діагностичний алгоритм складається з збору анамнестичних даних, проведення фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень. У процесі вивчення анамнезу лікар-нефролог з'ясовує наявність причин, які можуть сприяти розвитку гідронефрозу. Фізикальні дані малоінформативні і неспецифічні.
При глибокої пальпації живота може визначатися розтягнутий сечовий міхур, у дітей і худих дорослих пацієнтів - збільшена нирка. Перкусія живота в області зміненої нирки навіть при невеликому гидронефрозе виявляє тимпаніт. При нирковій коліці, напрузі і здутті живота часто вдаються до катетеризації сечового міхура . Вивільнення через катетер великого обсягу сечі може свідчити про обструкцію на рівні уретри або вивідного отвору сечового міхура. Визначальними методами діагностики гідронефрозу служать рентгенологічні та ультразвукові дослідження.
- Ехографія. УЗД нирок виконують поліпозиційне, досліджуючи подовжню, поперечну, косі проекції в положенні пацієнта на животі і на боці. При ехографії проводиться оцінка розмірів нирок, стану чашечно-мискової комплексів, наявності додаткових тіней, стану сечоводів. При необхідності додатково проводиться УЗД сечового міхура з визначенням кількості сечі, УЗДГ судин нирок . Виявити зміни в зоні мисково-сечовідного сегмента, і околомочеточніковой клітковини дозволяє виконання ендолюмінальной ехографії.
- Радіодіагностика. Пріоритетними для виявлення гідронефрозу є рентгеноконтрастні дослідження, перш за все, екскреторна урографія і ретроградна уретеропіелографія , Що дозволяють судити про видільної функції нирки. У деяких випадках для визначення причин обструкції нирки при гідронефрозі вдаються до хромоцистоскопии , ниркової ангіографії , Чрескожной антеградной пієлографії, МРТ та КТ нирок . радіоізотопна динамічна нефросцінтіграфія і реноангіографія використовуються для оцінки органного кровотоку.
МРТ ОЧП і заочеревинного простору. Виражене розширення чашок і миски правої нирки на тлі стоншування її паренхіми
Для візуалізації перешкод для відтоку сечі при гідронефрозі можуть використовуватися ендоскопічні методи - уретроскопія , цистоскопія , Уретероскопія, нефроскопія . Ознаки порушення функції нирок при гідронефрозі дозволяють виявити дослідження крові і сечі. Біохімічні показники крові характеризуються підвищенням рівня креатиніну, сечовини, зміною електролітного балансу (натрію, калію). В загальному аналізі сечі визначається лейкоцитурія, піурія, гематурія. При необхідності досліджується проба Реберга, Зимницьким, Нечипоренко, Аддіс-Каковского, бакпосев сечі.
Гідронефроз слід відрізняти від подібних за симптоматикою станів, неускладнених гидронефротической трансформацією нирки, - сечокам'яної хвороби, нефроптоз, полікістозу, раку нирки.
лікування гідронефрозу
Консервативна терапія неефективна. Вона може бути спрямована на купірування больового синдрому, профілактику і придушення інфекції, зниження артеріального тиску, корекцію ниркової недостатності в передопераційному періоді. Методом невідкладної допомоги при гострому гидронефрозе служить чрескожная (перкутанная) нефростомия, яка дозволяє вивести накопичену сечу і знизити тиску в нирці.
Види хірургічного лікування гідронефрозу можуть бути різними і визначаються причиною даного стану. Всі методи оперативного лікування гідронефрозу діляться на реконструктивні, органозберігаючі і органоудалящіе. Показаннями до реконструктивної пластики служать збереження функції паренхіми і можливість радикального усунення причини гідронефрозу. При стриктурах уретри або стриктурах сечоводів проводиться балонна дилатація, бужирование , Ендотомія, стентування сечоводів.
У разі обструкції, викликаної гіперплазією або раком передміхурової залози, може виконуватися резекція простати , Дилатація уретри, простатектомія або призначатися гормональна терапія. У разі сечокам'яної хвороби показана литотрипсия або хірургічне видалення конкрементів із зони обструкції. Відкриті операції виконуються при заочеревинних пухлинах, аневризмі аорти, неможливості проведення ендоскопічного стентування або ударно-хвильової літотрипсії. До нефректомії - видалення зміненої нирки - вдаються при втраті її функції і небезпеки ускладнень.
Прогноз і профілактика
Швидка ліквідація причин гідронефрозу дозволяє нирці відновити свої функції за рахунок великих резервних можливостей. У разі тривалої обструкції, поразки іншої нирки або приєднання інфекції прогноз гідронефрозу серйозний. Попередити розвиток гідронефрозу дозволяє проходження періодичного обстеження в уролога з проведенням УЗД нирок, профілактика захворювань сечовивідних шляхів.
